FORMAT PENGKAJIAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Inisial nama panggilan :
2. Tempat tgl lahir/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal Masuk :
8. Tanggal Pengkajian :
9. Diagnosa Medik :
10. Rencana Terapi :

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama : Ny “
b. Usia :
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: 1.000.000,-
e. Agama :islam
f. Alamat :
C. Identitas saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 An “P” 15 thn Saudara kandung ( Sehat
2

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Demam

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Sebelum lien dibwa RS. Ibu mengataan ana demam, rewel dan malas makan, mual
dan muntah, selama sakit orang tua tidak memandikan anak karena takut anaknya demam,
 B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk usia 0-5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan 1 kali
b. Keluhan selama hamil: ibu mengalami ngidam sertai mual muntah dan
tidak perdarahan serta infeksi.
Demam (-) , perawatan selama hamil
c. Riwayat: terpapar sinar (-), kontak dengan binatang (-) ,terapi
obat ()
d. Kenaikan berat badan selama hamil kg:
e. Imunisasi TT kali
f. Golongan darah ibu (tidak tau) , golongan darah ayah (tdk tau)
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS,klinik, rumah
b. Lama dan jenis persalinan : spontan , Forcep (-) , Operasi (-) ,dan
lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter, bidan, dukun
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Drip, Obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : robekan perineum ,infeksi nifas
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 2500 gram , PB ,
b. Kondisi saat dilahirkan : penyakit kuning , kebiruan ,kemerahan
, problem menyusui , BB tidak stabil

(Untuk semua Usia)

 Penyakit yang pernah dialami : Batuc-batuc
 Kecelakaan yang pernah dialami : tidac pernh
 Pernah dioperasi : tidc pernh
 Alergi : makanan makan indomie , obat-obatan , zat/sustansi kimia
 Konsumsi obat-obatan bebas :
 Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : Lambat, sama, cepat
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram
 Penyakit anggota Keluarga

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah Pemberian

1. BCG 0-2 bulan Ibu lupa
2.
3.
4.
5.

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 4 kg
2. Tinggi Badan : cm
3. Waktu tumbuh gigi : lupa , waktu tanggal gigi : lupa
 B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : lupa
2. Duduk : lupa
3. Merangkak:
4. Berdiri : lupa
5. Berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : bulan
7. Bicara pertama kali : bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sejak lahir
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis setiap menangis, terjadwal setiap
3. Lama Pemberian : 2 tahun
B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian : tidak
2. Jumlah pemberian :tidak
3. Cara pemberian :
C. Pemberian Makanan Tambahan
1. Pertama kali diberikan usia : 4 bulan
2. Jenis : Bubur susu , pisang , Bubur saring ,lain-lain
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan Asi 4 bulan
5- 12 bulan Asi + Lunac saring
1-
………… Nasi+ Telur +sayur + lauk
Sampai sekrng

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : apartemen , Rumah sendiri , kontrak ,
 Lingkungan berada di : Kota , Setengah kota , desa
 Apakah Rumah dekat : tidak
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : rumah panggung.
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis , berjauhan
 Pengasuh anak: orang tua, baby sister , pembantu , nenek/kakek
VIII. Riwayat Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Demam
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :dokter tidak bercerita
tentang kondisi anak
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas , takut , khawatir , biasa
4. Apakah orang tua selalu berkunjung : ya , kadang-kadang, tidak
5. Siapa yang ingin tinggal dengan anak : Nenek, ayah, ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga/ orang tua membawa kamu ke rumah sakit?
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit (tidak tau
 3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu?
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS? Mau plung
IX. Reaksi Spritual
 Support system dalam keluarga

 Kegiatan keagaman
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Menurun
Bubur
2. Menu makan
Nasi+ikan+sayur Porsi makan tidak
3. Frekuensi makan 3-4 kali dihabiskan dari makanan
yang diberikan.
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola
Tidak ada
makan Sesuai jadwal makan
Makan sendiri Disuap
7. Cara makan
8. Ritual saat makan berdoa Tidak pernah

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih+susu Air putih+susu
10 gelas 5 gelas
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan 2500ml 3000 ml
4. Cara pemenuhan
minum Minum+ infus

C. Eliminasi (BAB)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
Sekali sehari 2 hari sekali
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Kesulitan
Tidak ada Terpasang infus
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak digunakan

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur Rewel
- Siang
 - Malam
2. Pola tidur
Terjadwal Tidak ada
3. Kebiasan sebelum Berdoa Tidak ada
tidur
Sakit Kepala
4. Kesulitan tidur Tidak ada
E. Olah Raga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi
Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah
Tidak ada Tidak ada
olahraga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi Kompres air hangat
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut Tidak Pernah
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku Tidak pernah
- Frekuensi
- Cara Setiap hari
4. Gosok gigi
- Frekuensi dan cara

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain Tidak ada
2. Pengaturan jadwal
Terjadwal Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat
Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
Tidak ada Terpasang infus
tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat sekolah Senang Tidak ada
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
 4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Baik , Lemah , sakit berat
B. Tanda-tanda vital
= Suhu : 38,5 ◦C (N : 36,5oC-37oC)
= Nadi : 84 kali/menit (N: 60-80 kali/menit)
= Respirasi : 24 kali/menit (N;24 kali/menit)
= Tekanan darah: 110/70 mmHg (N: 120/70-130/70 mmHg)
C. Antropometri
= Tinggi Badan : cm
= Berat Badan : kg
= Lingkar lengan atas : - cm
= Lingkar kepala : - cm
= Lingkar dada : - cm
= Lingkar perut : cm
D. Sistem pernafasan
= Hidung : Sentimeter (-) , Pernafasan cuping hidung , secret , polip ,
Epistaksis
= Leher : Pembesaran kelenjar , tumor ,
= Dada
 Bentuk dada normal , Barrel , Pegion Chest
 Perbandingan ukuran anterior-posterior
 Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot bantu pernafasan
 Suara nafas : , vocal fremitus , rnchi , wheezing , stidor .
reles
E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva , anemia , bibir pucat , arteri carotis kuat/lemah ,
tekanan vena jugularis : meniggi/ tidak
= Ukuran jantung : normal , membesar , Ictus cordis/Apex ,
= Suara jantung : S1 , S2 , bising aorta , murmur , gallop ,
= Capillary Refilling Time detik
F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir lembab , kering (+) , pecah-pecah (+)
= Mulut : Stomatitis , jumlah gigi , kemampuan menelan : baik/sulit (sakit pada
menelan
= Lidah kotor dan terdapat plak peyeri.
= Gaster : kembung , nyeri , gerakan peristaltic
= Abdomen : Hati : teraba ,lien , ginjal , faeses
= Anus : lecet , Hemorroid
G. Sistem indera
1. Mata
- Kelopak mata , bulu mata , alis
- Visus
 - Lapang pandang
2. Hidung
3. Iritasi meningen
- Penciuman , perih di hidung , trauma , mimisan ,
- Sekret yang menghalangi penciuman
4. Telinga
- Keadaan daun telinga :
- Fungsi pendengaran :
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi , daya ingat , perhatian dan perhitungan
, bahasa
b. Kesadaran : EMV
c. Bicara ekspresif dan reseptif
2. Fungsi nervus cranial
3. Fungsi motorik : massa otot , tonus otot , kekuatan
4. Fungsi sensorik : suhu , nyeri , getaran , posisi ,
5. Fungsi cerebellum : koordinasi , keseimbangan
6. Refleks : Bisep , trisep , patella , babinski
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk , gerakan ,
2. Vertebrae : scolisis , lordosis , kiposis , gerakan , ROM fungsi gerakan
3. Pelvis : gaya berjalan , gerakan , ROM ,
4. Lutut : bengkak Kaku , gerakan
5. Kaki : bengkak , gerakan , ROM ,
6. Tangan : Bengkak , gerakan , ROM
J. Sistem Integumen
= Rambut : warna , mudah tercabut
= Kulit : warna , temperature , kelembaban , bulu kulit , tahi lalat
= Kuku : warna pink , permukaan kuku , mudah patah , kebersihan
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid :
= Ekkresi urine berlebihan ,polidipsi ,poliphagia
= Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
= Labia mayora dan minora
= Payudara : putting , areola mammae
2. Laki-laki
= Keadaan gland penis : urethra , kebersihan
= Testis : sudah turun/belum
= Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , ketiak
= Pertumbuhan jakun , perubahan suara
N. Sistem Imun
= Alergi (cuaca , debu ,bulu binatang , zat kimia )
= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
 Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal sosial

B. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan kognitif :
2. Perkembangan psikososial :
3. Perkembangan psikoseksual :
XIII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG, dll
XIV. Terapi saat ini (Ditulis dengan rinci)

Yang membuat

( )