FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. Identitas klien

1. Nama :

2. Tempat tanggal lahir

3. Usia

4. Jenis kelamin :

5. Agama :

6. Pendidikan :

7. Alamat:

8. Tanggal masuk :

9. Tanggal pengkajian :

10. Diagnosa medis :

B. Identitas orang tua/wali :

1. Ayah

a. Nama :

b. Usia :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan/sumber penghasilan :

e. Agama :

f. Alamat :

2. Ibu

a. Nama :

b. Usia :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama :

f. Alamat :

C. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

I. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama :

Keluhan pada saat pengkajian :

B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)

1. Prenatal care
a. Keluhan saat hamil yang di rasakan oleh ibu
b. Imunisasi TT: Ya/tidak
2. Natal
a. Jenis persalinan:
b. Penolong persalinan:
c. Komplikasi yang di alami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:

3. Post-natal
a. Kondisi bayi: APGAR:
b. Anak pada saat lahit tidak mengalami (untuk semua usia):
 Klien pernah mengalami
 penyakit: Pada usia:
Diberikan obat oleh:
 Riwayat kecelakaan:

C. Riwayat kesehatan
keluarga Genogram

II. Riwayat imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah

pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 Polio (I, II, III, IV)
4 Campak
5 Hepatitis
III. Riwayat tumbuh kembang
A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan :
2. Tinggi badan :
3. Waktu tumbuh gigi : Gigi
tanggal Jumlah gigi:
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat:
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Bicara pertama kali :
IV. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
 3. Cara pemberian :

Pola perubahan nutrisi tiap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

V. Riwayat psikososial
 Anak tinggal Bersama :
 Lingkungan berada di :
 Rumah dekat dengan :
 Kamar klien :
 Hubungan antar keluarga :
 Pengasuh anak :
VI. Riwayat spiritual
 Support sistem dalam keluarga :
 Kegiatan keagamaan :
VII. Aktivitas sehari-hari
A. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Di rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan dan minum Makan dan minum
nutrisi Jumlah: Jumlah:

Jenis: Jenis:
 Nasi  Nasi
 Lauk  Lauk
 Sayur  Sayur
 Minum  Minum
Pantangan: Pantangan:

Kesulitan makan/minum: Kesulitan makan/minum:

Usaha untuk mengatasi kes: Usaha untuk mengatasi kes:

Pola eliminasi
BAK: jumlah, warma, bau,
masalah, cara mengatasi
masalah

Pola eliminasi
BAB: jumlah, warma, bau,
masalah, cara mengatasi
masalah
 Pola istrahat dan tidur:
 Jumlah/waktu
 Gangguan tidur
 Upaya mengatasi
gangguan tidur
 Hal-hal yang
mempercepat tidur

Pola kebersihan diri

 Frekuensi mandi
 Frekuensi mencuci
rambut
 Frekuensi gosok gigi
 Keadaan kuku
 Ganti baju
Aktivitas Lain Aktivitas
apa yang dilakukan klien
untuk
mengisi waktu luang?

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital
4. Berat badan
5. Tinggi badan
6. Kepala
Inspeksi:
a. Keadaan rambut dan hygiene kepala:
b. Warna rambut :
c. Penyebaran :
d. Mudah rontok :
 e. Kebersihan rambut :

Palpasi:

a. Benjolan : ada/tidak
b. Nyeri tekan : ada/tidak
c. Tekstur rambut : halus/tidak
7. Muka
Inspeksi
a. Kesimetrisan: ya/tidak
b. Bentuk wajah :
c. Ekspresi wajah :

Palpasi :

a. Nyeri tekan : ada/tidak

b. Data lain :
8. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : edema/tidak, radang/tidak
b. Sclera : icterus/tidak
c. Konjungtiva: radang/tidak, anemis/tidak
d. Pupil : isokor/anisokor

midriasis/miosis:

Reflek terhadap cahaya

e. Posisi mata : simesteris/tidak

f. Penutupan kelopak bola mata:
g. Keadaan visus:
h. Penglihatan : kabur/tidak, diplopia/tidak
Palpasi
Tekanan bola mata :
Data lain :

9. Hidung dan sinus

Inspeksi:
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum :
 d. Secret/cairan :
e. Data lain :

Palpasi

Nyeri tekan :

10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi:
- Karang gigi / karies:
b. Gusi
- Merah / radang / tidak :
c. Lidah
Kotor / tidak :
d. Bibir
- Cianosis / pucat
/ tidak:
- Basah / kering / pecah:
- Mulut berbau / tidak:
- Kemampuan bicara:
Data lain :

12. Tenggorokan
a. Warna :
b. Nyeri tekan :
c. Menelan :
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid : Membesar/tidak
Palpasi :
a. Kelenjar tiroid : teraba/tidak
b. Kaku kuduk/tidak :
c. Kelenjar limfe : membesar/tidak
d. Data lain :
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas:
d. Tipe pernapasan :

Auskultasi
b. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
a. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani:
Data lain :
15. Jantung
Frekuensi nadi :
Pembesaran jantung :
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
 17. Genitalia dan Anus :

18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :

19. Status Neurologi.

Saraf - saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidung :

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
 - Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik :
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran :

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan :
- Refleks muntah :

- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :

- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :

Tanda - tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
e. Data lain :

IX. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun)

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar :
 2. Motoric halus :
3. Bahasa :
4. Personal social :
X. Tes diagnostik (laboratorium, foto rontgen, ct-scan, MRI dll )

XI. Terapi saat ini

ANALISIS DATA

Hari/tgl/ Data Fokus Etiologi Problem

Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/tgl/ No Kode Diagnosa

Jam Diagnosa Diagnosa
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Jam

IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ No Diagnosa Implementasi Hasil TTD

Jam

EVALUASI

Hari/tgl/ No Diagnosa Evaluasi TTD

Jam