ASUHAN KEPERAWATAN An.

D USIA 6 BULAN DENGAN SEPTAL DEFECT

DAN PNEUMONIA

DEPARTEMEN ANAK

Untuk Memenuhi Tugas Individu Departemen Keperawatan Anak

Dosen Pembimbing: Ns. Sholihatul Amaliya, M.Kep. Sp.Kep.An

Disusun Oleh:
Merdiana I.P
200070300111011
Kelompok 2A

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2020
PENGKAJIAN
Tempat Praktik : Ruang 7 HCU
Tgl. Praktik : 26 Jan-01 Feb 2020

A. Identitas klien
Nama : An. D No. Register : 1146xxxx
Usia : 6 Bulan Tanggal Masuk : 26/11/2019
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 26/01/2020
Alamat : Batu Malang Sumber informasi : Ibu klien
Nama orang tua : Ny. S
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Ibu pasien mengatakan tiba-tiba anak sesak napas, demam
(+), batuk (+), pilek (+), dan berkeringat dingin.
 Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak, Ibu merasa
anaknya mengalami penurunan berat badan, demam (-).
2. Lama keluhan : 3 minggu SMRS
3. Kualitas keluhan : Sedang
4. Faktor pencetus : Atrial septal defect
5. Faktor pemberat : Pneumonia
6. Diagnosa medis :
 Atrial Septal Defect + Pneumonia

C. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien merupakan rujukan dari RS Baptis Batu. Pasien datang dengan keluhan Ibu
pasien mengatakan tiba-tiba anak sesak napas, minum terputus-putus, demam (+),
batuk (+), pilek (+), dan berkeringat dingin sejak 3 minggu SMRS dan kemudian pasien
dibawa periksa ke RS Baptis Batu dan MRS disana selama 6 hari dan kemudian
dikatakan bahwa pasien memiliki jantung besar. Lalu pasien dirujuk ke RSSA dan
 dirawat di Ruang 7 HCU RSSA untuk perawatan lebih lanjut. Ibu pasien mengatakan
saat sehat pasien minum 30 cc langsung habis dalam 15 menit.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir MRS : 20-11-2019
2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Ibu melakukan ANC rutin di bidan, Ibu selalu meminum vitamin yang
didapatkan saat kunjungan ulang. Ibu melakukan USG sebanyak 1x.
2. Natal : Pasien merupakan anak ketiga, lahir cukup bulan, BBL: 2,500 gr, PB: -
cm, cacat (-). Pada saat lahir, anak menangis keras, tidak biru, tidak ikterik.
3. Postnatal : Setelah persalinan, bayi mendapatkan perawatan, diberikan suntikan
vitamin K dan Hb0 sesuai dengan prosedur. Masa nifas ibu normal dan tidak ada
keluhan. ASI sampai dengan 3 bulan dan sekarang sudah ASI campur sufor, bayi
sudah bisa tengkurap.
4. Imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap (BCG, Hb 0, DPT 1)
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan : Saat ini berat badan klien 4,2 kg pada usia 6 bulan, PB: 58 cm, LLA:
12,5 cm, BBI: 4750 gr
2. Perkembangan :
- Mengangkat kepala : usia 3-4 bulan
- Miring kanan-kiri, tengkurap : usia 4 bulan
- Bicara : belum bisa dilakukan
- Berjalan : belum bisa dilakukan

G. Riwayat keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit kanker, DM, HT. Ibu
pasien mengatakan bahwa anak pertamanya pernah menderita jantung lemah dan
langsung meninggal saat lahir.
 GENOGRAM

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya kecelakaan : Tidak ada risiko kecelakaan karena tinggal di gang
3. Polusi : Tidak dekat dengan pabrik, sedikit polusi
4. Ventilasi : Baik, dirumah terdapat banyak jendela dan sering dibuka
5. Pencahayaan : Terang
I. Pola aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum Dibantu ibu Dibantu ibu
Mandi Dibantu ibu Dibantu ibu
Berpakaian Dibantu ibu Dibantu ibu
Toileting Dibantu ibu Dibantu ibu
Mobilitas ditempat tidur Dibantu ibu Dibantu ibu
Bermain Dibantu ibu Dibantu ibu
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 =
tidak mampu
J. Pola nutrisi

Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan ASI, sufor Susu pregistimil
Frekuensi makan Setiap 3 jam/hari Setiap 4 jam/hari
Porsi yang dihabiskan 240-300 cc 50 cc/minum
Nafsu makan Kurang Kurang
 Pantangan Tidak Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Menggunakan ogt
Jenis minuman ASI Susu pregistimil
Frekuensi minum Setiap 3 jam/hari Setiap 4 jam/hari
Jumlah minuman 240-300 cc 50 cc
Kebutuhan kalori: RDA x BBI: 540 kkal
K. Pola eliminasi
1. BAB

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 1x/hari 2-3 hari sekali
Konsistensi Lembek Lembek
Warna/bau Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

2. BAK

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 4-5x/ hari 7-8 x/hari
(ganti pampers 3-4x/ hari)
Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada
Keseimbangan cairan
Input:
- Minum : 415 cc
- Obat per oral : 30 cc
- Total : 445 cc
Output:
- Urine : 300 cc
- IWL : 102 cc
- Total : 402 cc

Balance cairan= 445-402= +43 cc/24 jam

L. Pola istirahat tidur
1. Tidur siang

Jenis Rumah Rumah sakit

Lama tidur Tidak menentu 1-2 jam
 Kenyamanan setelah tidur - -
2. Tidur malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur ± 9-10 jam ± 9-10 jam
Kenyamanan setelah tidur - -
Kebiasaan sebelum tidur Minum ASI Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi Ya Ya (diseka)
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Menggunakan sabun Ya Ya
Keramas Ya Tidak
Frekuensi 2x/seminggu -
Penggunaan shampoo Ya -
Menggosok gigi Tidak Tidak
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju 2x/hari 2x/ hari
Frekuensi memotong kuku 1x/seminggu Tidak
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: melibatkan anggota keluarga dalam mengambil keputusan
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: keluarga khawatir dengan kondisi
anaknya dan selalu berdoa untuk kesembuhannya serta menerima keadaan
anaknya.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: menyelesaikan secara
bersama-sama dan berdoa.
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: keluarga berharap agar anak segera
sembuh dan dapat cepat pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: sering merasa khawatir
O. Pola peran dan hubungan
1. Peran dalam keluarga : anak
2. Sistem pendukung keluarga : orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit: merasa cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya
5. Upaya yang dilakukan: berdoa demi kesembuhan anak

P. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: anak terlihat lemas, terpasang plug (+) tangan kanan.
 Kesadaran : GCS 456, kompos mentis
 Tanda-tanda vital

o Suhu : 36,7 oC
o RR : 59 x/menit
o Nadi : 152 x/m
o SpO2 : 100 %
 Panjang badan: 58 cm
 Berat badan sebelumnya: 4,6 kg
 Berat Badan sekarang: 4,2 kg
 BBI: 4750 gr
 Lemak subkutan tipis
2. Kepala & leher
a. Kepala
 Inspeksi : Bulat, hematom (-), rambut tersebar merata, tidak ada lesi di
kulit kepala
 Palpasi : tidak ada edema, ubun-ubun teraba cekung (normal)
b. Mata
 Inspeksi : Mata ananemis, sklera unikterik, bulat, kantung mata sedikit
menonjol
 Palpasi : Tidak ada cairan abnormal di sekitar mata
c. Hidung
 Inspeksi : Bentuk simetris, terpasang selang ventilator mekanik,
terdapat sekret di lubang hidung
 Palpasi : Tidak ada deformitas
d. Mulut, tenggorokan dan Leher
  Inspeksi : bibir lembab, mulut terdapat sekret berwarna bening dan
kadang putih susu, terpasang ogt, tidak ada peradangan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
 Palpasi : tidak ada abnormalitas, tidak ada deformitas
e. Telinga
 Inspeksi : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, simetris
 Palpasi : tidak ada benjolan
3. Thorak dan dada
a. Paru
 Inspeksi : terdapat otot bantu napas (retraksi dinding dada dan pernapasan
diafragma), pernapasan dalam, pernapasan cepat, tidak ada kebiruan pada
dada
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : Resonan
 Auskultasi :
Ronkhi (+) Wheezing (-)
(-) (-)
(-) (-)
(+) (+)

b. Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
 Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5 midclavikulka sinistra,
frekuensi cepat
 Perkusi : dullnes, terdapat pembesaran jantung sebelah kanan
 Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal, takikardi, Murmur (-), gallop (-)
4. Payudara dan ketiak
 Inspeksi : simetris, tidak ada nyeri, terpasang chest padding monitor
EKG
 Palpasi : tidak ada massa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
5. Punggung dan tulang belakang : simetris, tidak terdapat massa, tidak ada benjolan
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada memar, perut supel
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak terasa hepar dan tidak teraba lien, tidak
ada distensi otot abdomen, tidak ada asites
  Perkusi : pekak pada hepar, timpani pada regio abdomen
 Auskultasi : bising usus (+), 7-9x/menit
7. Genetalia dan anus
 Inspeksi : tidak ada lesi, lubang anus (+) kemerahan (-)
 Palpasi : tidak ada massa
8. Ekstremitas
 Atas : tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, terpasang infus plug di
tangan kanan, kekuatan tonus otot (5)/(5)
 Bawah : tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, kekuatan tonus otot (5)/(5)
9. Sistem neurologi
Reflek normal, reflek fisiologis (+)/(+)
Reflek bayi: Tendon (+), Moro (kurang), Rooting (kurang), Menghisap (+), Babinski
(+), Menggenggam (kurang), Menangis (+), Tonus leher (+)
10. Kulit dan kuku
 Kulit : turgor kulit cukup, akral hangat
 Kuku : normal, tidak ada sianosis, CRT<2 detik

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pengecekan Hasil Kisaran Normal Interpretasi

(Tgl 11-01-2020)
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 132 mmol/ l 136 – 145 mmol/l ↓
Kalium (K) 3,38 mmol/ l 3,5 – 5 mmol/ l ↓
Klorida (Cl) 93 mmol/ l 98 – 106 mmol/ l ↓
(Tgl 25-01-2020)
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 9,20 gr/ dl 11,4 – 15,1 gr/ dl ↓
Eritrosit (RBC) ↓
3,43 106/ 4 – 5 106/
Leukosit (WBC) ↑
15,67 103/ 4,7 – 11,3 103/
Hematokrit 30,80% 38 – 42% ↓
Trombosit (PLT) N
312 103/ 142 - 424 103/
MCV 89,8 fL 80 – 93 fL N
MCH 26,8 pg 27 – 31 pg ↓
MCHC 29,9 gr/ dL 32 – 36 gr/ dL ↓
 RDW 22,3% 11,5 – 14,5% ↑
PDW 13,3 fL 9 – 13 fL ↑
MPV 11,8 fL 7,2 – 11,1 fL ↑
P-LCR 36,6% 15 – 25% ↑
PCT 0,37% 0,150-0,400 N
NRBC Absolute
0,13 103/
NRBC Percent 0,8%
HITUNG JENIS
Eosinofil 1,2% 0 – 4% N
Basofil 0,4% 0 – 1% N
Neutrofil 69,2% 51 – 67% ↑
Limfosit 16,1% 25 – 33% ↓
Monosit 13,1% 2 – 5% ↑
Eosinofil Absolut
0,19 103/
Basofil Absolut
0,07 103/
Neutrofil Absolut
10,83 103/
Limfosit Absolut
2,53 103/
Monosit Absolut ↑
2,05 103/ 0,16 – 1 103/
Immature Granulosit (%) 0,8%
Immature Granulosit
0,12 103/
Imunoserologi
Procalcitonin 0,21 ng/mL <0,5 resiko rendah N
sepsis berat atau
syok septik
>2 resiko tinggi
sepsis berat atau
syok septik
(Tgl 11-01-2020)
Faal Hati
SGOT 31 0 – 40 N
SGPT 20 0 – 45 N
Albumin 4,21 3,5 – 5,5 N
Faal Ginjal
Ureum 44,1 mg/ dL 16,6 – 48,5 mg/ dL N
Kreatinin 0,2 mg/ dL < 1, 2 mg/ dL N
 Analisa Gas Darah
pH 7,30 7,35-7,45 ↓
PCO2 45,0 mmHg 35-45 N
PO2 38,2 mmHg 80-100 ↓
HCO3 22,4 mmol/L 21-28 N
Kelebihan Basa -4,3 mmol /L (-3)-(+3) ↓
Saturasi O2 67,3% >95 ↓
Asam Laktat 6,3 mmol /L Darah vena: 0,5-2,2 ↑
Darah arteri: 0,5-1,6
Suhu 37oC
(Tgl 29-12-2020)
Kimia Klinik
Elektrolit
Kalsium (Ca) 7,2 mg/dL 7,6-11,0 ↓
Phospor 4,3 mg/dL 2,7-4,5 N
Imunoserologi
Tiroid
T3 Total 0,43 ng/mL 0,86-2,65 ↓
Free T4 1,27 ng/dL 0,92-1,99 N
TSH 0,91 uM/mL 0,73-8,35 N
2. Pemeriksaan Ekokardiografi tgl 27-11-2019
Kesimpulan:
- Atrial septal defect sekundum sedang
- Ventricular septal defect (sadc) perimembran outlet besar
- hipertensi paru ringan
- klinis dengan gagal jantung kongestif
3. Pemeriksaan Foto thoraks
Kesimpulan:
- Cardiomegaly dengan peningkatan corakan vaskuler paru (CTR ± 69%)
- Pnaumonia

