YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ni Made Nadia Murdani

NIM : 2017.C.09a.0856
Ruang Praktek : Keperawatan Kritis
Tanggal Praktek : Selasa , 10 November 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : Selasa , 10 November 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : Banjar /Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Bukit Keminting
Tgl MRS : 10 November 2020
Diagnosa Medis : Syok Hemoragik

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada hari Selasa tanggal 10 November 2020 pukul 08.00 wib Tn. D berangkat kerja,

di dalam perjalanan Tn. D mengalami kecelakaan lalu lintas, Tn. D tertabrak mobil

dan terpental ke pinggir jalan yang mengakibatkan fraktur terbuka femur kondiler

dan fraktur terbuka Cruris 1/3 proksimal disertai pendarahan hebat, Lalu Tn. D di

bawa warga dalam keadaan pingsan ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya,
 Sampai di IGD Tn. D mendapatkan Terapi Infus RL 20 tpm di tangan kanan dan

oksigen simple mask 6 L/m, dan injeksi ranitidine 50mg injeksi Ketorolac 30mg,

Asam traneksamat 500mg. hasil pemeriksaan fisik terdapat TTV: TD: 90/70 mmHg,

Nadi: 120 x/m, RR: 26x/m, CRT >2 detik, GCS E:1 V:1 M:2, Telah dilakukan

tindakan pemasangan DC dan setelah ditangani di IGD Lalu Tn. D dipindah ke ruang

ICU untuk perawatan lebih intensif. pada pukul 15.00 WIB dengan diagnosa medis

Syok Hemoragik Pasien datang ke ruang ICU dengan keluhan pasien mengalami

penurunan kesadaran.GCS E:1 V:1 M:2, Keadaan umum lemas TTV: TD: 90/70

mmHg, Nadi: 120 x/m, RR: 26x/m, CRT >2 detik, dengan terapi oksigen simple

mask 6 L/m, dan injeksi ranitidine 50mg injeksi Ketorolac 30mg, Asam traneksamat

500mg.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
yaitu hipertensi dan tidak pernah operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti DM, hipertensi,
CHF, Stroke.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: klien : Meninggal

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Keadaan umum pasien semi koma, bentuk tubuh Sedang , berbaring terlentang,
pasien tampak diam, tampak terpasang bidai di bagian paha kanan, penampilan
 pasien lusuh, terpasang infus RL 20 Tpm di tangan kanan, terpasang oksigen simple
mask 5 L/m dan terpasang kateter.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Semi Koma
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Normal
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/terbatas
e. Berbicara : Tidak mampu
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Kurang rapi dan bersih
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Klien tidak mampu membedakan pagi, siang, dan
malam
 Orientasi Orang : Klien tidak mampu membedakan antara keluarga
dan perawat
 Orientasi Tempat : Pasien tidak mengetahui bahwa sedang berada di
rumah sakit
i. Halusinasi : Tidak Ada
j. Proses berpikir :Tidak Ada
k. Insight : Baik
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif
n. Keluhan lainnya: Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,0 0C  Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 122x/mt
c. Pernapasan/RR : 26 x/m
d. Tekanan Darah/BP : 90/70 mmhg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Ya, ada kebiasaan merokok
Batuk, tidak ada
Batuk darah, tidak ada
Sputum, warna tidak ada
Sianosis, di bibir dan kuku
 Nyeri dada
Dyspnoe  Orthopnoe  Lainnya
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut  Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
  Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler Bronchovesikuler
 Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya, Crackles
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah Ekstrimitas atas
 Anasarka Ekstrimitas bawah
 Asites
Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung Normal, S3 > S4: mur-mur
Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : penurunan kapasitas intrakaranial

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 1 (Pasien sama sekali tidak dpat membuka mata)
V : 1 (Pasien tidak dapat mengeluarkan kata secara jelas)
M : 2 (Pasien dapat bergerak, apabila memperoleh rangsangan)

