Pengkajian Anak

Mata kuliah : Keperawatan Anak ll

Dosen Pengampu : Ns. Sumiati Sinaga, S.Kep, M.Kep,

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLA TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA

SAMARINDA 2019/2020
 Disusun Oleh :

1. Ayu Sri Lestari (1707407401)

2. Desy Fitriani (1707807801)

3. Firdha Novira Almathania (1708808801)

4. Mini Ratna Sari (1710310301)

5. Monica Wulandari (1710410401)

6. Putri Handayani (1711311301)

7. Rizky Ariska (1712012001)

8. Rika Nurdiani (1733313201)

9. Utari (1712612601)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANAK SAKIT

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. "N"

2. Tempat tgl lahir/usia : Samarinda, 20 April 2013 - 6

3. Jenis kelamin : perempuan

4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-

6. Alamat : Jln. Kadrie oening

7. Tgl masuk : 17 September 2019

8. Tgl pengkajian : 18 September 2019

9. Diagnosa medik : Observasi DHF

10. Rencana terapi : Pemeriksaan Hb, Ht, pemasangan infus

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. "F"
b. U s i a : 27 Thn

c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : PNS

e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jln. Kadrie oening
 2. Ibu

a. N a m a : Ny. "P"
b. U s i a : 26 Thn

c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : PNS

e. Agama : Islam
f. Alamat : Jln. Kadrie oening

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. Rina 10 Thn Kakak kandung Sehat

2. Lita 4 Thn Adik kandung Sehat

II. Keluhan Utama

Klien mengeluh demam, mual, muntah dan malas makan, juga mengeluh susah

tidur, dan jantungnya selalu berdebar-debar. Karena klien merasa tidak enak maka
klien minta di antar dengan keluarganya untuk di bawa ke rumah sakit SMC Samarind

saat ini klien masih merasakan keluhan yang sama.

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Gejala sakit yang dirasakan klien dirasakan sejak tiga hari yang lalau setelah
klien pulang dari sekolah. Klien pada saat itu pingsan dan kemudian klien

dibawa ke dokter praktek klien dianjurkan untuk di opname ke rumah sakit

untuk menghindari hal yang tidak diinginkan, setibanya dirumah sakit klien

kemudian di opname dank lien diberi cairan infuse dan dianjurkan untuk
banyak minum.
 b. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien pernah mengalami gejala yang sama pada lima tahun yang lalu, tidak

pernah masuk rumah sakit sebelumnya dan sembuh dengan obat dari dokter.

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Reaksi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Frekuensi
setelah pemberian

1. BCG Umur 6 Bln sekali - Panas -

DPT (I,II,III) Umur 5 Bln inter - Panas -

2.
5 mg

3. Polio (I,II,III,IV) Tidak diketahui - Tidak diketahui -

4. Campak Tidak diketahui - Panas -

5. Hepatitis Tidak diketahui - Panas -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 20 kg
2. Tinggi badan : 120 cm.

3. Waktu tumbuh gigi 6 Bulan, gigi tanggal 4 Tahun.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 7 bulan

3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 11 tahun
5. Berjalan : 1,5 tahun
 6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 4 bulan

7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : mama

8. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Sejak dilahirkan

2. Cara pemberian : Disusui langsung

3. Lama pemberian : Sampai anak usia 2 tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : Pemberian ASI sudah cukup selama 2 tahun dan setelah
itu dilanjutkan dengan susu formula.

2. Jumlah pemberian : 2 gelas/hari atau kira-kira 400 ml.

3. Cara pemberian : Dengan menggunakan gelas

C. Pemberian makanan tambahan

1. Pertama kali diberikan usia : 6 bulan

2. Jenis : Bubur lunak dan pisang

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0-4 Bulan Air susu ibu (ASI) 4 bulan

2. 4-12 bulan ASI + bubur Lunak 8 bulan

3. 1-3 tahun ASI + Susu Formula 2 tahun

4. 3-6 tahun Susu Formula + nasi + lauk 3 tahun

5. 6-9 tahun Lauk 3 tahun

6. Saat ini Nasi + lauk + sayur + susu
Nasi + lauk + sayur
VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Ibu dan ayahnya serta kakak dan adiknya
¤ Hubungan antar anggota harmonis

¤ Anak diasuh oleh kedua orang tuanya

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : Sangat mendukung

¤ Kegiatan keagamaan : positif

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Klien sadar bahwa dirinya berada di rumah sakit dan menjalani perawatan
- klien tidak tahu apa yang menyebabkan dirinya sakit

- klien merasa cemas dan tidak ingin berlama-lama dirumah sakit

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Ibu mengerti anaknya sakit sehingga membawa anaknya ke rumah sakit

- perasaan orang tua lebih tenang karena anaknya dirawat dengan baik di

rumah sakit

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Berkurang

2. Jenis Makanan Nasi + lauk + sayur + susu Nasi + lauk + sayur + susu

3x sehari 3x sehari tidak habis

Frekuensi Makanan
Pasta
Tidak ada
Makanan yang disukai Tidak ada
Makanan yang keras
 Makanan pantangan Tidak ada

Makanan yang lunak

Makan sendiri
Pembatasan pola

makan Berdoa sebelum makan Disuapin

Cara makan Berdoa sebelum makan

Ritual saat makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air dan susu Air putih

2. Frekuensi minum 8 gelas 5 gelas

3. Kebutuhan cairan 2500 ml 3000 ml

4. Cara pemenuhan Minum Minum + cairan imfus

C. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. BAB
Te temmpat pembuangan Toilet Toilet

2. Frekuensi (waktu) Sekali sehari Sehari dalam 3 hari

3. Konsistensi Lunak Keras

4. Kesulitan Tidak ada Terpasang infus

5. Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

BAK
Te tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu) Toilet Toilet

3. Konsistensi 5-3 kali sehari 3-5 kali sehari

4. Kesulitan Jernih Pekat

5. Obat pencahar Tidak ada Terpasang infus

Tidak digunakan Tidak digunakan

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang 13.00-15.30 13.00-15.30

- Malam 21.00-07.00 19.00-05.00

2. Pola tidur Baik Tidak baik

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada

3. Kondisi setelah olah Tidak ada Tidak ada

raga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

- Cara Mandi sendiri Menyeka

- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Alat mandi Sabun dan handuk Handuk + air
2. Cuci rambut

- Frekuensi 3x seminggu Belum pernah

- Cara Sampo Tidak ada

3. Gunting kuku
- Frekuensi 3x sebulan Belum perah

- Cara Potong sendiri dengan Tidak ada

gunting kuku

4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari

- Cara Dengan pepsodent Dengan sikat gigi +

pepsodent

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. 1. Kegiatan sehari-hari Sekolah + bermain Tidak ada

2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada

3. Penggunaan alat Bantu Tidak ada Tidak ada

aktifitas

4. 4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tertahan oleh infus

tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah Senang dan gembira. Tidak ada

2. Waktu luang Pada waktu hari libur. Tidak ada

3. Perasaan setelah Gembira Tidak ada

rekreasi
4. Waktu senggang Pada saat hari libur Tidak ada
 keluarga

5. Kegiatan hari libur Rekreasi dan bermain Tidak ada

saan Fisik
1. Keadaan umum : klien tampak lemah dan murung

2. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : 120 mmHg

b. Denyut nadi : 100 x / menit

c. Suhu : 37,5 o C

d. Pernapasan : 28 x/ menit
3. Antropometri

a. Berat Badan : 120 cm

b. Tinggi Badan : 20 kg

c. Kepala : 50 cm
4. System pernapasan

Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernapasan cuping hidung, secret
dan polit, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tumor. Bentuk dada norml.

Perbandingan ukuran antero posterior dengan transfersal 1:2, gerakan dada

simetris pada saat otot bantu pernapasan berfungsi. Tidak ada suara napas

ronkhi, wheezing, sdtender dan raleks.

5. System kardiovaskular

Konjungtiva anemis, bibir pucat, ukuran jantung normal, suara jantung S1 Lub, S2
Dub.

6. System pencernaan
Sclera tidak icterus, bibir agak kering, mulut tidak mengalami stomatitis, jumlah

gigi 30 buah, kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan, gaster tidak
kembung, gerakan peristaltic usus 12 x/menit, tidak adanya nyeri tekan pada

daerah abdomen, anus tidak ada lecet.

7. System indera
- Mata
 Visus : normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari

penunjuk pemeriksa
- Hidung

Penciuman baik mampu membedakan bau obat dengan bau parfum, tidak
terdapat secret dihidung.

- Telinga
Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat serume,

fungsi pendengan baik, mampu mendengar suara jam tangan pemeriksa

terdekat hingga jarak 30 cm

8. System musculoskeletal
- Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut

- Warna kulit sawo matang, temperature hangan, tampak kotor, Nampak bintik-
bintik merah pada kulit

9. System endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Suhu tubuh tidak seimbang, biasa terlihat keringat

- Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut

10. System perkemihan

11. Tidak terdapat edema palpetrae, munfes, edema anasaka, nocturia

12. System imun

13. Tidak ada riwayat alergi

14. Pemeriksaan tingkat perkembangan

15. 6 tahun ke atas

16. Perkembangan kognitif

Klien mampu menilai sesuatu yang baik dan yang buruk

17. Perkembangan psikososial

Dalam pergaulan klien Nampak ramah dan bisa bekerja sama
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANAK SEHAT

A. PENGKAJIAN

1. Data demografi

Nama : An. Y

Umur : 26 bulan

Agama : Islam

Alamat : Jl. R.A. Kartini Skip Lama

BBL : 3200 gram

Imunisasi : lengkap

BB : 11 kg

Tinggi badan : 87 cm

Anak ke :2

Tanggal lahir : 21-04-2015

Tanggal pengkajian : 07-06-2017

 Identitas penanggung jawab (ibu)

Nama : Ny. Y

Umur : 32 tahun

Alamat : Jl. R.A. Kartini Skip Lama

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Identitas penanggung jawab (ayah)

Nama : Ny. R

Umur : 34 tahun

Alamat : Jl. R.A. Kartini Skip Lama

Agama : Islam

Pekerjaan : SWASTA

2. Alasan berkunjung ke posyandu

Pasien An. Y datang bersama ibunya ke posyandu skip lama RT 19 pada tanggal
07-06-2017 pada jam 10:00 WIB dengan tujuan untuk pemeriksaan bulanan

pada setiap bulannya.

B. DATA FOKUS
DS:

- ibu pasien mengatakan anaknya sudah dapat berjalan dan berlari

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir kaki anaknya terluka

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir karena anaknya semakin aktif

DO:

- anak tampak berjalan dan berlari dan terkadang melompat

 - anak tampak aktif dan selalu ingin turun ke halaman rumah

- lingkungan runah tampak banyak kayu, dikarenakan orang tua anak memiliki
usaha mebel.

Tanda – tanda vital

N : 110 x/ menit

R : 40 x/menit

T : 36,6oC

BB : 11 kg

LK : 44 cm

TB : 87 cm

LLA : 14,1 cm

C. ANALISIS DATA
DS:

- ibu pasien mengatakan anaknya sudah dapat berjalan dan berlari

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir kaki anaknya terluka

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir karena anaknya semakin aktif

DO:

- anak tampak berjalan dan berlari dan terkadang melompat

- anak tampak aktif dan selalu ingin turun ke halaman rumah

- lingkungan runah tampak banyak kayu, dikarenakan orang tua anak memiliki
usaha mebel.

Tanda – tanda vital

N : 110 x/ menit

R : 40 x/menit
T : 36,6oC
 BB : 11 kg

LK : 44 cm
TB : 87 cm

LLA : 14,1 cm

D. MASALAH YANG MUNCUL

Resiko terhadap cedera berhubungan dengan keadaan tumbuh kembang dan

lingkungan.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan Resiko terhadap cedera berhubungan dengan keadaan

tumbuh kembang dan lingkungan.

DS:

- ibu pasien mengatakan anaknya sudah dapat berjalan dan berlari

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir kaki anaknya terluka

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir karena anaknya semakin aktif

DO:

- anak tampak berjalan dan berlari dan terkadang melompat

- anak tampak aktif dan selalu ingin turun ke halaman rumah

- lingkungan runah tampak banyak kayu, dikarenakan orang tua anak memiliki
usaha mebel

Tanda – tanda vital

N : 110 x/ menit

R :40 x/menit
T : 36,6oC

BB : 11 kg
LK : 44 cm

TB : 87 cm
LLA : 14,1 cm
E. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Resiko terhadap cedera berhubungan dengan keadaan tumbuh kembang dan

lingkungan. NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dengan

kriteria hasil : tidak terdapat cedera dan tumbuh kembang berjalan dengan
normal

NIC :
- Kaji Tanda – tanda vital

N : 110 x/ menit
R : 40 x/menit

T : 36,6oC
BB : 11 kg

LK : 44 cm
TB : 87 cm

LLA : 14,1 cm
- Awasi saat makan, mandi, bermain, dan beraktifitas R/ mencegah adanya

cedera pada saat anak beraktifitas

- Anjurkan ibu untuk melindungi kaki anak dengan sendal atau sepatu saat

hendak berjalan di luar tumah R/ anak tampak menggunakan sendal

- Berikan makanan yang aman bagi anak R/ memberikan MP-ASI, obat cacing

dengan takaran 1,2 ml

- Anjurkan ibu untuk memandikan anaknya dengan air hangat dan tidak terlalu

panas R/ menjaga atau menghindari cederan yang diakibatkan air mandi yang
terlalu panas

S:
- ibu pasien mengatakan anaknya sudah dapat berjalan dan berlari

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir kaki anaknya terluka

- ibu pasien mengatakan sangat khawatir karena anaknya semakin aktif

O:
- anak tampak berjalan dan berlari dan terkadang melompat
- anak tampak aktif dan selalu ingin turun ke halaman rumah

A : masalah teratasi
B : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Morton, Patricia Gonce, 2003, Panduan Pemeriksaan Kesehatan dengan Dokumentasi

SOAPIE,Jakarta:EGC.