ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN AIDS

1) PENGKAJIAN
A. Biodata

Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An. S

2. Tempat tgl lahir/usia : surabaya, 1 mei 2014 / 6 bulan 8 hari

3. Jenis kelamin : laki-laki

4. A g a m a : islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : jl. Mangga jeruk no.4 Surabaya

7. Tgl masuk : 20 oktober 201(jam 09.00)

8. Tgl pengkajian : 20 oktober 2021

9. Diagnosa medik : HIV-AIDS

10. Rencana terapi :

Identitas Orang tua

1. Ayah

a. Nam a : Tn. Z

b. Usia : 30 tahun

c. Pendidikan : SMA

d.Pekerjaan/sumberPenghasilan : pengusaha/ Rp.5000.000.00,

 e. Agama : islam

f. Alamat : jl. Mangga jeruk no.4 surabaya

2. Ibu

a. Nama : Ny. G

b. Usia : 26 tahun

c. Pendidikan : SMP

d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: akuntan/ Rp.3000.000.00,

e. Agama : Islam

f. Alamat : jl. Mangga jeruk no.4 surabaya

C. Identitas Saudara Kandung

N NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

o

- - - - -

B. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang :

- Keluhan Utama : Orangtua klien mengeluhkan bayinya mengalami diare

disertai dengan demam.
- Riwayat Keluhan Utama : Diare dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula
intensitas BAB kurang, dan sejak 2 hari yang lalu diare semakin parah diserta
 dengan demam, terdapat bercak-bercak terasa gatal pada kulit, diare diikuti
dengan batuk, sesak dan klien tidak mau menyusu. Dengan alasan tersebut
orang tua klien membawa klien ke RS untuk di periksa.
- Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

. Pemeriksaan kehamilan  3 kali

. Keluhan selama hamil  Ngidam, kadang-kadang demam dan lemas

. Riwayat terkena sinar  tidak ada

. Kenaikan berat badan selama kehamilan 2 kg

. Imunisasi 2 kali

. Golongan darah  Ibu : lupa /golongan darah ayah : A

2. Natal

o Tempat melahirkan di Puskesmas oleh bidan

o Lama dan jenis persalinan  : Spontan/normal
o Penolong persalinan  Dokter Kebidanan
o Tidak ada  komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit
perdarahan daerah vagina).

3. Post Natal

o Kondisi Bayi : BB lahir 2 kg, PB 45 cm

o Pada saat lahir kondisi anak baik (untuk semua usia)
o Penyakit  yang pernah dialami  demam setelah imunisasi
o Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada
o Imunisasi belum lengkap
o Alergi belum nampak
o Perkembangan anak  dibanding saudara-saudara  : Anak pertama
 o Ibu positif menderita HIV

Riwayat Imunisasi

Waktu Reaksi setelah

Pemberian pemberian
No. Jenis Imunisasi

1. BCG 1 bulan Demam

2. DPT Lupa Demam

3. Polio - -

4. Campak - -

5. Hepatitis lupa lupa

Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Tempat pembuangan kain sarung popok

Frekuensi (waktu) BAK : Pagi 2X, siang 3X, BAK : Pagi 1X,
malam 1X, BAB rutin tiap siang 1X, malam
pagi 1X, BAB : 2 hari
sekali

BAB encer warna

BAB sering encer warna
kecoklatan
Konsistensi kecoklatan
BAK(kuning dan
BAK (warna kuning
bau khas urine)
jernih, bau khas urine)
 Jarang BAK(3X
sehari), BAB (2
Kesulitan Tidak ada
hari sekali)

Tidak sama sekali

Obat pencahar Tidak sama sekali

Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur

Siang 1 jam 2 jam

Malam 8 jam 8 jam

Pola tidur Teratur Tidak teratur

Kebiasaan sebelum tidur Menyusu Menyusu

Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

Olah Raga

Tidak dikaji

Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi

- Cara Dimandikan orang tua Di seka dengan

 - Frekuensi 3X sehari waslap

- Alat mandi Sabun

Cuci rambut

- Frekuensi 1X sehari Belum pernah cuci

rambut,

Di mandikan ortu
- Cara Di mandikan orang tua

Gunting kuku

- Frekuensi Seminggu 1X Belum pernah

- Cara -

Gosok gigi

- Frekuensi 2X sehari Sehari 1X

- Cara Dibantu orang tua tidak dikerjakan

Aktifitas/Mobilitas Fisik

- Tidak dikaji

Rekreasi

- Tidak dikaji

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah, gelisah dan batuk sesak, ekspresi wajah biasa kadang
menangis bila diajak bermain, berpakaian bersih karena selalu dijaga oleh ibunya.

