KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : ARSYTUL MUNAWWARAH

NIM : 193110127
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : An.R
Umur : 2 tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Bantar muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi, Cibadak

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny.T
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bantar muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi, Cibadak
Hubungan : Anak Kandung

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 16 Juni 2014 pukul 15.06 Wib

No. Medical Record : 429607
Ruang Rawat :-
Diagnosa Medik : Kejang Demam
Yang mengirim/merujuk : Keluarga pasien
Alasan Masuk : Ibu klien mengeluhkan anaknya panas tinggi (39C)

4. Riwayat Kesehatan
 a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : Ibu klien mengeluhkan anaknya panas tinggi
(39C)
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Ibu klien mengatakan anaknya panas
tinggi, suhu badan pada saat pertama dirawat 39C, panas turun pada saat pagi hari
dan meningkat pada sore dan malam. Pada saat panas tinggi diserti dengan kejang-
kejang dengan waktu kurang lebih 5 menit.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya blum
pernah memiliki riwayat penyakit yang sama dan belum pernah dirawat di rumah
sakit.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pada saat dilakukan pengkajian ibu klien

mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat yang sama dengan
klien, baik penyakit bawaan ataupun turunan.

d. Riwayat Imunisasi : Pada saat lahir klien imunisasi HB1 kali, DPT 2 kali pada usia
2, 3, 4 bulan, HB 2 dan 3 pada usia 2, 3 bulan, BCG 1 kali pada usia 1 bulan, polio 4
kali pada usia 1, 2, 3, dan 4 bulan, dancampak pada usia 9 bulan.

e. Riwayat Tumbuh Kembang : Purtumbuhan dan perkembangan klien sesuia dengan

umurnya.

5. Kebutuhan Dasar

No Kebiasaan sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit

.
1. Pola Nutrisi :
a.Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b. Jenis Nasi, lauk pauk Bubur, lauk pauk,
c.Porsi 1 porsi habis buah
d. keluhan Tidak ada keluhan 1 porsi habis
Tidak ada keluhan
2. Pola Eleminasi :
Eleminasi Urin
a.Frekuensi Tidak tentu Tidak tentu
b. Jumlah Tidak tentu Tidak tentu
c.Bau Khas urine (pesing) Khas urine (pesing)
d. Warna Kuning jernih Kuning
Eleminasi Alvi
a.Frekuensi 2x sehari 2x sehari
b. Jumlah Padat, berampas Lembek, berampas
c.Bau Khas feses Khas feses
d. keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3. Pola istirahat tidur :
a.Jumlah jam tidur siang 2 jam Tidak tentu
b. Jumlah jam tidur 6-8 jam 5-6 jam
malam Di bimbing untuk Di bimbing untuk
c.Pengantar tidur berdoa berdoa
Tidak ada keluhan
 d. keluhan Tidak ada keluhan
4. Pola personal hygiene :
a.Mandi 2x sehari Di lap air hangat
b. Mengganti pakaian 2x sehari Tidak tentu
c.Toileting Belum diajarkan Belum di ajarkan
d. Tingkat Ketergantungan penuh Ketergantungan penuh
ketergantungan

6. Pemeriksaan Fisik
- Penampilan/keadaan umum : Pada ekstremitas bawah (sinistra) terpasang infus
line WIDA 2A
- Tingkat kesadaran : Compos Metris
- Tinggi / Berat Badan : 94 cm/ Berat badan sebelum sakit 14 kg, saat sakit
15 kg
- Suhu : 39c
- Nadi : 110x/menit
- Pernafasan : 32x/menit
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Kepala : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, distribusi
rambut merata, warna hitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
- Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar
saat perawat atau keluarga memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri
tekan, telinga bersih.
- Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera
putih, distribusi bulu mata dan alis mata merata, pupil mengecil pada saat diberi
cahaya, kelopak mata tidak cekung.
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada peradangan.
- Mulut : Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah
bersih tidak kotor.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,tidak terdapat
nyeri, gerakan bebas.
- Thoraks : Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola
nafas teratur, pergerakan dada simetris kiri dan
kanan, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan.
 - Abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak ada kembung, tidak
terdapat nyeri tekan, kebersihan kulit terjaga, turgor kulit < 3 detik, bising usus
12x/menit.
- Ekstremitas : Bentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,
CRT < 2 detik, terdapat refleks plantar, kekuatan otot ektremitas atas 5/5,
ekstremitas nawah 5/5.
- Genitourania : Berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat lesi, tidak
ada nyeri.

