JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hesti Sriwahyuni Tempat Praktik : R. 23 infeksi RSSA

NIM : 170070301111081 Tgl. Praktik : 30 April–5 Mei 2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny S No. RM : 11242xxx
Usia : 47 tahun Tgl. Masuk : 22 April 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 30 April 2018
Alamat : Bangil Sumber informasi : Klien dan suami
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn K
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Bangil,
Pendidikan : SMA No. telepon : 081335216xxx
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Lama berkerja :Tidak Terkaji Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri punggung kiri dan
sesak
2. Lama keluhan : 1 bulan yang lalu, nyeri memberat 3 hari sebelum masuk RS
3. Kualitas keluhan : Seperti ditusuk-tusuk
4. Faktor pencetus : Saat berpindah posisi
5. Faktor pemberat : Ca Mammae sejak 3 tahun yang lalu
6. Upaya yg. telah dilakukan : beristirahat dengan posisi tidur setengan duduk
7. Diagnosa medis :
a. Ca Mammae Tanggal : 3 tahun yang lalu (2015)

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 22 April jam 12.00 WIB klien datang ke RS dengan keluhan nyeri punggung
kiri. Nyeri di rasakan sudah sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri punggung tetap ada dan masih
merasa sesak. Klien mengatakan sulit untuk berbicara karena seringkali merasa sesak jika
 berbicara. Klien telah menjalani kemoterapi 6 kali. Klien mengatakan bahwa selama ini belum
mendapatkan informasi secara lengkap tentang fungsi kemoterapi dan efek dari pengobatan
tersebut serta kurang memahami komplikasi dari penyakitnya. Klien mengatakan kadang-kadang
merasa nyeri pada area payudara kirinya yang telah dilakukan pembedahan sejak 3 tahun yang lalu.
Saat dilakukan pengkajian PQRST klien mengatakan :
P: ca mammae
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: punggung kiri
S: nyeri sedang 5
T: memberat 3 hari sebelum MRS, hilang timbul

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) :
c. Penyakit:
 Kronis : Ca Mammae 2 tahun yang lalu (di tahun 2015)
 Akut : Tidak Ada
d. Terakhir masuki RS :

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi:
(√) BCG (√ )Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√ ) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi 1 kali 100 ml >5 tahun
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak menggunakan obat apapun, tetapi rutin menjalani kemoterapi sesuai jadwal
E. Riwayat Keluarga
klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga ibu klien tidak pernah ada yang mengalami penyakit
seperti klien, begitupun dengan pihak keluarga suami klien tidak pernah ada yang mengalami
penyakit seperti klien maupun penyakit yang lain, seperti diabetes (kencing manis), Hipertensi
(tekanan darah tinggi), gagal ginjal, dan penyakit kanker lainnya.

GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien

Ny S = Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu dan dipel 2x/hari
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan Tidak ada
kecelakaan
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 Tidak dapat dikaji
 Berjalan 0 Tidak dapat dikaji
 Naik tangga 0 Tidak dapat dikaji

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Mengkonsumsi makanan Rendah lemak dan tinggi protein
rendah lemak
 Frekuensi/pola 3x/hari 1x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, ikan, telur Nasi, lauk, sayur, buah
 Pantangan Tinggi kolesterol Tinggi kolesterol
 Napsu makan Baik Merasa mual
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir 63 kg 63 kg
 Jenis minuman Air putih, terkadang kopi Air putih
 Frekuensi/pola Air putih Air putih
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas 2 gelas
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2x/hari Belum BAB
 Konsistensi Padat Tidak dapat dikaji
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau khas Tidak dapat dikaji
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest (parsial)
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kekuningan
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 1 jam 3 jam
 Jam .... s/d .... 12.00 – 13.00 11.00 – 14.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman karena merasa sesak
Tidur malam
 Lamanya 9 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 20.00 – 04.00 21.00 – 04.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang Nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada kadang-kadang nyeri di punggung
kiri dan sesak
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidur dengan posisi sedikit duduk
J. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari diseka dengan air hangat
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Bed rest
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga dan perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan BPJS dan klien mengatakan bahwa belum mendapatkan
informasi secara lengkap tentang proses pengobatan kemoterapi.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan suami dan saudara
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa cepat pulang dan sehat kembali ke rumah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: cepat merasa lemas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan bisa menerima kondisinya karena ini semua sudah takdir
2. Ideal diri: Sebagai ibu yang seharusnya banyak waktu di rumah untuk merawat anaknya
3. Harga diri: Klien mengatakan hanya bisa berusaha agar tetap sehat dan tidak menyerah
4. Peran: sebagai ibu dan istri
5. Identitas diri:Ny S usia 47 tahun, seorang ibu yang memiliki 1 anak dan istri yang berperilaku
dan berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: ibu dari 1 anak dan istri
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien ingin segera
cepat pulang agar bisa bekerja di rumah
 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Selalu melakukan kemoterapi secara rutin sesuai dengan
jadwal, mengkonsumsi obat yang di dapat dari RS, dan menjauhi makanan yang dapat
memperparah penyakitnya

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√ )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: datar
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√)Afek: memberi feedback
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: Suami dan Anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tetap sholat (berbaring)
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower, dan terpasang
invus.
a. Kesadaran: GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80mmHg - Suhu : 36oC
Nadi : 80 x/meni - RR : 26 x/menit

 MAP = (Sistole + 2Diastole) :3

= (120 + 2. 80) : 3
= 486: 3
= 93 mmHg (N= 70-100 mmHg)
  TB : 157 cm
 BB : 63 kg
 IMT = 63 : (1,57)2 kg/m2
= 63 : 2,5
= 25,2

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut warna hitam. Klien
mengeluh sedikit pusing jika menggerakkan kepala kesamping
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, warna kornea hitam, konjungtiva tidak anemis,
dan tidak ada ikterik. Klien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan (kaca mata)
c. Hidung:
- Inspeksi:tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
gangguan berbicara, dan tidak ada nyeri telan.
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan
- Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis
di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: terdengar suara dullness batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, regular lup dup

 Paru
- Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka, dan tidak ada oedem
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +/+
- Perkusi: terdengan bunyi sonor
 - Auskultasi: tidak terdengar adanya Rhonki dan wheezing disemua lapang paru.

4. Payudara & Ketiak

Ada luka bekas pembedahan, tidak ada perdarahan, kondisi payudara kanan tidak simetris
dengan payudara kiri, nyeri tekan +, tidak ada bengkak.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas. Tampak grimace saat punggung di tekan.

6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen, jika ditekan terlalu
lama klien ingin mual
 Perkusi: thimpani
 Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada perdarahan dan tidak terpasang kateter urin
 Palpasi: tidak dapat dikaji, karena klien tidak mau

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
Kanan: terpasang gelang identitas
Kiri: terpasang invus
Tidak ada nyeri tekan dan edema di tangan kanan dan kiri, tidak ada luka, pergerakan
terbatas, warna kulit sedikit pucat dan akrat hangat Kekuatan Otot
 Ekstermitas Bawah: 5 5
5 5
Tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, pada area distal (jari kaki kanan) tampak pucat. Turgor kulit
kembali dalam <3 detik, dan tidak berkeringat berlebih
b. Kuku : Kuku klien bersih, sudah dipotong, tampak berwarna hitam, CRT <2 detik
R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI
Hematology
Hb g/dl 11,4 – 15,1
Eritrosit 106/ʮL 4,0 – 5,5
Leukosit 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Ht 38 – 42
Trombosit 103/ ʮL 142 – 424
Hitung Jenis
Eosinofil % 0–4
Basofil % 0–1
Neutrofil % 51 – 67
Limfosit % 25 – 33
Monosit 103/ ʮL 2–5
Immature Granu %
Immature Granu %
FAAL HATI
AST/SGOT 0-40
ALT/SGPT 0-41
FAAL GINJAL
Ureum 16,6-48,5
Kreatinin <1,2
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (N) mmol/L 136-145
Kalium (K) mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) mmol/L 98-106 ↑
S. Terapi
a. Diet TKTP
b. IUFD:
- Inf. Ns 500 cc/24 jam
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan sakitnya merupakan takdir dari Allah. Awalnya klien mengeluh tentang
sakitnya, tetapi sekarang klien ingin berusaha sembuh dan harus tetap sehat dengan menjaga pola
hidup yang baik.

U. Kesimpulan
Klien terdiagnosa Ca Mammae sejak 3 tahun yang lalu, sebelum dilakukan pembedahan klien
menjalani kemo 3 kali dan setelah menjalani pembedahan klien dilanjutkan untuk tetap kemo. Saat
ini klien sedang melakukan kemoterapi yang ke-2 dari 6 siklus kemoterapi. Sebelum MRS klien
mengeluh nyeri punggung kiri dan sesak. Adanya rasa sesak dan nyeri yang membuat klien sulit
untuk makan dan tidur . ADL klien selama di RS dibantu oleh keluarga, TD 120/80 mmHg. Suhu
36oC, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit. Klien terpasang infus.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: jika kondisi klien membaik
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: memberikan perhatian dan memenuhi kebutuhan ADL klien
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: gangguan pola napas dan gangguan rasa
nyaman nyeri
 Pengobatan: melakukan program kemoterapi sesuai jadwal dan melakukan general check up di
bagian poli penyakit dalam
 Rawat jalan ke: poli penyakit dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien, perhatikan
asupan makanan yang baik untuk pasien.
 Keterangan lain: Tidak ada
Ruang : 23i
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : Ca Mammae

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Ca Mammae Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri ↓
Pengkajian PQRST Pertumbuhan sel yang terus
P: ca mammae menerus
↓
Q: seperti ditusuk-tusuk
Kerusakan jaringan dan sel-sel
R: punggung kiri tubuh
↓
S: nyeri sedang 5 Komplikasi
T: memberat 3 hari sebelum MRS, ↓
Metastase ke tulang
hilang timbul ↓
Kondisi nyeri yang berulang pada
punggung kiri
↓
Nyeri hilang dan timbul
↓
Nyeri Akut
- T: sejak 1 bulan yang lalu dan
memberat 3 hari sebelum MRS serta
hilang timbul

DO:
- Klien tampak lemah
- TTV:
TD 120/80 mmHg
Suhu 36oC
Nadi 80 x/menit
RR 20 x/menit
- Klien tampak meringis saat merubah
posisi tubuh
- Klien menjalani 6 siklus pengobatan
dengan kemoterapi

2 DS: Ca Mammae Ketidakefektifan

- Klien mengatakan sesak ↓ pola napas
Pertumbuhan sel yang terus
DO: menerus
- Klien tampak lemah ↓
- TTV: Kerusakan jaringan dan sel-sel
TD 120/80 mmHg tubuh
Suhu 36oC ↓
Nadi 80 x/menit Mendesak jaringan keluar
RR 26 x/menit ↓
Infiltrasi paru paru
↓
Ekspansi paru menurun
↓
Ketidakefektifan pola napas
 3 DS: Ca Mammae Kesiapan
- Klien mengatakan sudah menjalani ↓ meningkatkan
siklus kemoterapi 6 kali Pertumbuhan sel yang terus pengetahuan
- Klien mengatakan kurang memahami menerus
terkait komplikasi dari kemoterapi dan ↓
komplikasi dari penyakitnya Kerusakan jaringan dan sel-sel
tubuh
↓
DO: Dilakukan tindakan pembedahan
- Klien tampak lemah dan kemoterapi sesuai jadwal
- Klien mampu memahami dari ↓
efeksamping pengobatan kemoterapi Klien mengetahui penyebab dan
(mual, rambut rontok, dan susah BAB) faktor resiko terjadinyanya ca
mammae
↓
Klien mengikuti semua proses
perawatan
↓
Kesediaan klien untuk menerima
infromasi tentang efek samping dari
obat kemoterapi dan komplikasi
penyakitnya
↓
Kesiapan meningkatkan
pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 23 Infeksi
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : Ca Mammae

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 30/04/2018 Nyeri Akut b.d agen cidera fisik d.d proses
metastase sel cancer dan adanya keluhan nyeri
yang disampaikan secara verbal

2 30/04/2018 Keridakefektifan pola napas b.d penurunan

ekspansi paru dd adanya peningkatan respirasi

3 30/04/2018 Kesiapan meningkatkan pengetahuan b.d

perolehan informasi yang sesuai dengan topik
yang spesifik d.d klien mengungkapkan minat
untuk pembelajaran
Diagnosa Keperawatan No. 1
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hiperventilasi ditandai dengan perubahan
irama, kedalaman dan kecepatan nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan sesak nafas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan pola nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Respiratory Status
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR
2. SPO2
Keterangan Penilaian :

RR SPO2
1. >32 <86%
2. 29-32 88-86%
3. 25-28 91-89%
4. 21-24 94-92%
5. 16-20 95-100%

Intervensi NIC : Respiratory Management

 Kaji kedalaman, irama nafas
 Monitor status oksigenasi
 Auskultasi bunyi nafas, catat crakles, mengi.
 Pertahankan duduk/ posisi semi fowler selama fase akut
 Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
 Kolaborasi dalam: Pemberian oksigen.
Ruang : 23 Infeksi
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : Ca Mammae

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Nyeri Akut

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri yang dirasakan klien berkurag
dengan penggunaan teknik non farmakologi dan farmakologi

Kriteria Hasil : NOC “Respiratory Status Ventilation”

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Skala Nyeri
2 Ekspresi wajah

Keterangan Penilaian:
Skala nyeri
1: skala 9- 10 nyeri berat tidak terkontrol
2: skala 7 – 8 nyeri berat terkontrol
3: skala 4 – 6 nyeri sedang
4: skala 2 – 3 nyeri ringan
5: skala 0 – 1 tidak nyeri

Ekspresi wajah

(5) (4) (3) (2) (1)

Intervensi NIC: Pain management

1. Observasi keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik, frekuensi dan kualitas
2. Observasi skala nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik
3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri seperti distraksi dan relaksasi
4. Pantau tingkat kenyamanan pasien
5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri atau analgesic
Diagnosa Keperawatan No. 3
Kesiapan Meningkatkan Pengetahuan

Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x4 jam klien mampu memahami efek yang
ditimbulkan dari proses kemoterapi

Kriteria Hasil : NOC Pengetahuan: management cancer (Knowledge: Cancer Management)

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Efek terapeutik dan efek samping kemoterapi
2 Komplikasi penyakit

Keterangan Penilaian :
a. Warna Kulit area dialysis
1: tidak mengetahui efek apapun dari kemoterapi
2: Mengetahui 1 efek obat kemoterapi
3: mengetahui 2 efek kemoterapi
4: mengetahui 2 efek dan cara mengatasi kemoterapi
5: mampu menyebutkan efek dari kemoterapi, cara mengatasi, dan pencegahannya
b. Komplikasi penyakit
1: tidak mengetahui efek apapun dari komplikasi penyakit
2: Mengetahui 1 efek komplikasi penyakit
3: mengetahui 2 efek komplikasi penyakit
4: mengetahui 2 efek dan cara mengatasi komplikasi penyakit
5: mampu menyebutkan 3 efek dari komplikasi penyakit dan
cara mengatasi

Intervensi NIC: Teaching: Disease Proses

1. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada
2. Instruksikan klien mengenai tindakan untuk mengurangi efek akibat kemotera
3. Eksplorasi sumber-sumber dukungan yang ada
4. Instruksikan klien untuk mengikuti kelompok pendukung yang ada atau komunitas tertentu
 IMPLEMENTASI

Ruang : 23 infeksi Tanggal : 30/04/2018

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa : Ca Mammae

No.
TTD & Nama
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Terang
Kep
05/09/17 2 10.00 1. Mengobservasi keluhan nyeri, yaitu lokasi, S:
karakteristik, frekuensi dan kualitas - Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang saat Hesti
11.10 2. Mengobservasi skala nyeri yang dirasakan dengan melakukan teknik relaksasi napas dalam Sriwahyuni
menggunakan skala nyeri numerik
Pengkajian PQRST
11.30 3. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi
P: ca mammae
nyeri seperti distraksi dan relaksasi
13.00 4. Memantau tingkat kenyamanan pasien Q: seperti ditusuk-tusuk
R: punggung kiri
S: nyeri sedang 5
T: sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 3 hari sebelum
MRS serta hilang timbul

O:
- Klien tampak lemah
- TTV
TD 120/80 mmHg
Suhu 36oC
Nadi 80 x/menit

- Saat merubah posisi klien tampak sedikit meringis

-
05/09/17 2 10.15  Mengkaji kedalaman, irama nafas S: Hesti
 Melakukan Auskultasi bunyi suara napas tambahan - Klien mengeluh rasa mual tetap ada saat menjalani Sriwahyuni
10.30  mempertahankan duduk/ posisi semi fowler pemberian obat kemoterapi
- Klien mengatakan mual tetapi tidak bisa memuntahkan
 melakukan monitoring RR
11.00  melakuakn Kolaborasi dalam: Pemberian oksigen
via nasal canue 4 lpm O:
11.15 - Hasil pengkajian keluhan utama : klien mengatakan
merasa sedikit sesak
 Hasil pemeriksaan fisik TTV pre HD:

o RR : 26 x/menit

 Hasil pemeriksaan fisik paru

o Inspeksi: Pengembangan dada simetris, retraksi

intercostae minimal, bentuk dada normal, tidak
ada luka

o Palpasi: Taktil fremitus normal

o Perkusi: Resonan

Auskultasi : Ronchi (-), wheezing (-)

05/09/17 3 1. Menjelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada S: Hesti

12.10 2. Memberikan edukasi kepada klien mengenai - Klien mengatakan belum pernah mendapatkan informasi Sriwahyuni
13.10 tindakan untuk meminimalkan efek samping dari secara lengkap tentang kemo terapi dan komplikasi
kemoterapi penyakitnya
3. Mengeksplorasi sumber-sumber dukungan yang ada
O:
4. Menginstruksikan klien untuk mengikuti kelompok - Klien tampak lemah
pendukung atau komunitas tertentu - Klien mempu menyebutkan efek samping kemoterapi
(rambut rontok, mual, dan sulit BAB) yang klien ketahui
- Klien tampak antusias untuk menerima pembelajaran
 Ruang : 23 i
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa : Ca Mammae

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no.1 Ketidakefektifan pola napas

NOC: Respiratory Status
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 30 1 2
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 RR - - - - - - - - - - - -
2 SPO2 - - - - - - - - - - - -

Diagnosa keperawatan no.2 Nyeri Akut

NOC: Pain level
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 30 1 2
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Skala Nyeri - - - - - - - - - - - -
2 Ekspresi Wajah - - - - - - - - - - - -

Diagnosa keperawatan no.3 Kesiapan Meningkatkan Pengetahuan

NOC: Fall Prevention Behavior
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 30 1 2
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Efek terapeutik dan efek samping - - - - - - - - - - - -
kemoterap
2 Komplikasi penyakit - - - - - - - - - - - -
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring

Keterangan tambahan:
a. Dilakukan observasi setiap 2 jam sekali dari pembagian shift jaga selama 8 jam
b. Waktu observasi yaitu:
Pagi : 08.00, 10.00, 12.00, dan 14.00 WIB
Sore : 08.00, 10.00, 12.00, dan 14.00 WIB
Malam : 08.00, 10.00, 12.00, dan 14.00 WIB
Ruang : 23 i
Nama Pasien : Ny.S
Diagnosa : Ca Mammae

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
2 S:
- Klien masih mengeluh nyeri

O:
- TD: 120/80
- N:
- S

NOC: Tissue Perfusion: Cerebral

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Skal Nyeri 3 4 3
Ekspresi wajah 4 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

Ruang : 23 i
Nama Pasien : Ny.S
Diagnosa : Ca Mammae

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
1 S:
- Klien mengatakan sesak berkurang
O:

NOC: Mobility Level

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 3 4 4
SPO2
3 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

Ruang : 23 i
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa : Ca Mammae

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
3 S:
Klien mengatakan memahami komplikasi dari penyakitnya
dan efek kemoterapi
O:

NOC: Fall Prevention Behavior

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Efek kemoterapi
Komplikasi penyakit

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan