ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GERD DI RUANG
FLAMBOYAN DI RSUD CIMACAN CIPANAS
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Di Susun Oleh:
Daffa Candrika
029PA20041

STIKES PERMATA NUSANTARA

PRODI D-III KEPERAWATAN
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN AKADEMIK 2022
 PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PADA NY. R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS GERD DI RUANG FLAMBOYAN RSUD CIMACAN

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
1) Nama : Ny. R
2) Usia : 49 Tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Suku bangsa : Sunda, Indonesia
5) Tanggal masuk RS : 28/ 03/ 2022
6) Tanggal pengkajian : 29/ 03/ 2022
7) No Medrec : 00. 31. 69. 82
8) Diagnosa medis : Gerd
9) Alamat : Babakan Puncak, RT 002/ 011, Kel. Batu
Lawang, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Ny. D
2) Usia : Tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Hubungan dengan klien : Anak Klien
6) Alamat : Babakan Puncak, RT 002/ 011, Kel. Batu
Lawang, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
Ny. R datang pada hari 28 Maret 2022 dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2
hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dirasakan panas
hingga dada, dengan skala nyeri 4 (1-10), klien juga mengatakan melilit dan
 mual. BAB terakhir 1 hari yang lalu berwarna kehitaman, BAK tidak ada
keluhan. BB menurun,
1) P (Povokatif): Ny. R mengatakan Nyeri di bagian perut atas sejak 2 hari
yang lalu.
2) Q (Quality): Ny. R mengatakan Nyeri yang dirasakan seperti ada sensasi
terbakar di daerah abdomen.
a) Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan Nyeri
b) Bagaimana dilihat
Pasien tampak meringis kesakitan
3) R (Region): Ny. R mengatakan Nyeri yang dirasakannya di abdomen
kuadran kiri atas.
4) S (Skala) 0 – 10: 4 (nyeri sedang)
5) T (Time): Ny. R mengatakan Nyeri yang dirasakan hilang timbul,
dengan frekuensi 3-6 kali/ hari dan selama 5 menit, klien hanya tidur di
tempat tidur.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Anak dari Ny. R mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami
sakit seperti ibunya.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Baik
b. Tingkat kesadaran
kesadaran pasien (Composmentis) dengan nilai GCS
E: 4 V: 5 M: 6
c. Tanda tanda vital
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,3o C
 SpO2 : 98%
d. Kepala
1) Bentuk : Normal
2) Simetris : Simetris
3) Ukuran : Normal
4) Keadaan rambut/warna : Lurus, panjang serta warna rambut hitam
5) Kebersihan : Baik
e. Mata/Penglihatan
1) Bentuk : Simetris kanan kiri
2) Sclera : Putih
3) Konjungtiva : An anemis
4) Pupil : Isokor
5) Ketajaman penglihatan : Normal
6) Reflex cahaya : Mengikuti
7) Muka pemakaian alat bantu : Tidak
f. Hidung/Penciuman
1) Bentuk dan posisi : Simetris kanan kiri
2) Peradangan : Tidak ada peradangan
3) Perdarahan : Tidak ada perdarahan
4) Polip/sumbatan : Tidak ada polip
5) Fungsi penciuman : Normal
6) Pada hidung terpasang O2 : Tidak terpasang O2
g. Telinga/Pendengaran
1) Bentuk dan posisi : Simetris kanan kiri
2) Peradangan : Tidak ada peradangan
3) Perdarahan : Tidak ada perdarahan
4) Cairan : Tidak ada cairan
5) Fungsi pendengaran : Normal
6) Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
h. Mulut dan gigi
1) Bibir : Pucat
 2) Gigi dan mukosa gusi : Gigi lengkap dan mukosa gusi tidak ada
pendarahan
3) Lidah : Putih Pucat
i. Tonsil/Faring
1) Peradangan : Tidak ada peradangan
2) Perdarahan : Tidak ada perdarahan
3) Kebersihan : Baik
4) Bau : Tidak ada bau
5) Fungsi pengecapan : Baik
6) Kemampuan berbicara : Normal
7) Kemampuan menelan : Normal
j. Integumen/Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Turgor : Normal
3) Kebersihan : Bersih
4) Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
k. Leher
1) Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfa
2) Kelenjar Tiroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
3) Vena Jugularis : Teraba
4) Kekakuan : Normal
i. Thorax
1) Infeksi Thorax
a) Bentuk thorax : Bentuk thorax simetris, RR
b) Frekuensi pernafsan : 22x/menit
c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
2) Pemeriksaan Paru
a) Palpasi : Normal
b) Perkusi : Suara sonor
3) Pemerikasaan jantung
a) Inspeksi : Terlihat denyutan jantung di intercosta ke 6
 b) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 lup, bunyi
jantung 2 dup, dan tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti mur-mur dan gallop
c) Palpasi : Teraba denyutan jantung di intercosta 4,5,6
dan tidak ada pembesaran pada jantung
d) Perkusi : Suara redup
j. Abdomen
1) Inspeksi : Abdomen datar, tidak terdapat oedema
2) Auskultasi : Bising usus 15x/ menit
3) Perkusi : Terdapat nyeri tekan pada bagian
epigastrium
4) Palpasi : Abdomen terdengar timpani
k. Perineum dan Genitalia : Tidak ditemukan keluhan
l. Eekstremitas Atas
1) Bentuk dan kekuatan : Simetris, penurunan kekuatan otot
2) Rentang gerak : Normal
3) lain – lain : Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri
j. Ekstremitas Bawah
1) Bentuk dan kekuatan : Simetris, penurunan kekuatan otot
2) Rentang gerak : Normal
4. Aktivitas sehari hari
No Pola Kebisaan ADL Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Nutrisi
A. Makan
1. Jenis Nasi, sayur, Bubur, sayur
buah bening
2. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
3. Porsi 1 porsi ½ porsi
4. Makanan pantangan Tidak ada Makanan pedas
5. Makan sendiri/dibantu Sendiri Sendiri
6. Kesulitan makan Tidak ada Nafsu makan
berkurang
B. Minum
1. Jenis Air putih Air putih
2. Frekuensi 10 x Sehari 8 x sehari
3. Cara minum Sendiri Sendiri
sendiri/dibantu