- Kesadaran : GCS 3/4/5

- Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : 95/60 mmHg
- Denyut nadi : 120 x / menit
- Suhu : 38,5 o C
- Pernapasan : 28 x/ menit
- Berat Badan : 5kg ,Tinggi Badan: 50cm
 Head To Toe
1. Kulit  :

Pucat dan turgo kulit jelek dipenuhi dengan bercak-bercak dan gatal

2. Kepal dan leher :

Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak ada peradangan

3. Kuku : 

Jari tabuh

4. Mata / penglihatan :

Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung

5. Hidung     :

Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi,  tidak ada polip, dan fungsi penciuman
normal

6. Telinga      :

Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan

7. Mulut dan gigi :

Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi Peradangan dan perdarahan 
pada gigi ,gangguan menelan(-), bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir
pecah-pecah.

8. Leher : 

Terjadi peradangan pada eksofagus.

9. Dada :

Dada masih terlihat normal

10. Abdomen :

Turgor jelek ,tidak ada massa, peristaltik usus meningkat  dan perut mules dan mual.

11. Perineum dan genitalia  :  

Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang

12. Extremitas atas/ bawah   

Extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot lemah akibat tidak ada energi karena
diare dan proses penyakit.

 Sistem Pernafasan

Hidung      : Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada

Leher         : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di sub mandibula.

 Dada      :

-   Bentuk dada : Normal

-   Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal :  1 : 1

-   Gerakan dada  : simetris, tidak terdapat retraksi

-   Suara nafas      : ronki 

-   Suara nafas tambahan : ronki

- Tida ada clubbling finger

 Sistem Cardiovaskuler

·         Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi reguler ,
tekanan vena jugularis : tidak meninggi

·         Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran

·         Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal

·         Capillary refilling time > 2 detik

 Sistem Pencernaan

-         Mulut : terjadi peradangan pada mukosa mulut

-         Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat adanya virus
yang menyerang usus

-         Gaster  : nafsu makan menurun,  mules, mual muntah, minum normal,

-         Anus : terdapat bintik dan meradang gatal

 Sistem Indra

1.      Mata : agak  cekung

2.      Hidung : Penciuman kurang baik,

3.      Telinga

-      Keadaan daun telinga : kanal auditorius  kurang bersih akibat benyebaran penyakit

-      Fungsi pendengaran kesan baik

 Sistem Syaraf
1.      Fungsi serebral:

Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua

Bicara : -

Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti perintah) = 6,

verbal (bicara normal) = 5

2.      Fungsi kranial :

Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I – Nervus XII.

3.      Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh   orang tua

4.      Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan terganggu)

5.      Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan  kesan normal

6.      Refleks : bisip, trisep,  patela dan babinski terkesan normal.

 Sistem Muskuloskeletal

1.      Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri

2.     Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien malas
bergerak,  aktifitas utama klien adalah berbaring di tempat tidur.

3.     Lutut :  tidak bengkak, tidak kaku,  gerakan aktif, kemampuan jalan baik

4.    Tangan  tidak bengkak,  gerakan dan ROM aktif

 Sistem Integumen

warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2 dt.

suhu meningkat 39 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary
refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.

l.        Sistem endokrin

·         Kelenjar tiroid  tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran

·         Suhu tubuh tidak tetap, keringat  normal,

·         Tidak ada riwayat diabetes

 Sistem Genetalia

Alat genetalia termasuk glans penis  dan orificium  uretra eksterna  merah dan gatal

 Sistem Imun

·         Klien tidak ada riwayat alergi

·         Imunisasi lengkap

·         Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada

·         Riwayat transfusi darah tidak ada

D. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

1       Perkembangan kognitif  : Klien mampu bekerja sama dengan orang lain hal ini
dibuktikan dengan klien sering bermain bola bersama teman-temannya waktu sebelum
sakit.

2       Perkembangan motorik : klien mampu menggunakan sepeda dengan sendirinya

E. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

·         Infus RL 20 tts/m

·        Imunisasi disarankan untuk anak-anak dengan infeksi HIV, sebagai pengganti vaksin
poliovirus (OPV), anak-anak diberi vaksin virus polio yang tidak aktif (IPV)

·         Keperawatan :

- Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah
kemungkinan terjadi infeksi
- Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada

-Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu
azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus,
sehingga tidak terjadi transkripsi DNA HIV

- Mengatasi dampak psikososial

- Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan prosedur
yang dilakukan oleh tenaga medis

2) ANALISA DATA

No Data Etilogi Masalah

1 DS       : Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas

tidak efektif
-          Keluarga klien  
mengatakan anaknya batuk-
batuk dan sesak

DO      :

-          Klien selama di RS

nampak batuk terus dan
gelisah nampak sesak sesak

2 DS : Diare Kekurangan volume

cairan
-          Keluarga klien Intake inadekuat
mengatakan anaknya sering
buang air besar dan encer

DO :

-          Klien nampak selalu

BAB dan diRS terhitung 4-
 5/hari

3 DS : Ketidakmampuan Perubahan nutrisi

menyusu kurang dari kebutuhan
-          Keluarga klien
tubuh
mengatakan, klien tidak
mau makan/malas makan

-          Ibu klien mengatakan

anaknya susah menelan
akibat luka-luka pada
mulutnya

DO :

-          Klien nampak

cengeng bila inbin diberi
makan dan porsi makannya
tidak habis serta BB turun
menjadi 20 kg dari 25kg.

3) DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret.
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Diare Intake inadekuat.
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan meyusu

4) INTERVENSI

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1.Bersihan jalan Anak Klien merasa 1. Auskultasi Penurunan aliran
nafas tidak menunjukkan nyaman area paru, catat udara terjadi
efektif jalan nafas ketika area pada area
berhubungan bernapas penurunan/tidak konsolidasi
 yang efektif
dengan ada aliran udara dengan cairan.
Klien
penumpukan dan bunyi napas
menunjukka
secret. adventisius
n pola napas
yang efektif
pernapasan
2. kaji ulang
dangkal dan
tanda-tanda vital
gerakan dada
(irama dan
tidak simetris
frekuensi, serta
terjadi karena
gerakan dinding
ketidaknyaman
dada)
gerakan dinding
dada.

Napas dalam
memudahkan
ekspansi
3.Bantu pasien maksimum
latihan napas paru/jalan napas
sering. lebih kecil

Merangsang
batuk atau
  pembersihan
jalan napas
4. Penghisapan
sesuai indikasi  secara mekanik

Cairan
(khususnya yang
hangat)

 memobilisasi dan
5. Berikan cairan mengeluarkan
sedikitnya 2500 sekret
ml/hari

 (kecuali
untuk
kontraindikasi)
menurunkan
6. kolaborasi spasme bronkhus
dengan tim dengan
medis dalam memobilisasi
pemerian terapi sekret.
(bronchodilator)

2.Kekurangan keseimbangan Tidak ada 1. Ukur dan catat dokumentasi

volume cairan cairan tubuh ada tanda- pemasukan dan yang akurat
berhubungan adekuat tanda pengeluaran.
 akan membantu
dengan Diare dehidrasi
dalam
Intake (tanda-tanda
mengidentifikasi
inadekuat. vital stabil,
pengeluaran
kualitas
denyut nadi cairan.
baik, turgor
2. Pantau tanda-
kulit normal,
tanda vital.
membran hipotensi,
mukosa takikardia,
lembab dan peningkatan
pengeluaran pernapasan
urine yang mengindikasikan
sesuai) kekurangan

 cairan.

3. Letakkan
pasien Elevasi kepala
pada posisi yang
 dan posisi miring
 sesuai, akan mencegah
tergantung pada terjadinya
aspirasi dari
muntah.

4.kekuatan
Kulit yang
pernapasan.
 dingin/lembab,
Pantau
denyut yang
suhu kulit,
palpasi denyut  lemah
perifer. mengindikasikan
penurunan
sirkulasi perifer.
 5.. Kolaborasi, Gantikan
berikan cairan kehilangan cairan
parenteral, yang telah
produksi darah didokumentasika
dan atau plasma n.
ekspander.

3. Perubahan Px Nafsu 1.Berikan

nutrisi kurang mendapatkan menyusu makanan tinggi
dari kebutuhan nutrisi yang meningkat kalori
tubuh dan protein
 Optimal BB
berhubungan
dengan meningkat
dengan
kriteria hasil : atau normal
ketidakmampua 2. Beri
sesuai umur
n meyusu  Anak makanan yang
mengkonsums disukai anak
i jumlah Untuk memenuhi
.Perkaya
kebutuhan tubuh
 nutrien yang makanan dengan
cukup suplemen nutrisi.

Untuk mendorong
agar anak mau
4.Berikan
makanan ketika makan
anak

 sedang mau
Untuk
makan dengan
memaksimalkan
baik
kualitas

asupan makanan

Ketika anak

mau makan
5.Gunakan
adalah
kreativitas untuk
kesempatan yang
mendorong anak
berharga

 bagi perawat

 maupun orang

 tua.
6.Pantau berat

 badan dan
Dapat menarik
 pertumbuhan minat anak

 untuk makan

 dan
menghabiskan
7.Kolaboratif :
porsi makanan
 obat antijamur
sesuai instruksi Pemantauan
berat badan
dilakukan
sehingga
intervensi dapat
di optimalkan

Untuk mengobati
kandidiasis oral