R. Terapi
 Injeksi Furosemid 2 x 4 mg
 Gentamicin 1 x 30 mg
 Midazolam 0,5 mcg/kg/mnt jalan 0,2 cc/jam
 Terapi Oral:
 - KSR 3 x 60 mg
- Digoxin 2 x 0,02 mg
- Berapros 1 x 4 mcg
- Fe sirup 1 x 10 mg
- Paracetamol 4 x 40 mg (k/p)
 Terapi Nebulizer combivent 1 mg/ 4 jam
 O2 NIV spontan back up PEEP 6 FiO2 50%
 Diet pregistimil 8 x 50 cc + BBM 1 sendok

ANALISA DATA
No Data Penunjang
1. DS:
- Saat MRS: Ibu pasien
mengatakan tiba-tiba
anak sesak napas, batuk
(+), pilek (+), dan
berkeringat dingin.
- Saat pengkajian: Ibu
pasien mengatakan
anaknya masih sesak
DO:
- RR: 59 x/menit
- Terdapat sekret di
lubang hidung
- Mulut terdapat sekret
berwarna bening dan
kadang putih susu
- Terpasang ogt
- Terdapat otot bantu
napas (retraksi dinding
dada dan pernapasan
diafragma)
- Pernapasan dalam,
pernapasan cepat
- Auskultasi: ronchi (+)
(-) (-)
Etiologi Masalah Keperawatan
Faktor genetik/ infeksi Bersihan jalan nafas tidak
↓ efektif b.d hipersekresi jalan
Perkembangan atrium napas, benda asing dalam
abnormal jalan napas d.d terdapat
↓ ronchi dan sesak
Atrium septal defect
↓
Terdapat pneumonia
↓
Peradangan pada bronkus
menyebar ke parenkim paru
↓
Akumulasi sekret
↓
Sekret menumpuk pada
bronkus
↓
Terdapat ronchi
↓
Terdapat sekret di lubang
hidung
↓
Mulut terdapat sekret berwarna
bening dan kadang putih susu
↓
Dispnea
 (-) (-) ↓
(+) (+) Bersihan Jalan Napas Tidak
- Diagnosa medis: Atrial Efektif
Septal Defect +
Pneumonia
- Terapi Gentamicin 1 x 30
mg
- Terapi Nebulizer
combivent 1 mg/ 4 jam
- O2 NIV spontan back up
PEEP 6 FiO2 50%
2. DS : Faktor genetik/ infeksi Gangguan pertukaran gas
- Ibu mengatakan tiba- tiba ↓ b.d ketidakseimbangan
anak sesak Perkembangan atrium ventilasi- perfusi d.d
- Ibu mengatakan anak abnormal Dispnea, PO2 menurun, PH
pertamanya pernah ↓ arteri menurun, dan
menderita jantung lemah Atrium septal defect pneumonia
dan langsung meninggal ↓
DO : Volume atrium dan ventrikel
- An. D demam, batuk, kanan meningkat
pilek ↓
- RR : 59 x/mnt Peningkatan aliran darah

- PO2 : 38,2 % pulmonal

- PH : 7,30 ↓
Edema paru
- SO2 : 67,3%
↓
- HB : 9,20 gr/dl
Dypsnea
- Eritrosit : 3,43
↓
- Leukosit : 15,67
Gangguan pertukaran gas
- Diberikan Gentamicin 1 x
30 mg
- Terapi nebulixer
combivent 1 mg/ 4 jam
- Diagnosa medis : Atrium
septal defect +
pneumonia
3. DS : Defect antara atrium sinistra Risiko Penurunan Curah
- Ibu mengatakan pasien dan dekstra Jantung b.d Atrial ventricular
berkeringan dingin sejak ↓ septal defect
3 minggu SMRS Tekanan atrium sinistra>atrium
- Ibu mengatakan bahwa dekstra
saat MRS di RS Baptis ↓
Batu dinyatakan bahwa Terjadi aliran tinggi dari atrium
anaknya memiliki jantung sinistra ke atrium dekstra
yang besar ↓
- Ibu mengatakan anak Volume atrium dan ventrikel
pertamanya pernah kanan meningkat
menderita jantung lemah ↓
dan langsung meninggal Volume ventrikel sinistra
- Ibu mengatakan bahwa menurun

pasien minum terputus- ↓

putus Resiko penurunan curah

- Ibu pasien mengatakan jantung

bahwa An. A
mendapatkan susu
pregistimil setiap 4
jam/hari serta
menghabiskan 50
cc/minum
DO :
- Keadaan umum An. A
terlihat lemas
- Nadi :152 x/mnt
- Pulsasi iktus kordis
teraba di ICS 5
midclavikula sinistra,
frekuensi cepat
- Perkusi dullness,
terdapat kardiomegali
sebelah kanan
- Terpasang chest
padding monitor EKG
- Keseimbangan cairan
 Input:
a. Minum: 415 cc
b. Obat peroral: 30 cc
c. Total: 445 cc
Output:
a. Urine: 300 cc
b. IWL: 102 cc
c. Total: 402 cc
Balance cairan=445-
402= +43 cc/24 jam
- Hb: 9,20 gr/dl (turun)
- Eritrosit: 3,43 106/µl
(turun)
- Hematokrit: 30,80%
(turun)
- MCH 26,8 pg (turun)
- MCHC 29,9 gr/dl (turun)
- Kalium 3,38 mmol/l
(turun)
- Natrium 132 mmol/l
(turun)
- Klorida 93 mmol/l (turun)
- Pemeriksaan
ekokardiografi
menunjukkan bahwa
a. Atrial septal defect
sekundum sedang
b. Ventrikular septal
defect perimembran
outlet besar
c. Hipertensi paru ringan
d. Klinis dengan gagal
jantung kongestif
- Pemeriksaan foto
thoraks menunjukkan
bahwa cardiomegaly
 dengan peningkatan
corakan vaskuler paru
(CTR±69%)
- Mendapatkan terapi
injeksi furosemide 2x4
mg
- KSR oral 3x60 mg
- Digoxin oral 2x0,2 mg
- Berapros oral 1x4 mg
- Fe sirup 1x40 mcg
4. DS : Faktor genetik Resiko Infeksi d.d
- Ibu mengatakan anaknya ↓ Perubahan Sekresi Ph,
mengalami penurunan Perkembangan atrium penurunan Hemoglobin,
berat badan abnormal supresi respon inflamasi
↓
DO : Atrium septal defect
- PH : 7,30 ↓
- HB : 9,20 gr/dl Penurunan volume ventrikel kiri

- Eritrosit : 3,43 ↓

- Leukosit : 15,67 Penurunan COP

↓
- Diberikan Gentamicin 1 x
Resiko infeksi
30 mg
- Terapi nebulixer
combivent 1 mg/ 4 jam
- Nafsu makan anak
berkurang
- Menggunakan OGT
- Anak terlihat lemas
- BB Sebelum : 4,6 kg
- BB sekarang : 4,2 kg
- BBL : 4.750 gr
- Diagnosa medis : Atrium
septal defect +
pneumonia
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas, benda asing dalam jalan
napas d.d terdapat ronchi dan sesak
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi- perfusi d.d Dispnea, PO2
menurun, PH arteri menurun, dan pneumonia
3. Resiko penurunan curah jantung b.d Atrial ventricular septal defect
4. Resiko infeksi d.d perubahan sekresi Ph, penurunan hemoglobin, supresi respon
inflamasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa 01
Nama Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas, benda
asing dalam jalan napas d.d terdapat ronchi dan sesak
Kriteria Hasil Sesuai kriteria hasil SLKI

SLKI: Bersihan Jalan Napas

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
bersihan jalan nafas tidak efektif pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil:
- Produksi sputum menurun
- Dispnea menurun
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik

Intervensi SIKI : Manajemen Jalan Napas

Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Teraupetik
1. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
3. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
4. Berika oksigen, bila perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator (nebulizer)

SIKI : Penghisapan Jalan Napas

Observasi
 1. Identifikasi kebutuhan dilakuakan penghisapan
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakuakan penghisapan
3. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2), status neurologis (status
mental, tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral) dan status
hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah
tindakan
4. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
Teraupetik
1. Gunakan teknik aseptik (sarung tangan, masker)
2. Gunakan prosedural steril dan disponsibel
3. Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
4. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah
diameter ETT
5. Lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau
endotracheal tube (ETT)
6. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi paling sedikit 30 detik
sebelum dan setelah tindakan
7. Lakukan pengisapan lebih dari 15 detik
8. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmHg)
9. Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk meminimalkan
invasif
10. Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami
kondisi-kondisi seperti bradikardia, penurunan saturasi
11. Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
No Diagnosa 02
Nama Diagnosa Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi- perfusi d.d
Dispnea, PO2 menurun, PH arteri menurun, dan pneumonia
Kriteria Hasil Sesuai kriteria hasil SLKI

SLKI: Pertukaran Gas

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
pernafasan dapat meningkat dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun
- pCO2 cukup membaik
- pO2 cukup membaik
- Ph arteri cukup membaik

Intervensi SIKI : Pemantauan respirasi

Observasi
 1. monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Teraupetik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

SIKI : Terapi oksigen

Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodik
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis, oksimetri, analisa gas darah)
5. Monitor tanda- tanda hipoventilasi
6. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
7. Monitor tingkat kecemasan
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen

SIKI : Pemberian Obat

Observasi
1. monitor efek terapeutik obat
2. Monitor efek samping, toksistas, dan interaksi obat
Teraupetik
1. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
2. lakukan prinsip 6 benar
3. dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat
Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efek sebelum pemberian
2. Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
No Diagnosa 03
Nama Diagnosa Risiko Penurunan Curah Jantung b.d Atrial ventricular septal defect
Kriteria Hasil Sesuai kriteria hasil SLKI

SLKI: Curah Jantung

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
curah jantung dapat meningkat dengan kriteria hasil:
- Gambaran EKG aritmia menurun
- Lelah menuruh
- Dispneu menurun
- Hepatomegali menurun

