LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. M DENGAN MASALAH UTAMA ATRESIA ANI DI RUANG PBRT

RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
Yuga Fahrizal
G3A016261

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN MASALAH UTAMA ATRESIA
ANI DI RUANG PBRT RSUP dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama Anak : By. M Ny. Q
2. Umur : 27 hari
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Nama Orangtua/ Wali : Ny. Q
5. Alamat : Pati, Jawa Tengah
6. Suku : Jawa
7. Agama : Islam
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Tanggal Pengkajian : 20 November 2017
10. Pemberi Informasi : Ny. Q
Hubungan dg Anak : Ibu

Genogram Keluarga
B. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan tidak ada anusnya.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Awitan
a. Tanggal Awitan : Mulai dari tangal 31 Oktober 2017
b. Sifat awitan : mendadak
2. Karakteristik
a. Lokasi : pada area anus
b. Faktor yang memperberat :-
c. Faktor yang mengurangi :-
D. Riwayat Masa Lalu
1. Kehamilan Ibu
a. Gestasi : prematur
b. Usia ibu saat hamil : 20 tahun
c. Kesehatan ibu saat hamil : klien rutin mengikuti pemeriksaan di puskesmas 2 bulan
sekali.
d. Obat – obatan yang digunakan : vitamin zat besi dari bidan setempat
2. Persalinan
a. Tipe persalinan : Pervagina
b. Tempat melahirkan: Di RS Pati
c. Obat – obatan :-
3. Penyakit atau operasi sebelumnya
a. Penyakit/ operasi sebelumnya :-
b. Insiden penyakit pada anggota keluarga lain : -
4. Alergi : Tidak ada alergi terhadap obat-obatan atau makanan
5. Imunisasi

Jenis Imunisasi Pemberian

BCG
DPT 1
 HEP B Sudah

POLIO

CAMPAK
DPT 2

E. Pengkajian Fisik
1. Pengukuran Umum
a. Berat Badan : 2,495 gr
b. Tinggi / panjang badan : 49 cm
c. Lingkar kepala : 28 cm
d. Lingkar dada : 28 cm
e. LILA : 9 cm
f. Ketebalan lipatan kulit : -
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,2oC
b. Frekuensi jantung : 134 x/mnt
c. Frekuensi pernafasan : 43x/mnt
d. Tekanan darah : -
3. Kepala
a. Bentuk kepala : simetris
b. Kontrol kepala : Ya
c. Warna rambut : Hitam
d. Tekstur rambut : Halus
e. Bentuk wajah : Simetris
4. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung
a. Patensi nasal : Paten
b. Rabas nasal : Paten
c. Bentuk : Simetris
Dada
 a. Bentuk : Simetris
b. Retraksi interkosta l : ada
c. Suara perkusi dinding dada : kiri sonor kanan sonor
d. Fremitus Vokal : Vibrasi simetris
e. Perkembangan dada : Simetris
Paru – Paru
a. Pola pernafasan : reguler
b. Suara nafas tambahan : ada nafas tambahan ronchi
5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Mulut
a. Membran mukosa : Lembab
b. Gusi : Pink
c. Jumlah gigi :-
d. Warna gigi :-
e. Warna lidah : Pink
f. Gerakan lidah : Terkontrol
g. Tonsil : Tidak ada pembesaran
Abdomen
a. Bentuk : Simetris
b. Umbilicus : Bersih
c. Bising usus : 15 x/m
d. Perkusi dinding perut : Tympani
e. Pembesaran hepar : tidak ada
f. Pembesaran limpa : tidak ada

Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit

Jam Makan pagi 09.00 06.00-09.00
makan Makan siang 12.00 12.00-15.00
Makan malam 15.00 18.00-21.00
Porsi makanan 27 cc 27 cc
Jenis makanan pokok ASI Perah ASI Perah
 Jenis makanan selingan - -
Makanan kesukaan - -
Makanan yang tidak disukai
Jumlah air yang diminum 2 cc 2 cc
Istilah yang digunakan anak cucu cucu
untuk makan dan minum

6. Kebutuhan Eliminasi

Pola buang air besar Sehat Sakit

(BAB)
Frekuensi
Warna
Keluhan saat BAB
Konsistensi
Istilah yang digunakan
anak untuk BAB

Pola buang air kecil Sehat Sakit

(BAK)
Frekuensi 4-5 x 4-5 x
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Volume - -
Keluhan saat BAK - -
Istilah yang digunakan Pis Pis
untuk BAK

7. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola aktivitas Sehat Sakit

Bermain - -
 Temperamen anak - -

Pola tidur Sehat Sakit

Jam tidur – bangun Malam Tidak pasti
Siang Tidak pasti
Ritual sebelum tidur - -
Enuresis - -
Gangguan tidur - Lingkungan gaduh
8. Kebutuhan Interaksi dan Komunikasi
a. Anak – Orangtua : -
b. Anak – Teman :-
c. Anak – Keluarga :-
Anak – Orang lain :-
9. Kebutuhan Higyene Personal
a. Frekuensi mandi : 2x sehari
b. Tempat mandi : Ditempat tidur
c. Kebiasaan mandi : Total
d. Frekuensi sikat gigi : -
e. Berpakaian : Total
f. Berhias : Total
g. Keramas : Total
h. Kuku
1. Warna kuku : Normal, tidak ada sianosis
2. Higiene : Bersih
3. Kondisi kuku : Pendek
i. Genetalia : Bersih
10. Organ Sensoris Mata
a. Penempatan dan kesejajaran : Simetris
b. Warna sklera : Putih
 c. Warna iris : Hitam
d. Konjungtiva : Merah muda
e. Ukuran pupil : Simetris
f. Refleks pupil : Rangsang terhadap cahaya baik
g. Refleks kornea : Dalam batas normal
h. Refleks berkedip : Dalam batas normal
i. Gerakan kelopak mata : Dalam batas normal
j. Lapang pandang : Dalam batas normal
k. Penglihatan warna : Dalam batas normal
l. Jarak pandang :-
Telinga
a. Penempatan dan kesejajaran pinna : Sejajar
b. Higine telinga : Kanan + kiri : bersih
c. Rabas telinga : Kanan + kiri bersih
d. Tes pendengaran : Dalam batas normal
Kulit
a. Warna kulit : Putih bersih
b. Tekstur : Halus
c. Kelembaban : Lembab
d. Turgor : Baik
e. Integritas kulit : Utuh
f. Edema : Tidak
g. Capillary refill : Kurang dari 2 detik

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 9,3 g/dL 11-15
Hematokrit 27,4 % 40-52
Jumlah leukosit 13,1 /uL 3,6-10,6
 Jumlah trombosit 127 ml 150-400
Kimia Klinik
Ureum 90 mg/dL 70-115
Kreatinin 1,6 mg/dL 135,0-147,0
calsium 2,5 mmo/L 3,50-5,0
Natrium 131 mmol/L 136-145
Kalium 3,9 mmol/L 3.5-5,1
Clorida 98 mmol/L 98-107

G. TERAPI
Infus D10 % + NaCl 3% 19 ml +KCL Otsu 10 ml 288 ml/12 jam
O2 Nasal Kanul 2 lpm
Injeksi meropenem 80 mg/ 8 jam
Injeksi Aminosteril infant 6% 120 ml/5 ml/jam
Injeksi Amikasin 60 mg/ 24 jam
Ivelip 20% 48 mg/ 2 ml/jam
OGT Fr. 5

H. DIIT
ASI Perah
II. ANALISA DATA

DATA FOKUS MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

DS : - Ketidakefektifan Pola Penurunan kapasitas

nafas paru sekunder
DO :

- Bayi terlihat sesak nafas.

- Terdapat otot bantu
pernafasan.
- Klien terpasang nasal kanul 2
lpm.
- TTV : HR : 134 x/menit
S : 38,10C
R : 43 x/menit
Spo2 : 98%
DS : - Gangguan rasa nyaman vasodilatasi pembuluh
nyeri darah sekunder
DO :
terhadap pembedahan
- klien terlihat rewel ketika di
ganti balut colostomy.

- Klien terlihat menangis

- TTV : HR : 134 x/menit
S : 37,10C
R : 43x/menit
Spo2 : 98%
 DS : - Resiko infeksi Perlukaan jaringan pada
pembedahan
DO :
- Klien di ganti balut
colostomy.
- Terdapat luka stoma
terlihat kotor dan keluar
feses kuning kehijauan
- Jumlah leukosit klien
13,1 /uL
- TTV : HR : 130 x/menit
S : 38,10C
R : 36 x/menit
Spo2 : 98%
-

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Penurunan kapasitas paru
sekunder
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah
sekunder terhadap pembedahan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Perlukaan jaringan pada pembedahan
IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO
WAKTU TUJUAN DAN
. RENCANA KEPERAWATAN
(TGL/JAM) KRITERIA HASIL
DX

1. 20-11-2017 NOC : NIC:

21.00 WIB Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk
keperawatan selama 2x 24 memaksimalkan ventilasi
jam pasien menunjukkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
keefektifan pola nafas, suction
dibuktikan dengan kriteria  Auskultasi suara nafas, catat adanya
hasil: suara tambahan
Menunjukkan jalan  Monitor respirasi dan status O2
nafas yang paten (klien  Monitor adanya kecemasan pasien
tidak merasa tercekik, terhadap oksigenasi
irama nafas, frekuensi  Monitor vital sign
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Bayi : 30-40 x/menit
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
2 20-11-2017 NOC : NIC :
 21.00 WIB Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari
keperawatan selama 2x24 ketidaknyamanan
jamPasien tidak  Kontrol lingkungan yang dapat
mengalami nyeri, dengan mempengaruhi nyeri seperti suhu
kriteria hasil: ruangan, pencahayaan dan
 Tanda vital dalam kebisingan
rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tidak mengalami  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
gangguan tidur menentukan intervensi
 Tingkatkan istirahat

3. 20-11-2017 NOC : NIC :

21.00 WIB Setelah dilakukan tindakan  Cuci tangan setiap sebelum dan
keperawatan selama 2 x 24 sesudah tindakan keperawatan
jam pasien tidak  Monitor TTV
mengalami infeksi dengan  Monitor tanda dan gejala infeksi
kriteria hasil: sistemik dan lokal
 Klien bebas dari tanda  Inspeksi kulit dan membran mukosa
dan gejala infeksi terhadap kemerahan, panas,
 Menunjukkan drainase
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
 Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
 V. CATATAN KEPERAWATAN ( IMPLEMENTASI )
NO DX WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON ( S, O ) TTD
( TGL/JAM)
1 20 November  Posisikan pasien untuk memaksimalkan  S: -
2017 ventilasi O : bayi tampak tenang dan tertidur

 S:-
 Keluarkan sekret dengan batuk atau O : bayi tampak lega setelah secret d
suction keluarkan

 S:-
O : terdapat suara tambahan ronkhi
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan  S:-
O : pernafasan tampak sedikit cepat dan RR
 Monitor respirasi dan status O2 56x/ menit.

2 20 November  Observasi reaksi nonverbal dari  S: -

2017 ketidaknyamanan O : bayi tampak menangis dan berontak

 Kontrol lingkungan yang dapat  S:-

mempengaruhi nyeri seperti suhu O : bayi belum tenang dan sering menangis
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
  S:-
 Monitor vital sign O : nyeri di bagian abdomen post op dan
terpasang coloctomy bag.

 S:-
 O : S : 37,5 0 C , RR : 56 x/menit, N : 137
x/menit.

3 20 November  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  S: -

2017 tindakan keperawatan O : selalu cuci tangan sebelum tindakan.

 Monitor tanda dan gejala infeksi

 S:-
sistemik dan lokal O : luka operasi sedikit kotor.

 S:-
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
O : kulit tampak sedikit merah di bagian yang
terhadap kemerahan, panas, drainase terdapat coloctomi bag.

 Membersihkan colostomi bag.

 S:-
 O : pasien menangis dan terdapat faces
berwarna kuning kecoklatan kehijauan

1 21 November  Posisikan pasien untuk memaksimalkan  S: -

2017 ventilasi O : bayi tampak tenang dan tertidur
  Keluarkan sekret dengan batuk atau  S:-
O : sekret berkurang da bayi tampak lega
suction
setelah secret d keluarkan

 S:-
O : terdapat suara tambahan ronkhi berkurang
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan  S:-
O : Pernafasan masih tampak cepat dan RR
50x/ menit.
 Monitor respirasi dan status O2

2 21 November  Observasi reaksi nonverbal dari  S: -

2017 ketidaknyamanan O : bayi tampak menangis dan berontak

 Kontrol lingkungan yang dapat  S:-

mempengaruhi nyeri seperti suhu O : bayi tampak tenang dan masih sering
menangis
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk  S:-
menentukan intervensi O : nyeri di bagian abdomen post op dan
terpasang coloctomy bag.

 Monitor vital sign  S:-

 O : S : 36,9 0
C , RR : 50 x/menit, N : 145
x/menit.

3 21 November  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  S: -

2017 tindakan keperawatan O : selalu cuci tangan sebelum tindakan.

 Monitor tanda dan gejala infeksi

 S:-
sistemik dan lokal O : luka oprasi sedikit kotor.

 S:-
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
O : kulit tampak sedikit merah di bagian yang
terhadap kemerahan, panas, drainase terdapat coloctomi bag.

 Merbersihkan colostomi bag.

 S:-
O : pasien menangis, terdapat faces berwarna
kuning dan adanya lendir berwarna hijau,
mengganti colostomi bag.

1. 23 November  Posisikan pasien untuk memaksimalkan  S: -

2017 ventilasi O : bayi tampak tenang dan tertidur

 S:-
 Keluarkan sekret dengan batuk atau O : sekret berkurang da bayi tampak lega
suction setelah secret d keluarkan

 S:-
 O : terdapat suara tambahan ronkhi berkurang
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
 S:-
suara tambahan
O : Pernafasan masih tampak cepat dan RR
50x/ menit.
 Monitor respirasi dan status O2

2. 23 November  Observasi reaksi nonverbal dari  S: -

2017 ketidaknyamanan O : bayi tampak menangis dan berontak

 Kontrol lingkungan yang dapat  S:-

mempengaruhi nyeri seperti suhu O : bayi tampak tenang dan masih sering
menangis
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk  S:-
menentukan intervensi O : nyeri di bagian abdomen post op dan
terpasang coloctomy bag.

 Monitor vital sign  S:-

O : S : 36,9 0
C , RR : 50 x/menit, N : 145
x/menit.

3. 23 November  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  S: -

2017 tindakan keperawatan
 Monitor tanda dan gejala infeksi O : selalu cuci tangan sebelum tindakan.
sistemik dan lokal
 S:-
O : luka oprasi sedikit kotor.
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase  S:-
O : kulit tampak sedikit merah di bagian yang
terdapat coloctomi bag.
 Merbersihkan colostomi bag.

 S:-
O : pasien menangis, terdapat faces berwarna
kuning dan adanya lendir berwarna hijau,
mengganti colostomi bag.
VI. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI )
No. WAKTU RESPON PERKEMBANGAN ( S,O,A,P ) TTD
Dx ( TGL/JAM)
1. 20 November 2017 S:-
O: pasien tampak rewel dan tertidur setelah di beri posisi yang pas,terdapat secret dan suara
nafas tambahan ronkhi, S : 37,5 0 C , RR : 56 x/menit, N : 134 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction, Auskultasi

suara nafas, catat adanya suara tambahan,Monitor respirasi dan status O2 dan Monitor vital
sign.
2 20 November 2017 S:-
O: pasien menangis dan berontak, terdapat luka colostomy S : 37,5 0 C , RR : 56 x/menit,
N : 134 x/menit.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan  observasi reaksi non verbal, kontrol lingkungan sekitar, kaji
rasa nyeri dan Monitor vital sign.

3. 20 November 2017 S:-

O : luka oprasi tampak kotor, kulit terlihat sedikit merah, pasien menangis saat di lakukan
peraawatan colostomi bag, terdapat faces berwarna kuning kecoklatan.
A : Masalah Resiko infeksi belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal, Inspeksi
kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan Membersihkan colostomi bag.
1 21 November 2017 S:-
O: pasien tampak tenang dan tertidur setelah di beri posisi yang pas, masih terdapat sedikit
secret dan suara nafas tambahan ronkhi berkurang.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction, Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan,Monitor respirasi dan status O2 dan Monitor vital
sign.

2 21 November 2017 S:-

O: pasien masih kerap menangis dan berontak, terdapat luka colostomy S : 36,9 0 C , RR :
50 x/menit, N : 145 x/menit.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan  observasi reaksi non verbal, kontrol lingkungan sekitar, kaji
rasa nyeri dan Monitor vital sign.

3 21 November 2017 S:-

O : luka oprasi tampak kotor, kulit terlihat sedikit merah, pasien menangis saat di lakukan
perawatan colostomi bag dan mengganti coloctomi bag, terdapat faces berwarna kuning
dan adanya lendir berwarna hijau.
A : Masalah Resiko infeksi belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal, Inspeksi
kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan Merbersihkan colostomi bag.

1 23 November 2017 S:-

O: pasien tampak lebih tenang dan tertidur setelah di beri posisi yang pas, masih terdapat
 sedikit secret dan suara nafas tambahan ronkhi berkurang.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction, Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan,Monitor respirasi dan status O2 dan Monitor vital
sign.

2 23 November 2017 S:-

O: pasien masih kerap menangis dan berontak, terdapat luka colostomy S : 37,30 C , RR : 50
x/menit, N : 135 x/menit.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan  observasi reaksi non verbal, kontrol lingkungan sekitar, kaji
rasa nyeri dan Monitor vital sign.

3 23 November 2017 S:-

O : luka oprasi tampak kotor, kulit terlihat sedikit merah, pasien menangis saat di lakukan
perawatan colostomi bag dan mengganti coloctomi bag, terdapat faces berwarna kuning
dan adanya lendir berwarna hijau.
A : Masalah Resiko infeksi belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal, Inspeksi
kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan Merbersihkan colostomi bag.