Total Nilai GCS :4

Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
 Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan  Positif  Negatif
Kiri Positif  Negatif
Nyeri, tidak ada
Vertigo  Gelisah  Aphasia Kesemutan
Bingung  Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I (Olfaktorius : pasien tidak mampu membedakan aroma kopi
dan teh.
Nervus Kranial II (Optikus) : pasien tidak mampu membaca pada saat
diminta perawat membaca namanya
Nervus Kranial III (Okulomotor) : pasien tidak mampu mengangkat kelopak
matanya dengan baik.
Nervus Kranial IV (Troklearis) : pasien tidak mampu menggerakan bola mata
keatas dan kebawah.
Nervus Kranial V (Trigeminalis) : pasien tidak mampu makan
Nervus Kranial VI (Abdusen) : pasien tidak mampu menggerakan mata ke kiri
dan kanan.
Nervus Kranial VII (Fasialis) : pasien tidak dapat membedakan rasa manis dan
asin.
Nervus Kranial VIII (Auditorius) : pasien tidak dapat menjawab dengan benar
dimana suara petikan jari perawat kiri dan
kanan.
Nervus Kranial IX (Glosofaringeus) : pasien tidak dapat merasakan rasa asam
Nervus Kranial X (Vagus) : pasien tidak dapat mengontrol proses menelan.
Nervus Kranial XI (Assesorius) : pasien tidak dapat menggerakkan leher dan
bahu.
Nervus Kranial XII (Hipoglosus) : pasien tidak mampu mengeluarkan lidahnya.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif

Refleks :
Bisep : Kanan, Skala: 2  Kiri Skala: 2
Trisep : Kanan Skala: 2 Kiri Skala : 2
Brakioradialis : Kanan Skala: 2 Kiri Skala: 2
Patella : Kanan Skala: 2 Kiri Skala: 2
Akhiles : Kanan Skala: 2 Kiri Skala:2
Refleks Babinski : Kanan , Negatif Kiri, Negatif
Refleks lainnya : Tidak ada
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 700 /7 jam
Warna : Kuning
Bau : Khas amoniak
Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen
 Oliguri  Nyeri Retensi
 Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
 Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Hipovelemia

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : tampak Kering
Gigi : tampak Ada yang tanggal di atas sebelah kanan, tidak ada carries
Gusi : tampak Normal, tidak ada pendarahan dan peradanagan
Lidah : tampak Normal
Mukosa : tampak tidak ada pendarahan
Tonsil : tampak Normal, tidak ada peradangan
Rectum : tampak Tidak ada lesi/ gangguan
Haemoroid : tampak Tidak ada
BAB : 1x/hr Warna :Kecoklatan Konsistensi : Lembek
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah  Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : 6 x/menit
Nyeri tekan : Tidak ada
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
 Parese, lokasi tidak ada
 Paralise, lokasi tidak ada
 Hemiparese, lokasi tidak ada
 Krepitasi, lokasi tidak ada
 Nyeri, lokasi tidak ada
 Bengkak, lokasi
  Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah
 Deformitas tulang, tidak ada
 Peradangan, tidak ada peradangan
 Perlukaan, lokasi tidak ada luka
Patah tulang, tidak ada
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat
 Makanan
 Kosmetik
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, tidak ada
 Pustula, tidak ada
 Nodula, tidak ada
 Vesikula, tidak ada
 Papula, tidakada
Ulcus, lokasi tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku Simetris  Irreguler
Clubbing Finger Lainnya....................
Masalah Keperawatan :
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan : tidak baik
Fungsi penglihatan : Berkurang  Kabur
Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/6
Mata kiri (VOS) : 6/6
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya
Nyeri : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran : tidak baik
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman: tidak baik
Bentuk :  Simetris Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna : tidak ada sekresi Integritas: tidak ada
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi : tidak ada sekresi
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : Defisit Perawataan Diri

