ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

S
DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG BEDAH LANTAI 4

RS/RUANGAN TGL : NILAI TGL: Nilai Rata-rata:

PARAF CI Paraf dosen :
Bedah lt/4

1. IDENTITAS DAN PENGENALAN KLIEN

A. Identitas Klien
Nama Pasien : Nn. S
Alamat Pasien : Kp. Ciuyah Rt006/002, Citeurep. Cimahi
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 17 th
Agama : Islam
Ruang rawat : Gedung B Lt 6 (Anak)
Tanggal dirawat : 12 Januari 2024
Tanggal dikaji : 12 Januari 2024
No. RM : 01.38.31.03
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT

2. KELUHAN SAAT MASUK RS

Nyeri ulu hati
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST dari keluhan utama)
Pasien mengatakan nyeri dibagian ulu hati. Nyeri dirasakan seperti di tusuk – tusuk, rasa
nyeri menjalar ke perut sebelah kanan, skala nyeri 6. Nyeri bertambah ketika pasien banyak
nbergerak dan berkurang ketika sudah diberikan obat. Pasein juga mengeluh mual dan pusing
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Tidak memiliki riwayat penyakit apapun
2. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL)

N ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

o
1 Pola Makan/Minum
a. Makan
Jenis Nasi lauk pauk Nasi lauk pauk
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Diet Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis Mineral Mineral
Frekuensi 6 gelas/ hari 5 gelas/ hari
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam
Frekuensi 3x/hari 2x/hari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nyaman dengan
suasana rumah sakit
b. Tidur Siang
Frekuensi 2 x/hari 1x/hari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1xhari 1xhari
Konsistensi Padat Padat
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. BAK
Frekuensi 7x/hari 4x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4 Personal Hygiene
a. Gosok Gigi 2x/hari 1x/hari
b. Mandi 2x/hari 1x/hari
c. Keramas 1x/hari Belum keramas
d. Kebersihan Kuku Baik baik
5 Pola Aktivitas :
a. Olah Raga Tidak berolahraga Tidak berolahraga
3. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOGIS)
a. Tanda Vital : TD 100/77mmHg N : 108 x/min S : 36,50C R :20x/min ,
SpO2 : 98
b. Antropometri : BB: 40 kg TB : 148 Cm. Status Gizi : baik

c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1) Kepala : Bentuk simetrisan, kebersihan rambut dan kulit kepala kurang
,tidak ada benjolan dan lesi, warna rambut hitam, kualitas rambut panjang dan kuat,
distribusi rambut merata
2) Wajah : Bentuk wajah simetris tidak ada pembengkakan daerah wajah
3) Mata : Bentuk mata simetris, conjungtiva anemis,
, refleks pupil isokor
4) Telinga : Bentuk telinga simteris, kebersihann terjaga, test pendengaran
baik, tidak ada pembengkakan pada mastoid.
5) Hidung : Bentuk hidung simtris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan
6) Leher : Bentuk leher simetris , tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
peningkatan JVP
7) Mulut dan Kerongkongan
Mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda,tidak ada lesi, , jumlah gigi penuh.
8) Dada :Bentuk dada simetris, gerakan dada baik , irama nafas vesikuler
bunyi nafas reguler dan bunyi jantung lup-dup, dada sesak
9) Perut : Bentuk simetris, kondisi kulit teraba panas, gerakan, bising
Usus normal, tidak ada pembesaran organ, terdapat nyeri tekan
10) Punggung: struktur normal
11) Genitalia:
Laki-laki : tidak terkaji
12) Ekstremitas : kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5 , kekuatan otot kaki kanan dan
kiri 5, tidak ada edema, akral teraba hangat, CRT 2 >
13) Kuku dan Kulit
Kelembapan kulit kering, , suhu badan 36,50C , terpasang infus ditangan kiri,
14) Pengkajian Refleks : Tidak terkaji

4. DIAGNOSA MEDIS : Acute Abdomen

5. TERAPI MEDIS : ranitidin, keterolac
6. PENGETAHUAN ORANGTUA TERHADAP MASALAH KESEHATAN ANAK
Saat pasien demam dirumah orang tua pasien memeberikan penolongan pertama dengan
membwa pasien ke rumah sakit saat nyeri perut pasien berkurang
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 12-1-2024
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 14,7 g/dL 11,5-13,5
Leukosit 6.500 /mm3 6.000-17.500
Hematokrit 45 % 34-40
Trombosit 316.000 /mm3 150.000-440.000
Eritrosit 4.498 Juta/uL 4.88-6.16

Tanggal 12-02-2024
URINE
Tes BETA HCG Urin Negatif Negatif
Urin Lengkap
Kimia urin
Warna urine Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat jenis urine 1.015 1.015-1.025
Ph Urine 6.5 4.8-7.4
Protein Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Bilirubin Urine Negatif Negatif
Lekosit Estrase Negatif Negatif
Darah Semar Urine Negatif Negatif

Mikroskop urine
Lekosit 2-3 /lpb <10
Eritrosit 1-2 /lpb 0-2
Sel Epiel >50 /lpk /lpb
Kristal Negatif /lpb /lpb

8. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Minuman dan makanan yang Nyeri Akut
- Pasien terkontaminasi
mengatakan nyeri
dibagian ulu hati. Kontak dengan jaringan sekitar
 Nyeri dirasakan Kerusakn sel
seperti di tusuk –
tusuk, rasa nyeri
menjalar ke perut Pelepasan mediator nyeri
sebelah kanan,
Nyeri bertambah Merangsang nosiseptor
ketika pasien
banyak nbergerak
Medula spinalis
dan berkurang
ketika sudah
diberikan obat. Hipotalamus
- Pasieb mengeluh
pusing Otak
DO :
Persepsi nyeri
- Skala nyeri
pasien 6 Nyeri akut
DS : Minuman dan makanan yang Nausea
- Pasien mengeluh terkontaminasi
mual
DO Kontak dengan jaringan sekitar
- Pasien tampak
mual-mual Kerusakn sel

Pelepasan mediator nyeri

Merangsang nosiseptor

Medula spinalis

Hipotalamus

Otak

Persepsi nyeri

Nyeri ulu hati

Kesulitan menelan

Mual

Nausea
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas)
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
2. Nausea b.d nyeri ulu hati

10. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEP KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SMART )
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
2 agen cedera Observasi
tindakan
fisiologis • Untuk
1. Identifikasi lokasi,
keperawatan selama menentukan
karakteristik, tindakan
8 jam diharapkan
selanjutnya
durasi, frekuensi,
nyeri akut
kualitas, intensitas
berkurang
nyeri
dengan kriteria hasil
:
2. Indentifikasi • Untuk
skala nyeri mengetahui skala
- Keluhan nyeri nyeri pasien
menurun
3. Monitor efek • Untuk memantau
samping penggunaan adakah alergi
- Meringis agau tidak
analgetik
menurun
Terapeutik
A. G • Untuk membantu
1. Berikane Teknik mengurangi nyeri
l
nonfarmakologis
i
untuk s mengurangi
a
rasa nyeri
h • Untuk membantu
2. Controlm lingkungan mengurangi nyeri
e
yang memperberat
n
u
rasa nyeri
r • Untuk membantu
3. Fasilitasi istirahat
u mengurangi nyeri
n
dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, • Agar keluarga
periode, dan pasien dapat
pemicu nyeri
 mengetahui lebih
dalam mengenai
2. Jelaskan strategi penyakit pasien
dalam meredakan • Agar keluarga
nyeri pasien dapat
mengetahui
3. Anjurkan monitor
pertolongan
nyeri secara mandiri
pertama yang
Kolaborasi harus dilakukan
Kolaborasikan
pemberian analgetic jika • Untuk membantu
perlu mengurangi nyeri

2. Nausea b.d Setelah dilakukan Manajemen Mual

nyeri ulu hati Observasi
tindakan
1. Identifikasi 1. Mengetahui
keperawatan selama pengalaman mual memungkinkan
mual. faktor yang
8 jam diharapkan
terjadinya mual
nyeri akut 2. Identifikasi isyarat 2. Mengidentifikasi
nonverbal pengaruh mual
berkurang
ketidaknyamanan terhadap kualitas
dengan kriteria hasil (mis: bayi, anak-anak, hidup pasien.
dan mereka yang
:
tidak dapat
- Perasaan mual berkomunikasi secara
efektif)
menurun
3. Identifikasi dampak 3. Mengetahui
mual terhadap memungkinkan
kualitas hidup (mis: mual. faktor yang
nafsu makan, terjadinya
aktivitas, kinerja,
tanggung jawab
peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor 4. Mengetahui
penyebab mual (mis: tingkat mual yang
pengobatan dan dialami pasien.
prosedur)
5. Identifikasi 5. Menjaga nutrisi
antiemetik untuk tetap terpenuhi
mencegah mual dan mencegah
(kecuali mual pada terjadinya mual
kehamilan) dan muntah yang
berlanjut
Terapeutik Terapeutik
1. Kendalikan faktor 1. Meminimalkan
lingkungan penyebab dampak yang
mual (mis: bau tidak mengakibatkan
sedap, suara, dan mual.
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
2. Kurangi atau 2. Mempertahankan
hilangkan keadaan saturasi oksigen
penyebab mual (mis: pada pasien agar
kecemasan, tetap stabil
ketakutan, kelelahan) 3. Menjaga nutrisi
3. Berikan makanan tetap terpenuhi
dalam jumlah kecil dan mencegah
dan menarik terjadinya mual
dan muntah yang
berlanjut.

Edukasi Edukasi
1. Anjurkan istirahat 1. Dapat membuat
dan tidur yang cukup klien jadi lebih
2. Anjurkan sering baik dan
membersihkan mulut, melupakan mual.
kecuali jika 2. Menjaga nutrisi
merangsang mual tetap terpenuhi
3. Anjurkan makanan dan mencegah
tinggi karbohidrat, terjadinya mual
dan rendah lemak dan muntah yang
4. Ajarkan penggunaan berlanjut.
teknik non 3. Dapat membuat
farmakologis untuk klien jadi lebih
mengatasi mual (mis: baik dan rileks.
biofeedback, Kolaborasi
hipnosis, relaksasi, 1. Membantu proses
terapi musik, penyembuhan
akupresur)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat antiemetik, jika
perlu
 6. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA HR/ PARAF

NO KEPERAW TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI DAN
ATAN JAM NAMA
1 Nyeri akut 12-1- S : keluarga pasien
b.d agen 2024 mengatakan dada pasien
cedera terasa nyeri
fisiologis
08.00 O : skla nyeri 6
- Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik, A : nyeri akut teratasi
sebagian
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas P : intervensi dilanjutkan
oleh shift selanjutnya
nyeri
- Indentifikasi skala
Respon : keluarga
nyeri
pasien mengatakan
- Fasilitasi istirahat
pasien mengeluh
dan tidur
nyeri dada
08.10
- koborasikan
- Mengindentifikasi
pemberian
skala nyeri
analgetic jika perlu
Respon : skala nyeri
- Jelaskan strategi
pasien 6
08.30 dalam meredakan
- Mengkontrol
nyeri
lingkungan yang
- Anjurkan monitor
memperberat rasa
nyeri secara
nyeri
mandiri
- Respon : keluarga
-
pasien mengatakan
pasien merasa
nyerinya bertambah
jika banyak gerak