7. Data Psikologis
Status emosional : emosi pasien stabil
Pola koping : An. R dapat memberikan respon tersenyum atau menangis
kepada perawat atau keluarganya.
Gaya komunikasi : keluarga pasien dapat merespon dengan baik
8. Data Sosial : klien belum sekolah
9. Data Spiritual : Keluarga An.R beragama islam dan Alhamdullilah
dalam keluarga klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan
kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
10. Lingkungan Tempat Tinggal
Tempat pembuangan kotoran :-
Tempat pembuangan sampah :-
Pekarangan :-
Sumber air minum :-
Pembuangan air limbah :-

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita

Senin/16 Hemoglobin 12,2 Gr%

Juni 2014
Senin/16 Hematokrit 36 %
Juni 2014
Senin/16 Leukosit 13.200 mm3
Juni 2014
Senin/16 Trombosit 324.000 mm3
Juni 2014
12. Program Terapi Dokter
No Nama Obat Dosis Cara
1. WIDA 2A 16 tpm
2. Paracetamol 3x1 Oral
3. Diazepam (digunakan bila anak 2,7 mg IV
kejang)
4. Cefotaxime 2x66 mg IV
5.

13. Catatan Tambahan : -

Padang, 29 Oktober 2020

Mahasiswa,

(ARSYTUL MUNAWWARAH)
NIM : 193110127

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : An.R

NO. MR : 429607

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Proses Infeksi Hipertermi

- Ibu klien mengatakan anaknya
panas tinggi
- Ibu klien mengatakan anaknya
demam dan disertai dengan kejang-
kejang.
DO :
- Teraba panas, suhu 39C
- Kejang (kurang lebih 5 menit
lamanya)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An.R

NO. MR : 429607
 Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Muncul Teratasi Tangan

16/06/2014 1. Hipertermia berhubungan dengan Proses

infeksi ditandai dengan suhu tubuh diatas
nilai normal,dan kejang.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An.R

NO. MR : 429607

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
SLKI SIKI
1 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
dengan proses infeksi asuhan Observasi
keperawatan -Identifikasi penyebab
Termoregulasi hipertermi
didapatkan -Monitor suhu tubuh
kriteria hasil : -Monitor kadar elektrolit
-Kejang menurun -Monitor haluaran urine
-Pucat menurun Terapeutik
-Suhu tubuh -Sediakan lingkungan yang
membaik dingin
-Suhu kulit -Longgarkan atau lepaskan
membaik pakaian
-Berikan cairan oral
-Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat
berlebih)
-Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen,aksila)
-Hindari pemberian antireptik
atau aspirin
Edukasi
-Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit Intravena (IV)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An.R

NO. MR : 429607

Hari /Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan Paraf
( SOAP )
Kamis/29 Hipertermia 1.Mengidentifikasi S : ibu klien
Oktober berhubungan penyebab hipertermia mengatakan suhu
2020 dengan proses 2.Mengukur TTV tubuh anaknya
infeksi 3.Memonitor
panas
kadar elektrolit
4.Memonitor O : klien tampak
haluaran urine rewel
5.Menyediakan Suhu 39c, RR
lingkungan yang 32x/menit, N
dingin 110x/menit, TD
6.Melonggarkan 110/80 mmHg
atau melepaskan
IV terpasang
pakaian klien
7.Memberikan dikaki sebelah
kompres hangat kanan WIDA 2A
8.Mengajarkan 16 tpm
kompres hangat A : masalah
yang benar pada belum teratasi
keluarga
9.Memberikan P : intervensi
cairan oral dilanjutkan
10.Berkolaboras
i dalam
pemberian
cairan IV

Jum’at/3 Hipertermia 1.Mengukur TTV S : ibu klien

0 berhubungan 2.Memonitor kadar mengatakan
Oktober dengan proses elektrolit badan anaknya
2020 infeksi 3.Melonggarkan atau tidak terlalu panas
melepaskan pakaian dari sebelumnya
klien O : klien tampak
4.Memberikan kompres tenang
hangat Suhu 37,6c, RR
5.Memberikan cairan 28x/menit, N
oral 90x/menit, TD
6.Berkolaborasi dalam 100/80 mmHg
pemberian cairan IV IV terpasang
dikaki sebelah
kanan WIDA 2A
16 tpm
A : masalah
teratasi sebagian
 P : intervensi
dilanjutkan

Hipertermia 1.Mengukur TTV

Sabtu/31 berhubungan 2.Memberikan kompres S : ibu klien
Oktober dengan proses hangat mengatakan
2020 infeksi 3.Memberikan cairan badan anaknya
oral
tidak terlalu panas
4.Berkolaborasi dalam
pemberian cairan IV dari sebelumnya
O : klien tampak
tenang
Suhu 35,7c, RR
30x/menit, N
87x/menit, TD
100/80 mmHg
IV terpasang
dikaki sebelah
kanan WIDA 2A
16 tpm
A : masalah
teratasi
P : intervensi
dihentikan