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis
 Maetus Uretra
Discharge, warna ........................................................
Srotum
Hernia
Kelainan
Keluhan lain
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan
Flour Albus
Clitoris
Labis
Uretra
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan sakit yang diderita pasien bisa sembuh asalkan
mendengar apa yang dikatakan dokter dan teratur minum obat.
2. Nutrisida Metabolisme
BB 52 52
TB : 157 Cm IMT = = 2 = = 21,13
TB(m2) (1,57 ) 2,46
BB sekarang : 54 Kg
BB Sebelum sakit : 52 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
  Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya tidak ada

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3 x/hari 3x/hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Kurang Baik Baik
Jenis Makanan Susu Nasi,sayur, dan ikan
Jenis Minuman Air Putih Air Putih
Jumlah minuman/cc/24 3 X 100 ml 1000 ml
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Tidak ada

Balace cairan

Jumlah Intake Output

 Infus RL 200 ml urine 700 ml
 Furosemit 30 ml
IWL = (15x50)/24= 31,25
 NaCl 10 ml Dalam 7 jam
 obat injeksi 7,5 ml = 31,25 x 7
 air minum 40 ml =218,75
 Susu Cair 100ml

Jumlah =387,5 = 918,75

Balance =-531,25
cairan

Masalah Keperawatan:

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Siang = 11.00 WIB - 14.00 WIB
Malam = 20.00 WIB - 06.00 WIB
Sesudah sakit : Siang = 10.00 WIB – 14.00 WIB
Malam = 20.00 WIB – 08.00 WIB
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
4. Kognitif :
 Sebelum sakit pasien dapat berkomunikasi dengan keluarganya, dapat mendengarkan
mengerti dengan baik apa yang di bicarakan, dapat berespon dengan baik dengan
orang – orang sekitar. Setelah sakit pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik,
tidak dapat mengerti apa yang di bicarakan, dan berespon dengan baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri pasien, pasien selalu bersyukur, ideal diri pasien mengharapkan agar
dia cepat sembuh, identitas diri pasien merupakan seorang laki-laki, harga diri pasien
mengatakan pasien puas dengan pelayanan di rumah sakit, peran pasien adalah
suami.
Masalah Keperawatan: tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang dilakukan adalah
bekerja sebagai petani. Setelah sakit pasien mengatakan belum bisa bergerak bebas,
pasien tampak lemah, hanya bisa berbaring ditempat tidur, ADL pasien dibantu oleh
keluarga, pasien hanya bisa miring kanan dan kiri, pasien belum mampu duduk dan
berdiri.
Masalah Keperawatan : tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Sebelum sakit pasien jika ada masalah pasien selalu membicarakannya dengan
keluarga untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit keluarga pasien
mengatakan pasien tidak mampu berbicara dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Islam , keluarga pasien mengatakan pasien selalu beribadah dan
aktif dalam kegiatan di mesjid
Masalah Keperawatan : tidak ada

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan kata- kata yang
2. Bahasa sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan bahasa dayak dalam bahasa
sehari-harinya.
3. Hubungan dengan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarga baik, tidak ada masalah.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan pasien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter, serta orang lain
baik.
5. Orang berarti/terdekat :
 Orang terdekat bagi pasien adalah keluarganya yang meliputi istri, anak, cucu,
menantunya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum sakit kebiasaan pasien dalam meluangkan waktu berkumpul bersama
keluarganya, saat sakit pasien lebih banyak istirahat.
7. Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit pasien selalu aktif beridah di Gereja, selama sakit pasien hanya
berdoa ditempat tidur.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG

LAINNYA)
1. Tabel Pemeriksaan Laboratorium
Jenis hasil Satuan Nilai rujukan
pemeriksaa
n
Elektrolit
Na 135 mmol/L 135-145
K 3,3 mmol/L 3,5=5
Cl 95 mmol/L 95-105
Ca 1,5 mmol/L 3,5-2,1
Mg 1,4 mmol/L 1.3-2.1
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
pemeriksaa
n
Hematologi
Hemoglobin 6,9 g/dl 13,2-17,3
Leukosit 10,5 x 10^3/µL 4,0-11
Trombosit 265 x 10^3/µL 150-450
Hematokrit 37 % 40-52
Eritrosit 3,9 x 10^3/µL 4,4-5,9
MCV 77 fL 80-100
MCH 23 Pg 26-34
MCHC 30 g/dl 31-36
Eosinofil 1 % 0-5
Basofil 0 % 0-1
Netrofil 71 % 50-70
Limfosit 26 % 25-40
Monosit 3 % 2-8

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

No Nama obat Dosis Indikasi

1 Ceftriaxone 1gr/12jam antibiotik sefalosporin yang
digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri seperti kencing
nanah (gonore) dan infeksi bakteri
 lainnya
2 Ketorolac 30mg/ 12 jam untuk meredakan nyeri dan
peradangan
3 Metronidazole 500mg/ 12jam antibiotik untuk mengobati infeksi
4 Vit K 2x 1 ampul untuk mengatasi gangguan
(10mg) perdarahan akibat
defisiensi vitamin K, baik yang
diakibatkan oleh pemberian
antikoagulan, maupun akibat
penyakit lain, seperti penyakit
hepar kronis
5 Asam 500mg/8jam digunakan untuk mengurangi atau
traneksamat menghentikan perdarahan.

6 Dexamethasone 0.5 mg premed Desametason merupakan obat

kortikosteroid yang diresepkan
sebagai obat semprot yang berguna
untuk mengatasi rinitis alergi, atau
juga diresepkan sebagai tetes mata
untuk mengobati iritis dan otitis
eksterna
7 Methyl 125 mg / 8jam di gunakan dalam penanganan
prednisolone penyakit paru obstruksi kronik,
croup, radang sendi, lupus,
psoriasis, colitis ulcerosa, lalergi,
dan gangguan fungsi kelenjar
endokrin
8 RL 60 cc/jam digunakan sebagai cairan hidrasi
dan elektrolit serta sebagai agen
alkalisator

Palangka Raya, 10 November 2020

Mahasiswa,

Ni Made Nadia Murdani

 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

MASALAH
DAN DATA PENYEBAB

DS : Keluarga pasien
mengatakan pasien Tubuh kekurangan oksigen dan Gangguan pertukaran gas
mengalami kesulitan darah
bernafas

DO : Metabolism anaerob

1. Pasien tampak lemah

2. Pasien tampak O2 CO2
kesulitan bernafas
3. Pasien tampak sianosis
Hipoperfusi Alveoli
di bibir dan kuku
4. Terpasang oksigen
simple mask 5 lpm

TTV:

Frekuensi pernafasan 28
x/menit SaO2 99%. RR :
15x/m

- TD: 100/70mmHg
- Nadi: 120x/m
- S: 360C

DS : Keluarga pasien Penurunan kontraktilitas Resiko perfusi serebral tidak

mengatakan pasien efektif
mengalami penurunan jantung
kesadaran
Suplai darah ke otak menurun
DO :
penurunan kesadaran
1. Pasien tampak
lemah
Resiko perfusi serebral tidak
2. Pasien tampak
pucat efektif
 3. CRT > 2 detik

TTV:

- TD: 90/70mmHg
- Nadi: 120x/m
- RR:26 x/m
- S: 360C

DS : Tubuh kekurangan oksigen dan Hipovolemia

darah
Keluarga mengatakan
tubuh klien lemas

DO : Kehilangan cairan aktif

- Pasien tampak lemas
- Mukosa mulut tampak
kering Kegagalan mekanisme regulasi
- Intake : 500 ml
- Output : 600 ml
- Urin: 600 ml
Kehilangan intake cairan
- Na : 135
- K : 3.3
- Cl : 95
- Ca : 1.5 Hipovolemia

DS : Keluarga pasien Penurunan kapasitas adaptif Penurunan kapasitas adaptif

mengatakan: Tn. D sesak intrakarnial intrakarnial
nafas dan tidak sadarkan
diri”
DO:
1. Pasien tampak
gelisah
2. Pasien tampak lemah
mengalami
penurunan kesadaran
3. GCS:E1,V1,m5=9
somnolen
4. Pupil anisokor
5. Gangguan fungsi
kognitif:
Disorientasi waktu,
orang dan tempat.
6. Irama nafas tidak
teratur
7. Pola nafas Takipnea
8. TTV:
TD:140/100 mmHg
N : 80 x/menit
 S : 36,7 °C
9. RR: 28x/menit
Ds: - Gangguan muskuloskelental Defisit Perawatan Diri
Do:
1. Pasien tampak lemah Perfusi jaringan keotak menurun
2. Pasien mengalami
penurunan kesadaran. Hipoksia otak
3. Pasien tampak bedres
total Penurunan kesadaran
4. skala aktivitas 4
(sangat tergantung Tidak mampu melakukan ADL
dan tidak dapat
melakukan atau Membutuhkan bantuan orang
berpartisipasi dalam lain
perawatan sandiri)
ADL pasien semua Defisit Perawatan Diri
dibantu oleh perawat dan
keluarga (mandi,
berpakaian, toileting,
makan dan minum)
 PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler
ekspansi paru ditandai dengan pasien tampak lemah, pasien tampak kesulitan bernafas,
pasien tampak sianosis di bibir dan kuku, ekspansi paru ditandai dengan: Frekuensi
pernafasan 28 x/menit SaO2 99%. RR :15x/m Terpasang Simple mask 6 L/m, Tampak
infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal
2. Hipovolemia berhubungan dengan penurunan volume cairan intravaskuler mutlak
ditandai dengan: Pasien tampak lemas, Mukosa mulut tampak kering, Intake : 500
ml,Output : 600 ml Urin: 600 ml,Na : 135, K : 3.3, Cl : 95, Ca : 1.5
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakarnial berhubungan dengan gangguan metabolisme
ditandai dengan pasien tampak gelisah, pasien tampak lemah, pola nafas takipnea,
mengalami penurunan kesadaran, GCS: 9 E1V3M5 somnolen, pupil isokor, gangguan
fungsi kognitif : Disorientasi waktu, orang dan tempat, TTV: TD:110/100 mmHg, N :
80 x/menit, S : 36,7°C, RR: 28x/menit
4. Defisit perawatan diri berhubungn dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan,
Pasien tampak lemah Pasien mengalami penurunan kesadaran, Pasien tampak bedres
total, ADL pasien semua dibantu oleh perawat dan keluarga (mandi, berpakaian,
toileting, makan dan minum), skala aktivitas 4 (sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan sandiri)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D

Ruang Rawat : Keperawatan Kritis

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan pertukaran Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor ferkuensi, irama, kedalaman 1. Mengetahu ferkuensi, irama,
selama 1x7 jam di harapkan dan upaya nafas kedalaman dan upaya nafas
gas berhubungan
oksigenasi dan/atau eliminasi 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, 2. Mengetahui pola nafas pasien
dengan perubahan takipnea, hiperventilasi, 3. Mengetahui bersihan jalan nafas
karbondiosida pada
kussmaul,cheyne-stokes, biot, ataksik) 4. Mencegah terjadinya sumbatan
membran alveolus- membran alveolus kapiler 3. Monitor adanya produksi sputum 5. Mengetahui jika ada bunyi nafas
kapiler Gangguan dalam batas normal dengan 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas tambahan
kriteria hasil : 5. Auskultasi bunyi nafas 6. Mencegah terjadinya hipoksia
pertukaran
1. Tingkat kesadaran 6. Monitor saturasi oksigen 7. Agar mencukupi kebutuhan
meningkat skor 5 7. Atur interval pemantauan respirasi oksigen pasien
2. Dispnea menurun skor 5 sesuai kondisi pasien 8. Mengatahui perkembangan
3. Bunyi nafas tambahan 8. Dokumentasikan hasil pemantauan keadaan pasien
menurun skor 5 9. Jelaskan tujuan dan prosedur 9. Keluarga dapat memahami tujuan
4. Gelisah menurun skor 5 pemantauan pemantauan
5. Takikardia membaik skor 10. Informasikan hasil pemantauan, jika 10. Keluarga dapat mengetahui
5 perlu perkembangan pada pasien
6. sianosis membaik skor 5
7. pola nafas membaik skor 5
8. warna kulit membaik skor
5

