A.

PENGKAJIAN

PENGKAJIAN PASIEN Lampiran 6

ANAK

PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN …..................
DI…………

A. Identitas
1. Nama Anak :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Orangtua/Wali :
5. Alamat :
6. Suku :
7. Agama :
8. Kewarganegaraan :
9. Tanggal Pengkajian :
10. Pemberi Informasi : Hubungan dengan anak:

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita sehat

atau = Klien

atau = Meninggal
 Tuliskan usia setiap anggota keluarga

B. Keluhan Utama

C. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Awitan
a. Tanggal Awitan :
b. Sifat Awitan : Bertahap Tiba-tiba
2. Karakteristik
a. Lokasi :
b. Faktor yang memperberat :
c. Faktor yang mengurangi :

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Kehamilan Ibu
a. Gestasi : Aterm Prematur Postmatur
b. Usia Ibu Saat Kehamilan :
c. Kesehatan Ibu Selama Kehamilan :
d. Obat-obatan Yang Digunakan :
2. Persalinan
a. Tipe Persalinan: Pervaginam Operasi Dengan Bantuan
b. Tempat Melahirkan :
c. Obat-obatan :
3. Penyakit atau operasi sebelumnya
 a. Penyakit/Operasi sebelumnya :
b. Insiden penyakit pada anggota keluarga lain :
c. Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya:
4. Obat-obatan
a. Nama Obat :
b. Dosis :
c. Respon anak terhadap obat :
5. Alergi: Tidak Ya, sebutkan

6. Imunisasi
JENIS IMUNISASI KETERANGAN
BCG
DPT
Hep B
Polio
Campak

E. Pengkajian Fisik
1. Pengukuran Umum
a. Berat Badan : gram
b. Tinggi/Panjang Badan : cm
c. Lingkar Kepala : cm
d. Lingkar dada : cm
e. Lingkar Lengan Atas : cm
f. Ketebalan lipat kulit : cm
Interpretasi status gizi :

2. Tanda Vital
o
a. Suhu : C
b. Frekuensi Jantung : x/menit
c. Frekuensi Pernafasan : x/menit
d. Tekanan Darah : mmHg
3. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris Tidak simetris
b. Fontanel anterior: Masih Terbuka Tertutup
c. Fontanel posterior: Masih Terbuka Tertutup
d. Kontrol Kepala : Ya Tidak
e. Warna Rambut:
f. Tekstur Rambut: Halus Kasar
g. Bentuk wajah : Simetris Tidak simetris

4. Kebutuhan Oksigenisasi
Hidung
a. Patensi nasal: Kanan: paten/tidak Kiri: paten/tidak
b. Rabas nasal: Kanan: ada/tidak Kiri: ada/tidak
c. Bentuk: Simetris Tidak simetris
d. Tes penciuman: Kanan Kiri
Dada
a. Bentuk: Simetris Tidak Simetris, jelaskan
b. Retraksi interkostal: Ya Tidak
c. Suara perkusi dinding dada: Sonor Redup Hipersonor
d. Fremitus Vokal: Vibrasi simetrsis Vibrasi tidak simetris
e. Perkembangan payudara: Simetris Tidak simetris
Paru-paru
a. Pola pernapasan: Reguler Irreguler, jelaskan
b. Suara nafas tambahan: Tidak Ya, sebutkan

5. Kebutuhan Nutrisi dan

Cairan Mulut
a. Membran Mukosa: Lembab Tidak Lembab
b. Gusi : Pink Merah, jelaskan
c. Jumlah Gigi :
d. Warna Gigi :
e. Warna Lidah: Pink Merah Kehitaman
 f. Gerakan lidah: Terkontrol Tremor Deviasi
g. Tonsil:
Ada Pembesaran Tidak ada pembesaran
h. Tes pengecapan:
Manis Asam Asin Manis
Abdomen
a. Bentuk :
Simteris Tidak simetris
b. Umbilikus
Bersih Tidak bersih, jelaskan:
c. Bising usus: Hiperaktif Hipoaktif Tida k ada
d. Pembesaran hepar: Ada Tidak
e. Pembesaran Limpa: Ada Tidak
f. Perkusi dinding Timpani Dullness Redup
perut:

Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Jam Makan - Makan Pagi
- Makan Siang
- Makan Malam
Porsi Makanan
Jenis Makanan Pokok
Jenis Makanan Selingan
Makanan Kesukaan
Makanan yang tidak disukai
Jumlah air yang diminum
Istilah yang digunakan anak
untuk makan atau minum

6. Kebutuhan Eliminasi

Pola Buang Air Besar (BAB) Sehat Sakit

Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan saat BAB
Istilah yang digunakan anak
untuk BAB
 Pola Buang Air Kecil (BAK) Sehat Sakit
Frekuensi
Warna
Volume
Keluhan saat BAK
Istilah yang digunakan anak
untuk BAK

7. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain
Temperamen Anak

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur – Bangun Malam
Siang
Ritual sebelum tidur
Enuresis
Gangguan Tidur -

8. Kebutuhan Interaksi
sosial Komunikasi
a. Anak-Orangtua :
b. Anak-Teman :
c. Anak-Keluarga :
d. Anak-Orang lain :

Bicara
a. Ketidakfasihan (Gagap): Ya Tidak
b. Defisiensi artikulasi: Ya Tidak
c. Gangguan Suara: Ya Tidak
Bahasa
a. Memberikan arti pada kata-kata: Ya
Tidak
b. Mengatur kata-kata ke dalam kalimat: Ya
Tidak

9. Kebutuhan Higiene Personal

a. Frekuensi mandi:
b. Tempat mandi:
c. Kebiasaan mandi: Mandiri Partial Total
d. Frekuensi sikat gigi:
e. Berpakaian: Mandiri Partial Total
f. Berhias: Mandiri Partial Total
g. Keramas: Mandiri Partial Total
h. Kuku:
1. Warna Kuku : Pink Merah Biru Kuning
2. Higiene : Bersih Kotor
3. kondisi kuku: Panjang Pendek
i. Genetalia: Bersih Tidak

10. Organ
Sensoris Mata
a. Penempatan dan kesejajaran: Simetris Tidak Simetris
b. Warna sklera:
c. Warna Iris:
d. Konjungtiva: Merah muda Merah Pucat
e. Ukuran pupil: Simetri Tidak simetris
f. Refleks pupil:
g. Refleks kornea:
h. Refleks berkedip:
i. Gerakan kelopak mata:
j. Lapang Pandang :
 k. Penglihatan warna:
l. Jarak pandang (gunakan Snellen Chart):
Telinga
a. Penempatan dan kesejajaran pinna: Sejajar Tidak sejajar
b. Higiene Telinga: Kanan:bersih/kotor Kiri:bersih/kotor
c. Rabas Telinga: Kanan:ada/tidak Kiri:ada/tidak
d. Tes Pendengaran:
- Tes Rinne: Kanan:Positif/Negatif Kiri: Positif/Negatif
- TesWeber: Kanan:Positif/Negatif Kiri:Positif/Negatif
Kulit
a. Warna kulit:
b. Tekstur : Halus Kasar
c. Kelembaban : Lembab Kering
d. Turgor: Baik Buruk
e. Integritas Kulit : Utuh Tidak, Jelaskan.......
f. Edema: Ya, Jelaskan Tidak
g. Capillary Refill: Kurang dari 3 detik Lebih dari 3 detik
B. PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TANDA
TANGAN DAN
NAMA
LENGKAP
DS :
DO :
C. ANALISA DATA

DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
E. PERENCANAAN

NO WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

(TGL/JAM) KRITERIA
HASIL

F. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TTD DAN
(TGL/JAM) NAMA
LENGKAP

G. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DIAGNOSA WAKTU EVALUASI TTD DAN NAMA
(TGL/JAM) LENGKAP
S:
O:
A:
P: