Format pengkajian keperawatan anak

I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama : santi
2. Tempat tanggal lahir/usia : bima, 12 januari 2020/ 3 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : ntonggu, Bima
7. Tanggal masuk : 04 mei 2023
8. Tanggal pengkajian : 04 mei 2023
9. Diagnose medis : hidrosefalus
B. Identitas orang tua/wali
1. Ayah
a. Nama : hasanudin
b. Usia : 29 tahun
c. Pendidikan : strata 1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: pegawai swasta
e. Agama : islam
f. Alamat : bima
2. Ibu
a. Nama : sumarni
b. Usia : 25 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: IRT
e. Agama : islam
f. Alamat : bima
C. Identitas saudara kandung
No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1 - - - -
2 - - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan utama :
Sakit kepala
Riwayat keluhan utama:
-
Keluhan pada saat pengkajian:
Sakit kepala dan mual muntah
 B. Riwayat Kesehatan lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)
1. Prenatal care
a. Keluhan saat hamil yang di rasakan oleh ibu
b. Imunisasi TT: Ya/Tidak
2. Natal
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong persalinan : bidan
c. Komplikasi yang di alami oleh ibu pada saat melahirkan dan setalah
melahirkan : tidak ada
3. Postnatal
a. Kondisi bayi: normal APGAR: -
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami (untuk semua usia):
 Klien pernah mengalami penyakit:
Pada usia : tidak pernah
Di berikan obat oleh: tidak pernah
 Riwayat kecelakaan
Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram

III. Riwayat imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian frekuensi Reaksi setelah
pemberian
BCG polio 1 Umur 1 bulan 1x Tidak ada
DPT-HB-Hib 2 Umur 2 bulan 1x menangis
Polio 3
Campak umur 9 bulan 1x Tidak ada

IV. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 9-13 kilogram
2. Tinggi badan : 80-92 cm
3. Waktu tumbuh gigi: umur 2 tahun gigi tanggal:-
Jumlah gigi: 20 gigi
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat:
1. Berguling: iya berguling
2. Duduk: anak duduk
3. Merangkak: anak bisa merangkak
4. Berdiri: anak bisa berdiri
5. Berjalan: anak belum bisa berjalan dengan lincah
 6. Bicara pertama kali: memanggil nama ayah dan ibu
V. Riwayat nutrisi
A. Pemberian ASI
Tidak di berikan asi secara beraturan sesuai dengan perkembangn usia
B. Pemberian susu formula
Tidak di berikan susu formula
1. Alasan pemberian : tidak ada
2. Jumlah pemberian: tidak ada
3. Cara pemberian : tidak ada
Pola perubahan nutrisi tiap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-6 bulan Asi 6 bulan asi secara ekslusif

VI. Riwayat psikososial

 Anak tinggal Bersama: ayah dan ibu
 Lingkungan berada di: persawahan
 Rumah dekat dengan: persawahan
 Kamar klien: masih tidur dengan orang tuanya
 Hubungan antar keluarga: baik
 Pengasuh anak: ayah dan ibu
VII. Riwayat spiritual
 Support system dalam keluarga:
 Kegiatan keagamaan: -
VIII. Aktivitas sehari-hari
A. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Di rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan Makan dan minum Makan dan minum
kebutuhan nutrisi Jumlah: Jumlah:

Jenis: Jenis:
 Nasi  Nasi
 Lauk  Lauk
 Sayur  Sayur
 Minum  Minum
Pantangan: Pantangan:
Anak rewel
Kesulitan makan/minum:
Kesulitan makan/minum:
 Usaha untuk mengatasi
Usaha untuk mengatasi kes:
kes:

Pola eliminasi 5x sehari, kuning coklat, 5x sehari, kuning coklat,

BAK: jumlah, warna, bau, khas, tidak ada masalah. khas, tidak ada masalah.
masalah, cara mengatasi
masalah

Pola eliminasi 4x sehari, kuning cerah, 4x sehari, kuning cerah,

BAB: jumlah, warna, bau, khas, tidak ada masalah khas, tidak ada masalah
masalah, cara mengatasi
masalah
Pola istrahat dan tidur:
 Jumlah/waktu 10-13 jam perhari
 Gangguan tidur Tidak ada
 Upaya mengatasi -
gangguan tidur
 Hal-hal yang Dengan
mempercepat tidur
Pola kebersihan diri: Anak rewel saat ingin di Anak merasa tidak
 Frekuensi mandi bersihkan tetapi tetap nyaman dan rewel saat
 Frekuensi mencuci memberi dirinya untuk di ingin di bersihkan dirinya
rambut bersihkan.
 Frekuensi gosok
gigi
 Keadaan kuku
 Ganti baju
Aktivitas lain dan aktivitas Tidak ada Tidak ada
apa yang di lakukan klien
untuk mengisi waktu
luang?

IX. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : pasien terlihat lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD: 90/100 mmhg N: 80-120x/menit RR: 20-40 permenit
S: 39,5 C0
4. Berat badan : 9-13 kilogram
5. Tinggi badan : 80-92 cm
Kepala : ukuran kepala seidkit lebih besar dari anak yang lainnya
 Inspeksi:
a. Keadaan rambut dan hygiene kepala: keadaan rambut lanugo
b. Warna rambut: sedikit pirang
c. Penyebaran: lebih banyak bagian bawah dan samping dari pada bagian atas
d. Mudah rontok: tidak
e. Kebersihan rambut: bersih
Palpasi:
a. Benjolan : ada/tidak ada
b. Nyeri tekan : ada/tidak ada
c. Tekstur rambut : ada/tidak ada
6. Muka
Inspeksi:
a. Kesimetrisan: ya/tidak
b. Bentuk wajah: tidak simetris
c. Ekspresi wajah: meringis
Palpasi:
a. Nyeri tekan: ada/tidak ada
b. Data lain:tidak ada
7. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : edema/tidak, radang/tidak
b. Sclera : icterus/tidak
c. Konjungtiva : radang/tidak, anemis/tidak
d. Pupil : isokor/anisokor
Midriasis/miosis:
Reflek terhadap cahaya
e. Posisi mata : simetris/tidak
f. Penutupan kelopak mata:
g. Keadaan visus:
h. Pengliahatan: kabur/tidak, diplopia/tidak
Palpasi
Tekanan bola mata:
Data lain :
8. Hidung dan sinus
Inspeksi:
a. Posisi hidung:
b. Bentuk hidung:
c. Keadaan septum:
d. Secret/cairan:
 e. Data lain:
Palpasi:
Nyeri tekan:
9. Telinga
Inspeksi:
a. Posisi telinga: simetsris
b. Ukuran/bentuk telinga: kecil
c. Aurikel: tidak ada
d. Lubang telinga:bersih/serumen/nanah
e. Pemakaian alat bantu: tidak ada
Palpasi:
Nyeri tekan/tidak
10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
-keadaan gigi: normal
-karang gigi/karies : tidak ada
b. Gusi
-merah/radang/tidak
c. Lidah
Kotor/tidak
d. Bibir
-cyanosis/pucat/tidak
-basah/kering/pecah
-mulut berbau/tidak
-kemampuan bicara: mampu berbicara dengan kata yang sederhana
Data lain : tidak ada

11. Tenggorokan
a. Warna: pucat
b. Nyeri tekan: tidak ada
c. Menelan: normal
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid : membesar/tidak
Palpasi:
a. Kelenjar tiroid : teraba/tidak
b. Kuku kuduk/tidak
c. Kelenjar limfe : membesar/tidak
d. Data lain : tidak ada
13. Thoraks dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : reguler
 c. Pengembangan di waktu bernapas: eupneu
d. Tipe pernapasan : dangkal
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vocal fremitus : tidak ada
b. Massa/nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara napas: vesikuler/bronchial/bronchevesikuler
b. Suara tamabahan : ronchi/ wheezing /rales
Perkusi
Redup/pekak/hypersonor/tympani
Data lain : data tidak tersedia
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : data tidak tersedia
Perkusi
Pembesaran jantung : data tidak tersedia
Auskultasi
a. BJ I : data tidak tersedia
b. BJ II : data tidak tersedia
c. BJ III : data tidak tersedia
d. Bunyi ajntung tambahan : data tidak tersedia
Data lain : data tidak tersedia
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : data tidak tersedia
b. Ada luka/tidak : data tidak tersedia
Palpasi
a. Hepar : data tidak tersedia
b. Lien : data tidak tersedia
c. Nyeri tekan: data tidak tersedia
Auskultasi
Peristaltic : data tidak tersedia
Perkusi : data tidak tersedia
a. Tympani : data tidak tersedia
b. Redup : data tidak tersedia
c. Data lain : data tidak tersedia
16. Genetalia dan anus : data tidak tersedia
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motoric
-pergerakan kanan/kiri : gerakan otot lancar
-pergerakan abnormal : tidak ada
-kekuatan otot kanan/kiri : kekuatan otot melemah
-tonus otot kanan/kiri : kuat
-koordinasi gerak : pergerakan aktif
b. Refleks
-biceps kanan/kiri : tidak ada
-triceps kanan/kiri : tidak ada
c. Sensori
-nyeri : tidak ada
-rangsang suhu : tidak ada
-rasa raba : tidak ada
Ekstremitas bawah
a. Motoric
-gaya berjalan : berjalan sama seperti orang dewasa
-Kekuatan kiri/kanan : kuat
-tonus otot kiri/kanan : kuat
b. Refleks
-KPR kanan/kiri : data tidak tersedia
-APR kanan/kiri : data tidak tersedia
-babinsky kanan/kiri : data tidak tersedia
c. Sensori
-nyeri : tidak ada
-rangsang suhu: normal
-rasa raba : data tidak ada
Data lain : data tidak tersedia
18. Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (olfactarus): penghidung: tidak tersedia
b. Nervus II (opticus) : penglihatan: data tidak tersedia
c. Nervus III,IV,VI (oculomotorius, trochlearis, abducens)
-kontriksi pupil : normal
-gerakan kelopak mata: normal
-pergerakan bola mata: normal
-pergerakan mata ke bawah & dalam: normal
d. Nervus IV (trigeminus)
-sensabilitas / sensori : tidak ada
-refleks dagu : tidak ada
-refleks cornea : tidak ada
e. Nervus VII (facialis)
-gerakan mimik : meringis
-pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tidak ada
 f. Nervus VIII (acisticus)
Fungsi pendengaran
g. Nervus IX dan X (glosopharingeus dan vagus)
-refleks menelan : baik
-refleks muntah : ada
-pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : iya
-suara : normal
h. Nervus XI (assesorius)
-memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
-mengangkat bahu : mampu mengangkat bahu
i. Nervus XII (hypoglossus)
-deviasi lidah

Tanda-tanda perangsangan selaput otak:

a. Kaku kuduk : data tidak tersedia
b. Kemig sign : data tidak tersedia
c. Refleks Brudzinski: data tidak tersedia
d. Refleks lasegu : data tidak tersedia
X. Data lain : data tidak tersedia
XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun)
Dengan menggunakan DDST
1. Motoric kasar : mampu naik turun tangga, mampu melempar bola
2. Motoric halus : mampu mencuci tangan sendiri, mampu membolak-balikan
halaman buku
3. Bahasa : mampu berbicara dengan jelas dalam kalimat yang sederhana
4. Personal social: anak bisa mengekspresikan rasa senang, sedih, takut dan
marah
XII. Tes diagnostic (laboratorium, foto rontgen, ct-scan, MRI dll)
X-Ray kepala, USG kepala, Ct-scan kepala

XIII. Terapi saat ini

Terapi medikamentosa