SLKI: Status Cairan

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
status cairan dapat membaik dengan kriteria hasil:
- Suara nafas tambahan menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Kadar Hb membaik
- Kadar Ht membaik
- Berat badan membaik
- Intake cairan membaik
Intervensi SIKI : Perawatan Jantung
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (dispneu,
kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor EKG 12 sadapan
Teraupetik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia Digoxin 2x0,2 mg
2. Kolaborasi pemberian Beraprost oral 1x4 mcg
SIKI : Manajemen Elektrolit
Observasi
 1. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar elektrolit
2. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor gejala kardiovaskuler (mis: penutunan kontraktilitas,
penurunan curah jantung, hipotensi, perpanjangan segmen ST,
interval QT memanjang)
5. Monitor tanda dan gejala gagal nafas
6. Monitor irama jantung, frekuensi jantung, EKG
Terapeutik
1. Berikan cairan jika perlu
2. Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalsium >10mEq/jam)
3. Pertahankan akses intravena
4. Lakukan retriksi cairan (missal 1L/24 jam) jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian injeksi furosemide 2x4 mg
2. Kolaborasi pemberian KSR oral 3x60 mg
No Diagnosa 04
Nama Diagnosa Risiko Infeksi b.d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient, infeksi
Kriteria Hasil Sesuai kriteria hasil SLKI

SLKI: Status Nutrisi Bayi

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
status nutrisi bayi membaik dengan kriteria hasil:
- Berat badan meningkat
- Kesulitan makan menurun
- Pola makan membaik
SLKI: Kontrol Resiko
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
control resiko meningkat dengan kriteria hasil:
- Penggunaan fasilitas kesehatan meningkat
- Penggunaan system pendukung meningkat
- Imunisasi meningkat
Intervensi SIKI : Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Teraupetik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
1. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotic gentamicin 1x30 mg

SIKI : Manajemen Nutrisi

Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jenis nutrient yang
dibutuhkan (diet pregistimil 8x50 cc + BBM 1 sendok)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Bersihan jalan SIKI : Manajemen Jalan Napas S : Keluarga klien mengatakan bahwa bayi masih sedikit sesak
nafas tidak Observasi dan pernafasan dengan cuping hidung juga masih terlihat.
efektif 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas) O : Pernafasan ada peningkatan dari sebelumnya, bayi masih
2. Monitor bunyi napas tambahan (ronkhi kering) lemah
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) SLKI: Bersihan Jalan Napas
Terapeutik
Indikator Awal Target Akhir
1. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Produksi 2 5 4
3. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan sputum
endotrakeal Dispnea 2 5 4

4. Berika oksigen, bila perlu Frekuensi 2 5 4

Kolaborasi napas
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator (nebulizer)
Pola napas 2 5 4

SIKI : Penghisapan Jalan Napas

Observasi A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
1. Identifikasi kebutuhan dilakuakan penghisapan
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah P : Mengoptimalkan dan melanjutkan intervensi keperawatan
dilakuakan penghisapan
3. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2),
 status neurologis (status mental, tekanan
intrakranial, tekanan perfusi serebral) dan status
hemodinamik (MAP dan irama jantung)
sebelum, selama dan setelah tindakan
4. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
sekret
Terapeutik
1. Gunakan teknik aseptik (sarung tangan, masker)
2. Gunakan prosedural steril dan disponsibel
3. Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai
indikasi
4. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak
lebih dari setengah diameter ETT
5. Lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea
dan/atau endotracheal tube (ETT)
6. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi
paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah
tindakan
7. Lakukan pengisapan lebih dari 15 detik
8. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan
rendah (80-120 mmHg)
9. Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT
 untuk meminimalkan invasif
10. Hentikan penghisapan dan berikan terapi
oksigen jika mengalami kondisi-kondisi seperti
bradikardia, penurunan saturasi
11. Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika
perlu
2. Gangguan SIKI : Pemantauan respirasi S : Keluarga klien mengatakan bahwa bayi masih sedikit sesak
pertukaran gas Observasi dan pernafasan dengan cuping hidung juga masih terlihat.
1. monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas O : Pernafasan ada peningkatan dari sebelumnya, bayi masih
Teraupetik lemah
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai SLKI: Pertukaran Gas
kondisi pasien Indikator Awal Target Akhir
2. Dokumentasi hasil pemantauan Dispnea 2 5 4
pCO2 3 5 4
Edukasi pO2 3 5 4
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Ph 3 5 4

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

A : Masalah keperawatan teratasi sebagian

SIKI : Terapi oksigen

P : Mengoptimalkan dan melanjutkan intervensi keperawatan
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodik
 4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis, oksimetri,
analisa gas darah)
5. Monitor tanda- tanda hipoventilasi
6. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
7. Monitor tingkat kecemasan
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan
trakea
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen

SIKI : Pemberian Obat

Observasi
1. monitor efek terapeutik obat
2. Monitor efek samping, toksistas, dan interaksi
obat
Teraupetik
1. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
dan akurat
2. lakukan prinsip 6 benar
 3. dokumentasikan pemberian obat dan respon
terhadap obat
Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek sebelum pemberian
2. Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
3. Risiko SIKI : Perawatan Jantung S : Keluarga klien mengatakan bahwa bayi masih sedikit sesak
Penurunan Observasi dan bayi masih lemah
Curah Jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung (dispneu, kelelahan, edema, ortopnea, O : Pernafasan ada peningkatan dari sebelumnya, bayi masih
paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan lemah
CVP) SLKI: Curah Jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Indikator Awal Target Akhir
curah jantung (meliputi peningkatan berat
badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, Gambaran EKG 2 5 4
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit aritmia
pucat) Lelah 2 5 4

3. Monitor intake dan output cairan Dispneu 2 5 4

4. Monitor EKG 12 sadapan
Hepatomegali 2 5 4
Teraupetik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Kolaborasi SLKI: Status Cairan
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia Digoxin 2x0,2
Indikator Awal Target Akhir
mg
2. Kolaborasi pemberian Beraprost oral 1x4 mcg Suara nafas 2 5 4
tambahan
SIKI : Manajemen Elektrolit Frekuensi nadi 2 5 4

Observasi Kadar Hb 3 5 4
1. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan
Kadar Ht 3 5 4
kadar elektrolit
2. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan Berat badan 2 5 4
elektrolit Intake cairan 2 5 4
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor gejala kardiovaskuler (mis: penutunan
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
kontraktilitas, penurunan curah jantung,
hipotensi, perpanjangan segmen ST, interval
P : Mengoptimalkan dan melanjutkan intervensi keperawatan
QT memanjang)
5. Monitor tanda dan gejala gagal nafas
6. Monitor irama jantung, frekuensi jantung, EKG
Terapeutik
1. Berikan cairan jika perlu
2. Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi
kalsium >10mEq/jam)
 3. Pertahankan akses intravena
4. Lakukan retriksi cairan (missal 1L/24 jam) jika
perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian injeksi furosemide 2x4
mg
2. Kolaborasi pemberian KSR oral 3x60 mg
4. Risiko Infeksi SIKI : Pencegahan Infeksi S : Keluarga klien mengatakan masih sesak dan berat badan
Observasi sedikit bertambah
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik O : Bayi masih lemah, intake nutrisi klien bertambah
Teraupetik SLKI: Status Nutrisi Bayi
1. Batasi jumlah pengunjung
Indikator Awal Target Akhir
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien Berat badan 2 5 4
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
Kesulitan 3 5 4
berisiko tinggi
makan
Edukasi
1. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Pola makan 3 5 4

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu SLKI: Kontrol Resiko
2. Kolaborasi pemberian antibiotic gentamicin
1x30 mg Indikator Awal Target Akhir
SIKI : Manajemen Nutrisi
Penggunaan 4 5 5
Observasi
fasilitas
1. Identifikasi status nutrisi
kesehatan
2. Monitor asupan makanan Penggunaan 4 5 5
3. Monitor berat badan system
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium pendukung
Kolaborasi Imunisasi 3 5 4

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jenis nutrient yang dibutuhkan (diet pregistimil A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
8x50 cc + BBM 1 sendok)
P : Mengoptimalkan dan melanjutkan intervensi keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia (SDKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI