Asuahan Keperawatan

Terhadaap Pasien “An.R” dengan Diare

Tanggal  Pengkajian       : 10 April 2017                         Jam : 10:30 WITA

No. Rekam Medik          : 08.03.73

I. PENGKAJIAN
A. Pengkajian Data Dasar
1. Identitas pasien
Nama : An “ R ”
Umur : 11 Bulan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. KH. Wahid Hasyim. Kel 2 Ulu
Tanggal masuk : 9 Mei 2017
No medrec : 08.03.73
2. Identitas Penanggung jawab
Nama Ayah : Tn “ F “
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan       : SD
Pekerjaan         : Buruh
Alamat             : Jln. KH. Wahid Hasyim. Kel 2 Ulu
Status               : Orang tua
B. Riawayat Kesehatan
1. Keluhan Utama ( Saat Masuk Rumah Sakit )
Ibu klien mengatakan anaknya demam tinggi disertai buang air besar yang
berbentuk cair dengan frekuensi lebih dari 5 kali.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu klien mengatakan sejak ± 3 hari SMRS yang lalu pasein mengalami BAB
cair dengan frekuensi lebih dari 5 kali/hari, berwarna hijau, disertai demam
 tinggi, muntah (+) dan sesak. Pasien tampak lemas,
rewel dan nafsu makan berkurang. Kemudian oleh ibu pasien dibawaberobat ke 
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari.
3. Keluhan saat pengkajian
Ibu klien mengatakan anaknya masih demam ( suhu : 37,8 0C ), klien tampak
lemas, mual dan muntah (+) jika di beri makan, pasien tampak rewel, nafsu
makan berkurang ibu klien sering bertanya tentang keadaan anaknya.
4. Riwayat Kelahiran dan Pertumbuhan
a. Neonatal
- Kelahiran ditolong : Bidan
- Berat badan waktu lahir : 2200 gram
- Panjang badan                : 46 cm
b. Pertumbuhan dan Perkembangan
- Mengangkat kepala : 3 bulan
- Mengangkat badan             : 4 bulan
c. Berat Badan SMRS : 9 kg
Berat Badan Sekarang              : 8,5 kg
Panjang Badan                         : 70 cm
d. Riwayat Imunisasi dan Penyakit Waktu Balita
Menurut pengakuan ibunya bahwa An “R“ mendapat imunisasi
lengkap di antaranya Bacillus Calmette Guerin(BCG), Hepatitis B, Dipteri
Pertusis Tetanus (DPT)dan Polio Imunisasi didapatkan di Posyandu tempat
mereka tinggal.
5. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga klien tidak pernah ada yang menderita penyakit seperti
penyakit yang dialami klien serta tidak ada yang menderita penyakit kronis dan
keturunan.
C. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Activity Daily Living Sebelum masuk RS Selama masuk RS

(ADL)
1. a. Pola nutrisi 3x sehari 3x sehari
·        Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Bubur

·        Jumlah 1 porsi ½ porsi

·        Pantangan - Makanan keras

·        Masalah - Kurang dari porsi

b.Minum
·        Frekuensi 4-5 gelas 1-2 gelas
·        Jenis Air Putih Air Putih
·        masalah Tidak ada Kurang dari porsi

2. Pola eliminasi
a.    BAB
·     frekuensi 1x sehari 5-6x sehari
·     konsintensi Padat Cair
·     masalah Tidak ada BAB cair lebih dari 4
kali
b.    BAK
·     Frekuensi 3x sehari 3-5x sehari
·     Warna Kekuningan Kekuningan
·     Masalah Tidak ada Tidak ada
3. Personal hygiene
·        Mandi 2x sehari 2x sehari
·        Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
·        Cuci rambut 1x sehari 1x sehari
·        Masalah Tidak ada Tidak ada

4. Pola aktivitas Klien dibantu orang tua Klien dibantu orang

nya dalam melakukan tua nya dalam
 aktivitasnya melakukan
aktivitasnya

Masalah Tidak ada Tidak ada

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Umum
a. Kesadaran               : Apatis
b. Temperatur               : 37,80 C
c. Pernafasan                : 40 kali/menit
d. Nadi                         : 110 kali/ menit
e. IMT : 17,35 kg/m2
2. Kepala
a. Inspeksi : Warna rambut hitam, kebersihan terjaga,
bentuk kepala bulat
b. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
3. Mata
a. Inspeksi                        : Sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil
bulat
b. Palpasi                : Nyeri tekan tidak ada
4. Hidung
a. Inspeksi                     : Bentuk simetris, secret tidak ada
b. Palpasi                 : Nyeri tidak ada
5. Mulut
Inspeksi : Bibir tampak kering, mukosa lembab, bau
mulut tidak ada
6. Telinga
Inspeksi                      : Bentuk simetris

7. Leher
a. Inspeksi                : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Palpasi                    : Tidak ada massa dan tidak ada pembengkakan
 tyroid
8. Dada
a. Inspeksi                       : Simetris kiri dan kanan
b. Palpasi                : Stem fremitus kiri dan kanan
c. Perkusi : Sonur kiri dan kanan
d. Auskultasi : Ronchi +/+, wheezing +/+
9. Abdomen
a. Inspeksi                       : Datar
b. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
c. Perkusi : Tidak kembung
d. Auskultasi : Bising usus normal
10. Kulit
a. Inspeksi                      : Warna kulit sawo matang, kebersihan terjadi
b. Palpasi                       : Turgor tidak elastis
11. Ekstremitas atas dan bawah
a. Eks. Atas                    : Tidak ada masalah
b. Eks. Bawah             : Tidak ada masalah

E. Pemeriksaan Penunjang

Data Laboratorium Tanggal : 5 April 2017

Penderita            : An“ R ”(11 bulan)

Jam                     : 19.20 WITA

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 7,4 P = 12-14 g/dl ; L = 14-16 g/dl
Lekosit 5800 5000 – 10.000/ul
Trombosit 623.000 150.000 – 400.000/ul
Hematokit 29 P = 37-43 % ; L = 40-48 %
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Batang 2 2-6 %
Segmen 36 50-70 %
Limposit 56 20-40 %
Monosit 4 2.8 %
 F. Terapi
Terapi dokter :
1. D5% + NACL 15% 10 cc + BICNAT 7 cc, gtt36 X/M (Makro)
Fungsi :  Untuk mencegah pasien dehidrasi
2. Injeksi Ampicilin 3 x 275 mg
Fungsi : Antibiotik spektrum luas yang bersifat bakterisid yang secara klinis
efektif terhadap kuman gram-positif yang peka terhadap penisilina G dan
bermacam-macam kuman gram-negatif yang menyebabkan diare.
3. Zinkkid 1 x 20 mg
Fungsi : Untuk membantu mengatasi diare pada anak, bersama dengan
pemberian cairan untuk rehidrasi. Suplemen tersebut juga diketahui mampu
mencegah terulangnya diare pada anak.
4. Oralit 50cc/hari
Fungsi : Untuk mengganti cairan dan elektrolit dalam tubuh yang terbuang saat
diare dan mengatasi dehidrasi saat diare.
5. Diet bubur sary 3x/hari
Fungsi : Mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat
kesembuhan.

II. ANALISIS DATA

Nama                    : An “R”                     no. RM : 08.03.73
Umur                     : 11 bulan                     Hari/ Tanggal : Kamis, 10-04-2017
Jenis Kelamin        : Laki – laki

No Data (symptom) Etiologi Masalah (problem)

1. Data subjektif Gastroenteritis Gangguan keseimbangan
 -           Ibu klien ↓ cairan
mengatakan BAB lebih ↑ tekanan osmotik
dari 5 kali dalam satu hari dalam rongga usus
-           Ibu klien ↓
mengatakan anaknya ↑ sekresi air dan
demam. elektrolit
Data objektif ↓
-         Keadaan Umum: ↑ peristaltic usus
klien tampak lemah, mata ↓
cekung. Kehilangan air dan
-         Tanda – tanda vital elektrolit dalam
P       : 110 kali/ menit jumlah banyak
RR    : 40 kali/ menit ↓
T       : 37,80C Gangguan
-         Turgor tidak elastic keseimbngan cairan
-         Mukosa bibir kering
-         Feses cair dengan
frekuensi lebih dari 5 kali/
hari.
2. Data subjektif Gastroenteritis Gangguan nutrisi.
-         Ibu klien ↓
mengatakan bahwa ↑ tekanan osmotik
klien mual dan muntah bila dalam usus
diberi makanan serta tidak ↓
ada nafsu makan dengan ↑ peristaltic usus
frekuensi 3 kali/ hari ↓
↑ asm basa/ HCL
Data objektif lambung
-         Keadaan Umum  : ↓
Klien tampak lemah Gangguan metabolic
-         Tanda – tanda Vital: ↓
P    : 110 kali/ menit Mual muntah
RR :40 kali/ menit ↓
T    : 37,80C Anoreksia
 -         Klien muntah bila ↓
diberi makanan dengan Gangguan  nutrisi
frekuensi 3kali/ hari.

3. Data Subjektif Gastroenteritis Ansietas orang tua

-         ibu klien sering ↓
bertanya kepada perawat Kurang pengetahuan
tentang keadaan anaknya. ↓
Data objektif Koping inadekuat
-         Keadaan umum : ↓
orang tua klien tampak Krisis informasi
cemas ↓
Ansietas orang tua

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama        : An “R”               
Umur         : 11 bulan       
Diagnosa   : Gastroentritis
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang
berlebihan.
2. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah.
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

IV. INTERVENSI
Nama               : An “R”           no. RM         : 08.03.7
Umur           : 11 bulan         Hari/ Tanggal : Kamis-Sabtu, 10-12 April 2017
Jenis Kelamin        : Laki - laki

NO Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan Intevensi Rasionalisa

1 Kamis, Gangguan Setelah dilakukan    - Monitor Tanda – tanda - - Untuk mengetahui
10-04-2017 keseimbangan tindakan vital dan keadaan umum keseimbangan dan
 cairan dan keperawatan - Monitor intake output kebutuhan cairan
elektrolit dalam waktu 3 x      - Monitor  turgor kulit dan elektrolit
berhungan dengan 24 jam gangguan klien - Kekurangan
output yang keseimbangan     - Anjurkan ibu klien cairan dapat
berlebihan. cairan dan untuk memberi anak menyebabkan
DS: klien tampak elektrolit klien banyak minum 4-5 keelastisan kulit
cemas dapat terpenuhi gelas/hari - Dapat Mencegah
DO: Apatis dengan kriteria     - Kolaborasi dengan tim dehidrasi
Tanda – tanda hasil : medis dalam pemberian - Mencegah
vital :     - Keadaan umum terapi dehidrasi lebih dini
P : 110kali/ menit klien baik - Membantu Dalam
RR : 40kali/menit    - Turgor elastis proses
T    : 37,80C     - Intake adekuat penyembuhan
    - Tidak terjadi
dehidrasi

2 Jumat, Gangguan nutrisi Setelah dilakukan    - Monitor tanda – tanda - Nafsu makan
11-04-2017 kurang dari tindakan vital dan keadaan umum klien meningkat
kebutuhan keperawatan klien - Membantu proses
berhubungan dalam waktu - Kaji makanan yang pemenuhan nutrisi
dengan mual, 2x24 jam pola disukai klien
muntah. nutrisi klien - Anjurkan ibu klien - Agar pemenuhan
Ds : ibu klien terpenuhi dengan untuk memberi nutrisi terjaga
mengatakan kriteria hasil : makan anaknya sedkit - Membantu dalam
anaknya mual dan     - Keadaan umum tapi sering proses
muntah baik - Kolaborasi dengan tim penyembuhan
DO : klien     - Nafsu makan gizi dalam pemberian
muntah dengan membaik asupan gizi
frekuensi 3     - Mual dan
kali/hari muntah hilang
     KU lemah
     Berat badan 8,5 kg
3 Sabtu, Ansietas Setelah dilakukan     - Berikan penjelasan - Mengurangi
12-04-2017 berhubungan tindakan dengan keluarga tingkat kecemasan
dengan kurangnya kepererawatan mengenai penyakit dan orang tua pasien.
pengetahuan dalam waktu tindakan - Dapat membantu
DS : ibu klien 1x24 jam orang      - Anjurkan orang tua mengurangi
tampak gelisah tua klien mengerti untuk menceritakan kecemasan orang
DO : Ibu klien tentang kondisi perasaannya tua
sering bertanya kesehatannya dan - Bina hubungan saling - Tercipta suasana
tentang kondisi tidak cemas lagi percaya yang nyaman
anaknya

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama               : An “R”           no. RM         : 08.03.7
Umur           : 11 bulan         Hari/ Tanggal : Kamis-Sabtu, 10-12 April 2017
Jenis Kelamin        : Laki – laki

No Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Gangguan 10 April 2017 -Memasang infuse IvFD S : ibu klien mengatakan
keseimbangan 10.30 terpasang D5% +Nacl 15%    : BAB sudah mulai berkurang
 cairan dan 10cc O : k/u : baik
elektrolit Kcl      : 4cc Turgor :elastis
berhungan Melon : 7cc Mukusa bibir : lembab
dengan output -Mengobservasi tanda–tanda Tanda-tanda vital:
yang berlebihan. vital P :  120x/mnt
R: 40kali/mnt RR : 30x/mnt
P:110 kali/mnt T    : 36oc
T: 37,80C A : Masalah belum teratasi
- Menganjurkan ibu klien untuk semua
memberi anak banyak minum: P : Intervensi dilanjutkan :
Ibu klien sudah memberi - Monitor Tanda – tanda
anaknya minum 4-5 gelas/hari vital dan keadaan umum
- Monitor intake output
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi

2 Gangguan nutrisi 11 April 2017 - Memberi makan klien sedikit S : ibu klien mengatakan
kurang dari 10.30 tapi sering anaknya sudah mulai mau
kebutuhan - Mengkaji makanan yang makan
berhubungan disukai O : k/u : baik
dengan mual, - Mengkolaborasi dengan tim      Makan habis ½ porsi
muntah. medis Tanda-tanda vital :
P    :  110 kali/mnt
RR : 30 kali/mnt
T    : 36,5oc
A : Masalah belum teratasi
semua
P : intervensi dilanjutkan :
-Monitor tanda – tanda vital
dan keadaan umum klien
- Anjurkan ibu klien
untuk memberi
makan anaknya sedkit tapi
 sering
- Kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemberian asupan
gizi
3 Ansietas 12 April 2017 - Mengikut sertakan orang tua S : Ibu klien mengatakan
berhungan 10.30 dalam tindakan perawatan sudah mulai mengerti
dengan pasien mengenai keadaan anaknya
kurangnya - Memberikan penjelasan kepada O : ibu klien tampak  tenang
pengetahuan keluarga mengenai penyakit dan A : Masalah teratasi
tindakan P : Pertahankan intervensi
     - Menganjurkan orang tua untuk
menceritakan perasaannya
- Membina hubungan saling
percaya

x x x x

? ? ? ? ? ?
 27 25

11 bln

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Klien

X : Meninggal

? : Tidak Diketahui

--- : Tinggal Serumah

GI : Kakek dan Nenek dari pihak ayah sudah meninggal dengan

peyakit yang tidak diketahui dan kakek nenek dari pihak ibu juga
sudah meninggal dengan penyakit tidak diketahui.

GII : Ayah klien anak ke 2 dari 4 bersaudara. Saudara ayah klien masih
hidup dan dalam keadaan sehat, sedangkan ibu klien anak ke 3 dari 4
bersaudara dan saudaranya masih hidup dan dalam keadaan sehat.

GIII : Klien merupakan anak pertama. Ayah dan Ibu klien dalam keadaan
sehat. Sedangkan klien sementara dirawat di Rumah Sakit dengan
penyakit Diare.