PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama Pasien : By. D
Umur : 0 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan :-
Alamat : Limbangan Juntinyuat

Nama Penanggung Jawab : Tn. R

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Limbangan Juntinyuat

Nama Perawat yang mengkaji : Citra

Tanggal Pengkajian : 27-07-2022
Tanggal Masuk RS : 17-07-2022
Nomor Medical Record : 174914

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan Meminta Bantuan :
Alasan meminta bantuan karena bayi merasakan sesak napas
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
BBLR (bayi baru lahir rendah)
1. Keluhan Utama :
Bayi ketika lahir segera menangis dan dari tada yang sudah di dapatkan bayi ada keluhan sesak dalam
pernapasannya
2. Keluhan Waktu Didata :
Gangguan nafas tidak efektif (sesak nafas)
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
-
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menular
Dan ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit serius
IV. STRUKTUR KELUARGA (Genogram Tiga Generasi)
V. DATA BIOLOGIS

DATA BIOLOGIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

A. Pola Makan dan Minum
1. Makan
 Frekuensi
 Jumlah
 Alat Bantu makan
 Jenis makanan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang dipantang
 Nafsu makan
 Keluhan

2. Minum :
 3 x sehari
 Jumlah
 Susu formula
 Jenis
 -
 Keluhan.

B. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (b.a.b)
 Frekuensi  5 x sehari
 Jumlah  -
 Warna  Hitam
 Bau  Bau
 Konsistensi  Lembek sedikit cair
 Bila ada kesulitan dalam  -
b.a.b. apa yang dilakukan  -
 Keluhan
2. Buang Air Kecil (b.a.k)
 Frekuensi  -
 Jumlah  -
 Warna  Putih jernih
 Bau  Tidak berbau
 Konsistensi  -
 Bila ada kesulitan dalam  -
b.a.k. apa yang dilakukan  -
 Keluhan

C. Pola Istirahat dan Tidur

 Jam tidur
 Jam bangun  -
 Jumlah jam tidur  -
 Hal yang mempermudah  18 – 19 jam
tidur  -
 Hal yang mempermudah  Ketika bayi
bangun merasakan lapar
 Apa yang dilakukan bila  -
sukar tidur.  -
 Keluhan
D. Pola Kebersihan
1. Mandi
 Frekuensi  2 – 3 x dalam
 Waktu/jam mandi seminggu
 Alat/perlengkapan  06.00 pagi
yang digunakan  - Minyak telon
 Keluhan - Popok bayi
- Baju bayi dan
Selimut
 -

2. Kebersihan Mulut dan Gigi

 Frekuensi
 Alat yang digunakan
 Keluhan
3. Rambut
 Frekuensi dalam 1 minggu
 Apa yang digunakan
pasien untuk mencuci
rambutnya
 Keluhan
4. Kuku
 Frekuensi potong kulu
dalam 1 minggu
 Apa yang dilakukan
untuk memelihara
kebersihan kuku
 Keluhan
E. Pola Aktifitas

Aktifitas Skala
0 1 2 3 4
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian √
 Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
0=Mandiri; 1=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan peralatan dan
orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu

VI. DATA PSIKOLOGIS

A. Status Emosi
-
1. Harga Diri

-
 2. Ideal Diri
Klien berharap dirinya cepat sembuh dan ingin segera cepat pulang
3. Identitas Diri
Klien masih merasakan sesak napas dalam pernapasannya
4. Gambaran Diri
Klien merasakan belum juga sembuh
5. Aktualisasi Diri
Klien masih ada keluhan sesak nafas dari data yang sudah di dapatkan
B. Gaya Komunikasi
Pasien tidak bisa diajak komunikasi
C. Pola Interaksi
-
VII. DATA SOSIAL
A. Pendidikan dan Pekerjaan
- Orang tua pasien Ayah mengatakan berpendidikan tamat SD, tidak melanjutkan pendidikannya
pekerjaanya Wiraswasta.
- Orang tua pasien Ibu mengatakan berpendidikan tamat SMP, tidak melanjutkan pendidikannya
Pekerjaanya sebagai IRT (ibu rumah tangga)
B. Hubungan Sosial
-
C. Faktor Sosiokultural
-
D. Gaya Hidup
Klien mengatakan hidup bersama di sebuah desa bersama suami dan anak – anaknya beserta keluarga
besarnya.
VIII. DATA SPIRITUAL
Klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya

IX. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif (GCS)
2. Penampilan
3. Tanda Vital
a. Temperatur : 36.5o C
b. Tekanan Darah :-
c. Denyut Nadi : 80 x/menit
d. Respirasi Rate : 148 x/menit
4. Satus Gizi : Berat Badan : 1570 Kg.
Tinggi badan : -

B. Kepala :
Kepala simetris, rambut hitam dan lebat, tidak ada benjolan dikepala.
C. Mata :
Terdapat kantung mata, ada reflek eyeblink
D. Telinga:
Kondisi telinga normal, bersih tidak ada kelainan
E. Hidung:
Ada alat bantu, terdapat selang dengan nasal kanul
F. Mulut dan Faring:
Mulut terlihat tampak kotor dan kering sianosis
G. Leher :
Normal dan bersih
H. Ketiak :
Ketiak terlihat bersih
I. Dada :
Simetris
J. Abdomen:
Simetris dan normal
K. Extrimitas Atas dan Bawah :
Simetris tidak ada kelainan bentuk
L. Genitalia dan Rektum:
Kelaiman perempuan dan rektum normal dan bersih
M. Kulit :
Bersih dan lembut terlihat normal
X. DATA PENUNJANG :
Hasil Pemeriksaan inkubator
Nama : By. D
Nomor rekam medis : 174914
Alamat : Limbangan Juntinyuat
Tanggal : 17-07-2022
Inkubator
XI. PENGOBATAN :
Nama obat oral : Donp 3 x 0,4
Nama obat injeksi : Plasma 2 x 20 mg, As 6 2 x 1 jam, aminop 2 x 3
Nama obat supositoria : Vit K
XII. RENCANA PULANG
Rencana klien pulang jika keadaan klien sudah cukup membaik
XIII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANNYA :
-
……………………… , ………………. 20…

Mahasiswa,

(……………………………..)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : By. D

Ruangan : Gincu 2 Peri
Kelas : II B

Tanggal/ Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Keperawatan Tanda

waktu (SDKI) Tangan dan
Nama Jelas
DS :

DO :
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien : By. D

Ruangan : Gimcu 2 Peri
Kelas : II B

No Diangnosa Keperawatan (SDKI) Tgl Tanda Tgl Tanda

Ditemukan Tangan dan Terpecahkan Tangan dan
Nama Jelas Nama Jelas
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 26-07-2022 Citra 26-07-2020 Citra
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. D

Ruangan : G in cu 2 P e ri
Kelas : II B

Tgl/ No. Perencanaan Keperawatan Tanda

waktu SDKI
Tujuan (SLKI)
26-07-22 D.0149 Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama: 3 x 24 jam, maka SLKI :
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ekspektasi : Meningkatan
dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil AWAL AKHIR
- Produksi sputum
- Mengi
- Wheezing
- Mekonium (pada
neonatus)
- Dispnea
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Tangan
dan
Nama
Jelas
Rencana Tindakan Rasional
(SIKI)
Manajemen jalan napas - Untuk megetahui dan
(I.01011) memantau pola napas pada
Definisi : mengindentifikasi pasien.
dan mengelola kepatenan
jalan napas. - Untuk mempertahankan
kepatenan dengan head-tilt
3 5 Observasi dan chin-lift (jaw-thrust)
3 5 - Monitor pola napas jika curiga.
3 5 (frekuensi, kedalaman,
3 5 usaha napas) - Monitor - Untuk mempertahankan
bunyi napas tambahan (mis. asupan cairan 2000
3 5 gurgling, mengi, wheezing, ml/hari, jika tidak
- Monitor sputum (jumlah, kontraindikasi
warna, aroma)
- Untuk mempertahankan
Terapeutik pemberian bronkodilator,
(ronkhi kering) ekspektoran, mukolitik, jika
- Pertahankan kepatenan perlu.
jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (Jaw-thrust
jika curiga.
(trauma servikal)
Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
- Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik -
Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berlkan oksigen, jika
perlu

Edukasi
Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. D

Ruangan : Gincu 2 Peri
Kelas : II B

No. Tangga/ Pelaksanaan Keperawatan/ Tanda Tanggal/ Evaluasi Tanda

Diagnosa Waktu Implementasi Keperawatan Tangan Waktu Tangan
Kep dan dan
Nama Nama
Jelas Jelas
D.0001 26-07-22 Tindakan : Mengecek suhu, Nadi, Akhir Dinas
dan Pernafasan
S : Residu (-)
Hasil : Suhu : 36,5◦ C
Nadi : 68 x/menit O : BB 1,5 kg
Respirasi : 130 x/menit
A : Bayi prematur +
Tindakan : Mengantikan popok BBLR + RDS HMD
bayi dengan popok baru
P : - Menopenem 3 x 40
Hasil : Supaya bayi lebih mg
nyaman - Omz 2 x 2 mg
- AS 6 % 2cc/jam
Tindakan : Memakaikan baju - Aminofilin 2 x 3 mg IV
bayi dengan baju baru - Bompoidon 3 x 0,4 cc
- Batal NICU
Hasil : Bayi terlihat bersih

Tindakan : Memberikan susu

pada bayi setiap 3 jam sekali

Hasil : Bayi tidak merasa

kelaparan

D.0001 27-07-22 Tindakan : Operan bersama Akhir Dinas …………

Perawat dan Dokter
S:
Hasil :Mengidentifikasi dan
Mengevaluasi tindakan yang O:
telah di lakukan sebelumnya
dan Merencanakan tindakan A:
Selanjutnya
P :
Tindakan : Megobservasi TTV
Suhu,Nadi,Respirasi

Hasil : Suhu : 35,5◦ C

Nadi : 55 x/menit
Respirasi : 98 x/menit

Tindakan : Memberikan injeksi

Hasil :Memberikan obat sesuai

terapi

Tindakan : Menghitung dan

Mengambil residu
Hasil : Mengetahui frekuensi
residu pada bayi