LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M
( 0 TAHUN 0 BULAN 7 HARI ) DENGAN NEONATUS
HIPERBILIRUBIN DI RUANG PERINATOLOGI RSUD AL -
IHSAN BANDUNG

Di Susun Oleh :
Rika Purnama Putri 221FK04082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG 2022/2023

A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien dan penanggung jawab
a. Identitas Klien
Nama : An. M
Umur : 0 tahun 0 bulan 7 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Banjaran indah regency blok II no.27
No Medrec : 00-851069
Dx Medis : neonates hiperbilirubin
Tgl. Masuk : 14 Desember 2022
Tgl. Pengkajian : 15 Desember 2022
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan keluarga : Ibu
II. Alasan datang ke rumah sakit
Badan bayi kuning sejak 2 hari yang lalu.
III. Keluhan Utama
Kuning di bagian tubuh.
IV. Riwayat penyakit sekarang
Kuning dibagian seluruh tubuh dan sklera mata sejak 2
hari yang lalu.
V. Riwayat Kesehatan dahulu
a. Riwayat reproduksi
1. Prenatal
a) Kehamilan keberapa saat mengandung
Ny.D mengatakan ini adalah kehamilan yang
kesatu
 b) Kehamilan tersebut direncakan / tidak
Ny. D mengatakan kehamilan ini tidak di
rencanakan.
c) Jarak kehamilan berapa tahun / berapa bulan
Ny.D mengatakan An.M anak tunggal
d) Perawatan antenatal care rutin / tidak
Ny.D mengatakan saat mengetahui telah
mengandung selalu melakukan kunjungan
rutinn ke bidan sebanyak 9x
e) BB saat hamil dan perubahan BB pada
trimester I,II,III
Ny.D mengatakan saat hamil mengalami
peningkatan BB setiap bulanya ± 1kg.
f) Adakah penyakit / penyulit yang dialami ibu
saat mengandung
Tidak ada
g) Apakah ibu pernah mengonsumi obat-obatan
/ rokok / minuman keras
Tidak pernah
h) Adakah makanan pantangan selama
mengandung klien
Tidak ada
i) Imunisasi apa saja yang didaptkan ibu selama
mengandung
Ny.D mengatakan saat mengandung An. M
mendapatkan imunisasi lengkap.
2. Natal
a) Usia kandungan saat melahirkan klien
Ny.D mengatakan saat melahirkan An.M usia
kehamilan di usia 38 minggu.
b) Penolong persalinan
Ny.D mengatakan saat persalinan di RS dan di
bantu oleh dokter
 c) Jenis persalinan
Ny.D mengatakan saat persalinan pervaginam
d) Lama nya persalinan
Ny.D mengatakan lama persalinan 12 jam
e) Kompilasi / penyakit persalinan
Tidak ada
f) Keadaan / kondisi bayi saat lahir
Ny.D mengatakan saat lahir anak langsung
menangis
g) BB dan PB saat lahir
Ny.D mengatakan An.M saat lahir BB : 2,5kg
PB : 42cm
3. Post Natal
a) Kesehatan ibu selama masa nifa
Kesehatan ibu baik saat masa nifas
b) Kesehatan bayi post natal
Ny.D mengatakan saat lahir An.M Kesehatan
bagus, tidak mengalami infeksi, kejang dll.
c) Nutrisi
Ny.D mengatakan An.M diberikan ASI
b. Riwayat pemberian makan
1. Ny.D mengatakan mengatakan sejak lahir An. M
diberikan ASI.
2. Ny.D mengatakan frekuensi pemberian makan
An,M terjadwal.
3. Respon terhadap pemberian makan An. M sangat
lahap
c. Penyakit, operasi, pemeriksaan / tindakan medis
atau cedera sebelumya.
Tidak ada
d. Penyakit pada masa anak-anak
Tidak ada
e. Riwayat alergi
Tidak ada
 f. Imunisasi
Ny.D mengatakan An.M baru diberikan imunisasi
hepatitis B (HB-0)
g. Pengobatan
Tidak ada

VI. Riwayat psikologis anak

1. Anak tinggal dengan : anak tinggal bersama kedua orang

tua

2. Lingkungan tempat tinggal : tidak terkaji

3. Rumah dekat demgan prasarana apa : tidak terkaji

4. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya dirumah : tidak

terkaji

5. Hubungan antar keluarga : hubungan antar keluarga baik

dan saling menyayangi.

6. Pengasuh anak : orang tua

VII. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit

VIII. Spiritual anak dan keluarga

1. Support system dalam keluarga : keluarga selalu berdoa agar

A.M cepat diberi kesembuhan dan diberikan umur panjang.

2. Kegiatan keagamaan : orang tua An.M selalu berdoa dan

beribadah

IX. Pola pengetahuan keluarga

Tidak terkaji
 X. Pola aktivitas sehari-hari

No Pola Di Rumah Di RS
Aktivitas Sebelum
MasukRS
1 Nutrisi: - -

a. Makan
o Jenis,jumlah porsi dan frekuensi (berapa
kalisehari) makanan yang apa saja yang
dimakan (termasuk makan pokok, dan
cemilannya)
• Untuk bayi ASI/PASI,Makanan
tambahansejak kapan diberikan
• Nafsu makan

Makanan disukai dan tidak disukai

• Pantangan /alergi makanan

• Perubahan BB selama sakit

• Makan sendiri/dibantu

• Terpasang NGT/tidak

b. Minum/Cairan - An. M minum - An. M

• Jenis,jumlah porsi dan frekuensi minuman/ ASI dan diberikan
diberikan susu
secara formula dan
terjadwal diberikan
jika
menangis
cairan yang dikonsumsi (termasuk air putih,dan
 minuman yang lainnya)

2 Eliminasi - 5-6 - 5-6

a. BAK x/sehari x/sehari

• Berapa kali sehari,jumlah yang keluar - Kuning - Kuning

(cc/liter) per berapa jam atau hari, warna, jernih jernih

bau tidak pekat tidak

• Kesulitan dalam BAK pekat

• Terpasang kateter /tidak

b. BAB - 3-4x/hari - 3-4x/hari
• Berapa kali sehari,jenis - Berwarna hijau - Berwarna
BAB(cair,lembek, padat, ) perberapa kehitaman hijau
jam atau hari, warna,bau menggum

• Kesulitan dalam BAB (konstipasi) pal

• Memakai pencahar /tidak terkadang

• Wash out hitam

dempul
3 Istirahat dan Tidur - An.M - An. M tidur
a. Siang Tidur 6-7 6-7 jam
• Berapa jam(dari jam berapa jam - Teratur
sampai jam berapa) - Teratur

• Kualitas tidur (nyenyak /tidak)

• Rutin /tidak dilakukan
• Tidur sendiri/ditemani
• Pengantar tidur ada/tidak
(cerita dongeng, ruangan yang
terang/agak gelap, dll)
 b. Malam - An. M - An.M
• Berapa jam(dari jam berapa Tidur 9- tidur
sampai jam berapa) 10 jam 9-10 jam
• Kualitas tidur (nyenyak /tidak - teratur - teratur
• Tidur sendiri/ditemani
• Kesulitan tidur
• Pengantar tidur(cerita dongeng,
ruangan
4 Aktivitas berteman/bermain dan Rekreasi - Tidak di - Tidak
• Jenis permainan yang kaji dikaji
dilakukan dan disukai
• Teman bermain yang disukai
• Waktu-waktu yang digunakan
ketika bermain
5 Kebersihan Diri ( personal Hygiene) - Mandi - An. M
• Mandi setiap hari belum
Berapa kali sehari,memakai - 2 kali sehari dimandikan
sabun/tidak,mandi sendir/dibantu, memakai
air dingin/hangat.
• Sikat Gigi
Berapa kali sehari, memakai odol/tidak,sikat
gigi sendiri/dibantu
• Cuci Rambut
Berapa kali sehari/minggu,

Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum : compos mentis
b. Ukuran pertumbuhan saat pengkajian
BB : 3,3 kg
TB : 49 cm
c. Tanda – tanda Vital

S : 36,3OC
 RR : 52x/mnt
Hr : 150x/mnt
d. Pemeriksaan head to toe
1. Rambut

Warna hitam lebat

2. Kepala

Lingkar kepala normal, Bentuk kepala simetris, tidak

ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
3. Kulit Kepala

Tekstur kulit kepala lembut, Muka Bentuk bulat,

kesimetrisan lipatan saat menangis dan tertawa biasa
a) Mata

Pengkajian mata eksternal

Letak simetris , tidak terdapat benjolan atau edema,

tidak ada nyeri tekan.

Sklera

Berwarna kuning

Pupil

Simetris kiri dan kanan, bentuk iris coklat, respon pupil

terhadap cahaya normal, pupil isokor

Pengkajian Gerakan Ekstraokular

Reflek kornea mengedip, respon pupil terhadap cahaya

normal

Pengkajian penglihatan warna (uji Ishihara /buta

warna)

Tidak terkaji

Ketajaman Penglihatan ( uji snellen)

Tidak terkaji
 Pemeriksaan Optal moskopik

Tidak terkaji

b) Hidung
Letak simetris, bersih, tidak ada lesi

c) Mulut

Warna bibir merah Simetris, tidak ada benjolan, bersih,

Mukosa bibir kering.
d) Telinga

Letak simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, Bersih

Fleksibilitas pina elastis, Posisi puncak pina sejajar kantus
mata

4. Leher

Bentuk simetris, pergerakan ada tahanan, tidak ada

kelainan pembesaran kelenjar

5. Thorax/Dada

a. Paru-paru

Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, bunyi napas

normal, kedalaman normal

b. Jantung

Bunyi jantung normal, irama jantung regular

6. Abdomen

Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan saat palpasi, kulit

kering dan berwarna kuning

7. Genitalia

Keadaan bersih, bentuk normal. Lubang anus ada

8. Ekstremitas
 An.M bisa menggerakan kaki dan tangannya, kekuatan tonus
otot

Data Penunjang

1. Terapi medis

Fototerapi 48 jam

2. Hasil laboratorium

- Hematologi

Golongan darah : O

Rhesus faktor : positif

- Kimia klinik

Bilirubin total : 11,79

Bilirubin direk : 0.20

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: ny.D mengatakan anak Gangguan fungsi Ikterik neonatus

nya kuning sejak 2 hari hepar, (D0024
yang lalu, kuning dibagian transportasi,
)
tubuh dan mata. eksresi

DO : klien tampak 
berwarna kuning
Pemecahan
S : 36,3OC bilirubin berlebih
/ bilirubin yang
RR : 52x/menit
tidak berikatan
dengan albumin
meningkat
 

Suplai bilirubin
melebihi
kemampuan hepar

Hepar tidak
mampu
melakukan
konjugasi

Sebagian masuk
kembali
emerohepatik

Peningkatan
bilirubin indirek
dalam darah

ikterus sclera,
leher dan badan

Ikterik neonatus

2 DS : ny.D mengatakan kulit Gangguan fungsi Gangguan

anak.M setekah dilakukan hepar, integritas kulit
fototerapi menjadi kering transportasi, (D.0142)
keputih-putihan dan eksresi
mengelupas

DO : kulit anak.M tampak
 kering setakah dilakukan
Bilirubin indirek
fototerapi.


Toksik bagi
jaringan

Gangguan
integritas kulit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ikterik neonatus berhubungan dengan bilirubin meningkat

b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar

bilirubin

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Standar Diagnosa Standar Luaran Keperawatan
Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI)
(SDKI)
1 Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan
Ikterik neonatus berhubungan
Keperawatan selama 2x24 jam
dengan bilirubin meningkat
diharapkan ikterik menurun
(D.0024)
(L.10098)
Kriteria hasil :
1. Membran mukosa tidak ikterik
2. Kulit tidak kuning
3. Sklera tidak kuning
4. Kadar bilirubin menurun
Standar Intervensi Rasional
Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Foto terapi neonatus (I.03091)
Observasi :
Observasi :
1. Untuk memonitoring ikterik
1. Monitor ikterik pada sklera
dan kulit bayi pada sklera dan kulit pada
2. Monitor suhu dan TTV setiap
3 jam sekali bayi.
Terapeutik : 2. Untuk memonitoring suhu
1. Lepaskan pakaian bayi
kecuali popok dan TTV setiap 3 jam sekali
2. Berikan penutup mata pada Terapeutik :
bayi
3. Biarkan tubuh bayi terpapar 1. Untuk mempercepat warna
sinar fototerapi secara tubuh bayi agar cepat normal
berkelanjutan
Kaloborasi : 2. Agar tidak terjadi radiasi
1. Kolaborasi pemeriksaan pada mata saat dilakukan
darah vena bilirubin direk dan fototerapi
indirek 3. Agar warna kulit kembali
normal secara merata
Kolaborasi
1. Untuk mengetahu apakah ada
penurunan kadar bilirubin
direk dan indirek
2 Setelah dilakukan tindakan 2x24 Perawatan integritas kulit (I.11353)
Gangguan integritas kulit
jam diharapkan integritas kulit
berhubungan dengan
kembali normal (L.14125)
peningkatan kadar bilirubin
dengan kriteria hasil :
(D.0142)
1. Kerusakan lapisan kulit
menurun
2. Kemerahan menurun
3. Tekstur kulit membaik
Observasi Observasi
Identifikasi penyebab gangguan Untuk mengatahui penyebab
integritas kulit gangguan integritas pada kulit
Terapeutik Terapeutik
1. Ubah posisi tiap dua jam ( tirah 1. Agar warna kulit ekmbali normal
baring ) secara merata
2. Membersihkan parineal dengan Edukasi
air hangan atau tisu basah 1. Untuk memenuhi asupan nutrisi
Edukasi pada bayi
1. Anjurkan ibu memberikan 2. Agar tidak terjadi perubahan
asupan nutrisi yang cukup (ASI) suhu pada bayi
2. Anjurkan bayi agar dihindarkan
dari suhu tubuh yang ekstrem
 V. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Implementasi Evaluasi TTD

Observasi : S: kuning dibagian tubuh dan RIKA
15 Desember 2022
1. Monitor ikterik pada
sklera dan kulit bayi. Hasil sklera
: masih terlihat kening O : terlihat warna kulit di
dibagian tubuh dan sklera
bayi bagian tubuh dan sklera klien
2. Monitor suhu dan TTV tampak masih kuning
setiap 3 jam sekali. Hasil :
1. S : 36,3OC TTV:
RR : 52x/mnt
Hr : 150x/mnt S : 36,3OC
2. S : 36,6 OC RR : 52x/mnt
RR : 50x/mnt
Hr : 140x/mnt Hr : 150x/mnt
3. S : 36,6 OC A:
RR : 55xx/mnt
Hr : 140x/mnt Masalah belum teratasi
Terapeutik :
1. Lepaskan pakaian bayi P:
kecuali popok. Hasil :
fototerapi dilakukan Lanjutkan intervensi observasi
merata setelah dibukan
pakaian bayi dan terapeutik
2. Berikan penutup mata
pada bayi. Hasil : mata
bayi terhindar dari radiasi
fototerapi
3. Biarkan tubuh bayi
terpapar sinar fototerapi
 secara berkelanjutan.
Hasil : tubuh bayi terpapar
fototerapi

Observasi S: kulit kering RIKA

15 Dember 2022
Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit. Hasil : penyebab O : kulit bayi terlihat tampak
integritas kulit karena sedang kering
dilakukan nya fototerapi pada bayi.
Terapeutik TTV:
1. ubah posisi tiap dua jam ( tirah
baring ). Hasil : paparan sinar S : 36,3OC
fototerapi merata keseluhu tubuh RR : 52x/mnt
bayi
Edukasi Hr : 150x/mnt
1. anjurkan ibu memberikan asupan A:
nutrisi yang cukup (ASI). Hasil :
ibu membawa hasil pumping ASI. Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi observasi,

terapeutik dan edukasi.