2. Eleminasi
A. BAB
1. Jenis Padat Padat
2. Frekuensi Seminggu 4x Seminggu 1x
3. Warna Kuning Kuning
4. Konsitensi Lunak Lunak
5. Obstipasi Tidak ada Tidak ada
6. Penggunaan pencahar Tidak Tidak
7. Diare Tidak Tidak
8. Stoma Tidak Tidak
9. Cara pengeluaran Sendiri Sendiri
sendiri/dibantu

B. BAK
1. Jenis Cair Cair
2. Frekuensi 7 x sehari 5 x sehari
3. Warna Kuning bening Kuning bening
4. Bau/darah Tidak ada Tidak ada
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
6. Inkontinesia Tidak ada Tidak ada
7. Hematuria Tidak ada Tidak ada
8. Penggunaan kateter Tidak Tidak
 9. Cara proses keluaran Sendiri Sendiri

3. Intirahat dan Tidur

A. Waktu tidur
1. Malam,pukul 22.00 WIB 01.00 WIB
2. Siang,pukul 14.00 WIB 15:00 WIB
3. Lamanya 7-8 jam 4-5 jam
4. Kebiasaan pengantar Tidak ada Tidak ada
tidur
5. Masalah tidur Tidak ada Terganggu
aktivitas pasien
lain

4. Personal Hygine
A. Pemeliharaan badan
1. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
2. Penggunaan Sabun Tissue basah
sabun/tidak
3. Cara melakukan Sendiri Dibantu
sendiri/dibantu