10.00
 - Memfasilitasi
istirahat dan tidur

Respon : keluarga
pasien berusaha
memebuat pasien
12.00
untuk tidur

- Mengkoborasikan
pemberian analgetic
jika perlu

Respon : pasien
bersedia meminum
obat
2. Nausea b.d 12-1- S : klien mengatakan
nyeri ulu hati 2014 masih mual
08.30 - Mengidentifikasi O : klien tampak mual-
pengalaman mual mual
Respon : klien A : nausea tidak tertasi
mengeluh mual hebat P : internet di lanjutkan
08.49 - Mengdentifikasi - Mengajarkan tek
dampak mual terhadap ik non-
kualitas hidup (mis: farmakolois
nafsu makan, aktivitas, - Kolaborasi
kinerja, tanggung pemeberian
jawab peran, dan tidur) analgeti
Respon : klien
mengatakan tidrun
yang kurang
09.00 - Mengidentifikasi faktor
penyebab mual (mis:
pengobatan dan
prosedur)
Respon : klien
mengatakan mjal
karena nyri ulu hati
09.10 - Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual (mis:
kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
 10.00 - Memberikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
Respon klien
mengatakan bersedia
mengikuti
11.30 - Mengnjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
Respon : kien
mengatakan bersedia
mengikuti arah dokter
- Mengajarkan
penggunaan teknik non
farmakologis untuk
mengatasi mual (mis:
biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik,
akupresur)
Respon klien
menagtakan nyerinya
berkurang
13.30
- Mengkolaborasi
pemberian obat
antiemetik, jika perlu
Nyeri akut 6-2-2024 S : keluarga pasien
b.d ageb mengatakan dada pasien
cedera 14.00 terasa nyeri
- Mengindentifikasi
fisiologis
skala nyeri O : skla nyeri 4

Respon : skala nyeri A : nyeri akut teratasi

sebagian
pasien 4
15.00 P : intervensi dilanjutkan
- Memfasilitasi
oleh shift selanjutnya
istirahat dan tidur
- Indentifikasi skala
Respon : keluarga nyeri
pasien berusaha
- Fasilitasi istirahat
memebuat pasien
dan tidur
untuk tidur
- kolaborasikan
17.00
- Mengkoborasikan
pemberian
 pemberian analgetic analgetic jika perlu
jika perlu
- Jelaskan strategi
Respon : pasien dalam meredakan
bersedia meminum nyeri
obat
18.00 - Anjurkan monitor
- Menjelaskan strategi nyeri secara
dalam meredakan mandiri
nyeri -

Respon : keluarga
pasien mengerti apa
yang disampaikan
perawat

18.30 - Menganjurkan
monitor nyeri secara
mandiri

Respon : keluarga
pasien mengerti apa
yang disampaikan
perawat

2 Nyeri akut 7-2-2024 S : keluarga pasien

b.d ageb mengatakan dada pasien
cedera 08.00 terasa nyeri
- Mengidentifikasi
fisiologis
lokasi, karakteristik, O : skla nyeri 2
durasi, frekuensi,
A : nyeri akut teratasi
kualitas, intensitas P : intervensi dihentikan
nyeri

Respon : keluarga
pasien mengatakan
 pasien mengeluh
nyeri dada
08.10
- Mengindentifikasi
skala nyeri

Respon : skala nyeri

pasien 6
08.30
- Mengkontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri

- Respon : keluarga
pasien mengatakan
pasien merasa
nyerinya bertambah
jika banyak gerak

10.00 - Memfasilitasi
istirahat dan tidur

Respon : keluarga
pasien berusaha
memebuat pasien
untuk tidur
12.00
- Mengkoborasikan
pemberian analgetic
jika perlu

Respon : pasien
bersedia meminum
obat
7. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI ( SOAP )

TANGGAL/J NO. CATATAN PERKEMBANGAN PARAF DAN

AM DX NAMA
KEP

12-1-2024 I S : pasien mengatakan nyeri berkurang

O : skala nyeri pasien 4
14.00 A : nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan mual berkurang

II O : pasein tampak tidak mual lagi
A : nausea teratasi sebgain
P :intervensi dilanjutkan