ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN “M”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS BUNUH DIRI

DI RUMAH SAKIT LAMADUKELLENG

DOSEN PEMBIMBING:
Fatmawati, S.Kep., Ns., M.Kes

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 4
SITI NURFAIZAH 210402042
TASYA ARDINA 210402043
UMMUL AISYAH 210402044
URAY WIKA SURIANDANI 210402045

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG SENGKANG
2024
CONTOH KASUS:

Tn. M berusia 35 tahun dibawa oleh tetangganya ke IGD Rumah Sakit Lamadukelleng dengan kondisi mulut berbusa. Beberapa saat
setelah sampai di Rumah Sakit klien mengatakan adanya rasa penuh di tenggorokan disertai sesak. Klien mengatakan meminum racun
hama pestisida dengan nada ketus. Tetangga yang membawa klien mengatakan didekat klien terdapat botol racun pestisida yang
tumpah. Dari pengkajian sementara di dapatkan TD : 130/80 mmHg, nadi : 67 kali / menit, RR : 30 kali/menit, suhu 36oC.

FORMAT RESUME UGD KEPERAWATAN

Rumah Sakit Umum Daerah NO CM : 2477890 TGL.LAHIR/UMUR : 35 Tahun

ASKEP UNIT GAWAT DARURAT NAMA PASIEN: Tn.M JENIS KELAMIN : Laki-laki
TGL: 10 Februari 2024 JAM: 10.00 Prioritas Triage Merah Kuning Hijau putih
Keluhan saat ini : Sesak Sumber Informasi Pasien dirujuk
Mekanisme kejadian : Klien meminum racun hama pestisida sehingga klien Keluarga org lain
PENGKAJIAN PRIMER

keracunan dan mengakibatkan mulut klien berbusa

Air way Breathing Cirkulation Disability/Neurological………………………………….
Bebas Spontan Nadi kuat lemah Waspada Pupil: Isokor Refleks +/-
Garging Tachipneu Warna kulit: pucat Merespon suara Anisokor
Stridor Dispneu Perdarahan : Merespon nyeri Pint point
Whezhing Apnoe Tidak ada Apatis Midriasis
Rhonci Tak bernafas Tidak terkontrol Somnolent
Turgor: Jelek baik Tak ada respon
TEMP: 36oC NADI: 67 x/menit RR: 30 x/menit TENSI: 130/80 mmHg BB: 54 Kg TB: 160 Cm
1. Nyeri 7. Luka bakar Skala nyeri (0-10) :……………………………………………..
P.SEKUNDER

2. Keterbatasan gerak 8. Gigitan Tingkat risiko : Tinggi Sedang Ringan

3. Deformitas 9. Tusuk Diagnosa medik : Keracunan bahan kimia
4. Abrasi 10. V. Apertum Allergi obat/zat : Tidak ada
5. Laserasi 11. Pitchae Keluarga : Ada/Tidak/Teman
6. Kontusio 12. Kontak personal :…………………………………………….
A 1. Resiko aspires Data tambahan/Riwayat kesehatan/pengobatan :
2. Bersihan jalan nafaf (tak efektif) Tetangga klien mengatakan klien
B 3. Gangguan pertukaran gas
MASALAH

memiliki saudara yang terkena gangguan

4. Pola nafas tak efektif
jiwa
C 5. Gangguan perfusi jaringan cerebral, renal, perifer
6. Resti/gangguan volume cairan elektrolit lebih/kurang
D 7. Resiko tinggi peningkatan tekanan intra cranial
8. Gangguan rasa aman (jatuh dari tempat tidur, cemas)
 9. Gangguan rasa nyaman, nyeri, mual, muntah
AWATA
KEPER
10. Hipertermi atau hipotermi
N 11. Kerusakan nauromuskuler resti
12. Resti infeksi
A 1. Atur posisi tidur, jaw trust chin lift, setengah duduk
2. Keluarkan benda asing, suction
3. Pasang UPA, NPA, Intubasi, Stabilisasi servikal
B 4. Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
5. Perbaiki perfusi jaringan, beri O2, sesuai kebutuhan
PERENCANAAN

6. Monitoring SA O2, sampel darah, AGD

C 7. Hentikan perdarahan
8. Penuhi volume cairan, pasang infus, darah, banyak minum
9. Monitor tanda vital
10. Monitor EKG
D 11. Monitor kesadaran
12. Pasang pengaman, immobilisasi
13. Atasi nyeri, muntah, dipuasakan, distraksi, relaksasi
14. Pertahankan suhu tubuh, persiapan fisik pasien, beri KIE
15. Rawat lukan

CATATAN KEPERAWATAN

JAM 10 11 12 JAM IMPLEMENTASI/THERAPI NAMA

Suhu 36 10.10 Mengatur posisi semi fowler
Nadi 67 10.15 Memonitor TTV
T VITAL

Respirasi 30 10.15 Memasang O2 sesuai kebutuhan

Tensi 130/8 10.20 Memasang cairan infus
0
4 Spontan 4 10.50 Melakukan tindakan suction
3 Dg Perintah
GLASCOW

2 Dg Rangsangan
BUKA

1 Nol
0 Tak bisa dites
5 Sadar penuh
4 Bingung 4
 3 Kata-kata tida jelas

VERBAL
2 Hanya suara
1 Nol
COMA SCALE

0 Tidak dapat dites

6 Mengikuti komando
MOTOR RESPON

5 Nyeri lokal
4 Menolak nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Nol
0 Tidak dapat dites
SKALA NYERI (0-10)
0 = tidak nyeri 3
10 = sakit berat
REAKSI PUPIL
+ = Bereaksi terhadap sinar +
- = Tidak bereaksi
C = mata tertutup
CM : RL, NaCl 0,9%, D5%,D10%,D40% RL Catatan:
D5 = NaCl, Darah Pulang dirawat di: Mawar
CK : Urine Kelengkapan
Faeces Foto :-
Muntah Lab :-
Drain Lain-lain : -
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Bersihan jalan nafas tidak efektif Penyumbatan saluran nafas
- Klien mengatakan rasa penuh di tenggorokan
- Klien mengatakan sesak
DO :
- Dispnea
- Adanya sekret
- Bunyi nafas wheezing
- Tampak lemas
2. DS : Resiko bunuh diri Mekanisme koping tidak efektif
DO :
- Klien bicara ketus
- Perilaku melukai diri sendiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0001) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. produksi saliva berlebih d.d produksi sputum, wheezing, dispnea.
2. (D.0135) Resiko bunuh diri b.d. demografi d.d. perilaku melukai diri sendiri, bicara ketus.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
1 Bersihnya jalan nafas tidak Standar Intervensi : Manajemen jalan napas (I.010011) Standar luaran : Bersihan jalan nafas (L.01001)
efektif Observasi :
- Monitor jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24
- Monitor bunyi napas tambahan jam diharapakan jalan nafas membaik dengan criteria
Terapeutik : hasil :
- Posisikan fowler atau semi fowler - Produksi sputum menurun
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik - Wheezing menurun
- Berikan oksigen - Dispnea menurun
Edukasi :
- Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
- Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2 Resiko bunuh diri Standar Intervensi : Pencegahan bunuh diri (I.14538) Standar luaran : Status Cairan (L.09076)

Observasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24

- Identifikasi gejala resiko bunuh diri jam diharapakan control diri meningkat dengan
- Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin criteria hasil :
Terapeutik : - Perilaku melukai diri menurun
- Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri - Bicara ketus menurun
sebelumnya
Edukasi :
- Latih penvegahan resiko bunuh diri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau
antipsikotik sesuai indikasi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi

1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
10 Februari 2024 - Memonitor jalan nafas S:
Jam 10.00 Hasil : frekuensi nafas 26 x/mnt - Klien masih sedikit sesak
- Memonitor bunyi napas tambahan - Klien mengatakan masih merasa
Hasil : Bunyi nafas tambahan tidak enak di bagian tenggorokan
wheezing
- Memposisikan fowler atau semi O:
fowler - Dispnea
Hasil : klien berbaring dengan posisi - RR : 26 x/menit
semi fowler - Nadi : 74 x/menit
- Melakukan penghisapan lendir - Td : 120/80 mmHg
kurang dari 15 detik - S : 36 C
Hasil : Klien diberikan tindakan
A : Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif
suction
belum teratasi
- Memberikan oksigen
Hasil : Klien diberikan oksigen P : Lanjutkan intervensi
dengan nasal canul 2 liter
- Mengajarkan batuk efektif
Hasil : Klien mengerti dan dapat
mempraktekkan batuk efektif
- Memberikan bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Hasil : Tidak diberikan obat
bronkodilator dll

2 Resiko bunuh diri 10 Februari 2024 - Mengidentifikasi gejala resiko S:

Jam 10.30 bunuh diri O:
Hasil : klien berniat bunuh diri saat - Klien tampak cemas
merasa sangat sedih dan cemas - RR : 26 x/menit
- Memonitor lingkungan bebas bahaya - Nadi : 74 x/menit
 secara rutin - Td : 120/80 mmHg
Hasil : menjauhkan barang-barang - S : 36 C
yang berpotensi melukai klien
- Menghindari diskusi berulang A : Masalah Resiko bunuh diri belum teratasi
tentang bunuh diri sebelumnya
Hasil : wawancarai klien sekali P : Lanjutkan intervensi
dengan jelas dan rinci
- Melatih pencegahan resiko bunuh
diri
Hasil : melatih klien tehnik asertif
untuk mencegah bunuh diri
- Mengolaborasikan pemberian obat
antiansietas, atau antipsikotik sesuai
indikasi.
Hasil : pemberian obat phenelzine
15 mg 1x3.