B. Pemeliharaan mulut
dan gigi
1. Frekuensi 4x sehari 3x sehari
2. Penggunaan sikat Mengunakan Hanya berkumur
gigi/tidak
3. Penggunaan pasta Menggunakan Sesekali
gigi/tidak
4. Cara melakukan Sendiri Dibantu
sendiri/dibantu

C. Pemeliharaan kuku
1. Frekuensi Seminggu 3x Seminggu 2x
2. Cara melakukan Sendiri Dibantu
sendiri/dibantu

D. Pemeliharaan rambut
1. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
2. Penggunaan sahampo menggunakan Dibasahi air
hangat
 3. Cara melakukan Sendiri Dibantu
sendiri/dibantu

5. Aktivitas/latihan
A. Olahraga
1. Jenis Tidak ada Tidak ada
2. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
B. Kegiatan di waktu Bekerja Hanya tertidur di
luang tempat tidur
C. Cara melakukan Sendiri Sendiri
sendiri/dibantu

5. Terapi Pengobatan
No Terapi Dosis Cara Pemberian
1 Ceftriaxone 2×1 mg IV
2 Omeprazole 2 x 40 mg IV
3 Ondansentron 3 x 4 mg IV
4 Sucralfat 3x1c Oral
5 Cucurma 3 x 1 mg Oral
6. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 13,5 g/dl 12,0 - 16

2 Trombosit 100 10w3/uL 150 - 450

3 Leukosit 2,6 10w3/uL 4,0 – 11,0

4 Hematokrit 37,0 % , 35,0 – 47,0

5 Eritrosit 4,62 10w3/uL 3,80 – 5,20

6 LYM% 44,2% 20,0 – 40,0
7 MXD% 14,5% 2,0 – 8,0

8 GRA% 41,3% 50,0 – 70,0

Cianjur, 29 Maret 2022

Yang melakukan pengkajian

( )
ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O

1 DS: Ny. R mengatakan GERD Nausea

nyeri di abdomen ↓ berhubungan
kuadran kiri atas Kerusakan mukosa esofagus dengan nyeri

DO: Ny. R tampak cemas ↓ epigastrik

dan meringis kesakitan Respon peradangan lokal

↓
Skala nyeri 4
Nyeri epigastrik
TD : 120/90 mmHg
↓
Nadi : 60x / menit
Nausea
RR : 22x / menit
Suhu : 36,43C0

2 DS: Ny. R mengeluh GERD Ketidakseimbangan

mual dan muntah ↓ nutrisi kurang dari

DO: Porsi ½ habis Kerusakan mukosa esofagus kebutuhan

↓ berhubungan
Hipersaliva dengan intake
↓ menurun
Anoreksia
↓
Intake menurun
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nausea berhubungan dengan nyeri epigastrik

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

intake menurun
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medik : GERD

Nomor Registrasi : 00.31.68.46 Ruangan : Flamboyan Kelas 3

N DIAGNOSA PERENCANAAN EVALUASI

IMPLEMENTASI
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nausea Setelah dilakukan 1. Kurangi faktor 1. Dengan 16.45 / tgl 29-03- 16.45 / tgl 29-03-
berhubungan tindakan keperawatan presipitasi nyeri berkurangnya 2022 2022
dengan nyeri selama 2x24 jam, 2. Tingkatkan istirahat faktor pencetus 1. Mengurangi faktor S : Ny.R mengatakan
epigastrik pasien tidak 3. Berikan informasi nyeri maka pasien presipitasi nyeri nyeri di bagian
mengalami nyeri, tentang nyeri seperti tidak terlalu 2. Meningkatkan abdomen kudran kiri
dengan kriteria hasil: penyebab nyeri, merasakan istirahat atas
1. Ny. R mengatakan berapa lama nyeri intensitas nyeri. 3. Memberikan O: TD : 120/90
nyeri di abdomen akan berkurang, dan 2. Menurunkan informasi tentang Nadi : 60
kuadran kiri atas antisipasi tegangan abdomen nyeri seperti Respirasi : 22
tidak ada ketidaknyamanan dan meningkatkan penyebab nyeri, Skala nyeri 2
 2. Ny. R tampak prosedur. rasa kontrol. berapa lama nyeri A: Masalah teratasi
tidak cemas dan 4. Ajarkan tentang 3. Pemberian akan berkurang, sebagian
tidak meringis teknik informasi yang dan antisipasi P : Intervensi di
kesakitan (Skala nonfarmakologi berulang dapat ketidaknyamanan lanjutkan
nyeri 0) seperti teknik mengurangi rasa prosedur.
relaksasi nafas dalam, kecemasan pasien 4. Mengajarkan
distraksi dan kompres terhadap rasa tentang teknik
hangat/dingin. nyerinya. nonfarmakologi
4. Meningkatkan seperti teknik
relaksasi, relaksasi nafas
memfokuskan dalam, distraksi
kembali perhatian dan kompres
dan meningkatkan hangat/dingin.
kemampuan
koping.

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Diskusikan pada 1. Dengan 16.45 / tgl 29-03- 16.45 / tgl 29-03-
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan pasien makanan yang memilih 2022 2022
kebutuhan selama 2x24 jam, disukainya dan makanan yang 1. Mendiskusikan S: Ny. R mengatakan
berhubungan nutrisi pada klien makanan yang tidak disukai pasien pada pasien mual tidak ada
dengan intake dapat diatasi dengan disukainya. maka selera makanan yang O: Porsi 1 habis
menurun kriteria hasil: 2. Buat jadwal masukan makan si pasien disukainya dan A: Masalah teratasi
Tn. A tidak mengeluh tiap jam. Anjurkan akan bertambah makanan yang P: Intervensi
mual dan muntah mengukur dan dapat tidak disukainya. dihentikan

Porsi makan 1 habis cairan/makanan dan mengurangi rasa 2. Membuat jadwal

minum sedikit demi mual dan masukan tiap jam.
sedikit atau makan muntah. 3. Menganjurkan
secara perlahan. 2. Setelah tindakan mengukur
3. Beritahu pasien pembagian, cairan/makanan
untuk duduk saat kapasitas gaster dan minum sedikit
makan/minum. menurun kurang demi sedikit atau
4. Tekankan pentingnya dari 50 ml, makan secara
menyadari kenyang sehingga perlu perlahan.
dan menghentikan makan 4. Memberitahu
masukan. sedikit/sering. pasien untuk
5. Timbang berat 3. Menurunkan duduk saat
badan tiap hari. Buat kemungkinan makan/minum.
jadwal teratur setelah aspirasi. 5. Menekankan
 pulang. 4. Makan berlebihan pentingnya
6. Kolaborasi dengan dapat menyadari
ahli gizi mengakibatkan kenyang dan
mual dan muntah menghentikan
5. Pengawasan masukan.
kehilangan dan 6. Menimbang berat
alat pengkajian badan tiap hari.
kebutuhan nutrisi Buat jadwal teratur
setelah pulang.
7. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
 ASUHAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN

Paraf dan
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Nama
Perawat

1 Rabu / tgl 30- 1. Mengurangi faktor S: Ny. R mengatakan nyeri

03-2022 presipitasi nyeri tidak ada
2. Meningkatkan istirahat O: Skala nyeri 0
3. Memberikan informasi TD : 120/80 mmHg
tentang nyeri seperti N : 62x/menit
penyebab nyeri, berapa RR : 22x/menit
lama nyeri akan A: Masalah teratasi
berkurang, dan antisipasi P: Intervensi di hentikan
ketidaknyamanan
prosedur.
4. Mengajarkan tentang
teknik nonfarmakologi
seperti teknik relaksasi
nafas dalam, distraksi
dan kompres
hangat/dingin.