2. Risiko perfusi 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK, 1. Mengetahui tanda dan gejala
 jaringan Setelah di lakukan tindakan (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan peningkatan TIK
serebral tidak selama 1x7 jam di harapkan nadi melebar, bradikardia, pola nafas 2. Status pernafasan dapat
efektif pasien fungsi kerja otak dapat
ireguler, kesadaran menurun) 3. menunjukan kemampuan pasien
membaik, dengan kriteria
hasil : 2. Monitor status pernafasan dalam upaya bernafas
3. Monitor intake dan output cairan 4. Untuk mengetahui adanya
1. Tingkat kesadaran
meingkat skor 5 4. Minimalkan stimulus dengan keseimbangan cairan tubuh
2. Tekanan intra karnial menyediakan lingkungan yang tenang 5. Lingkungan yang nyaman dapat
menurun skor 5
3. Sakit kepala menurun 5. Berikan posisi semi fowler membuat pasien tenang
skor 5 6. Cegah terjadinya kejang 6. Mencegah terjadinya komplikai pada
4. Tekanan darah sistolik
membaik skor 5 7. Kolaboraasi pemberian sedasi dan anti pasien
5. Tekanan dara diastolik konvulsan, Mencegah atau mengatasi kejang
membaik skor 5
6. Reflek saraf membaik
skor 5
7. Mobilitas fisik
membaik skor 5
8. Status neurologis
membaik skor 5

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor intake dan output cairan 1. Untuk mengetahui berapa
3. Hipovolemia
 berhubungan 1X7 jam diharapkan pasien masukan dan haluaran cairan
dengan dapat memenuhi kebutuhan 2. Hitung kebutuhan cairan pasien
penurunan cairan dengan membaik
volume cairan 3. Periksa tanda gejala hipovolemia 2. Untuk pemenuhan cairan pasien
dengan kriteria :
intravaskuler
4. Berikan asupan cairan oral 3. Mengetahui tanda gejala syok
1. Tekanan darah
5. Kolaborasi pemberian cairan IV 4. Untuk menambah cairan pasien
meningkat
2. Membran mukosa isotonis 5. Untuk pemenuhan cairan
lembab
3. turgor kulit baik
4. balance cairan
seimbang

4.Penurunan kapasitas Setelah diberi Asuhan
Keperawatan selama 1x7 jam,
adaptif intrakarnial
diharapkan fungsi kerja otak
berhubungan dengan
dapat membaik, dengan
gangguan kriteria hasil :
metabolisme ditandai 1. Tingkat kesadaran meingkat
skor 5
dengan pasien tampak 2. Tekanan intra karnial
gelisah, pasien tampak menurun skor 5
3. Sakit kepala menurun skor
lemah, pola nafas 5 6. Cegah terjadinya kejang
takipnea, mengalami 4. Tekanan darah sistolik
membaik skor 5
penurunan kesadaran, 5. Tekanan dara diastolik
membaik skor 5
6. Reflek saraf membaik skor
5
7. Mobilitas fisik membaik
skor 5
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK,
(mis. Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia,
pola nafas ireguler, kesadaran
menurun)
2. Monitor status pernafasan
3. Monitor intake dan output cairan
4. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
5. Berikan posisi semi fowler
7. Kolaboraasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan,
1. Mengetahui tanda dan gejala
peningkatan TIK
2. Status pernafasan dapat
3. menunjukan kemampuan pasien
dalam upaya bernafas
4. Untuk mengetahui adanya
keseimbangan cairan tubuh
5. Lingkungan yang nyaman dapat
membuat pasien tenang
6. Mencegah terjadinya komplikai
pada pasien
7. Mencegah atau mengatasi
kejang
 Status neurologis membaik
5.Defisit perawatan Setelah di lakukan asuhan 1. Monitor tingkat kemandirian 1. Mengetahui kemampuan pasien
diri berhubungn keperawatan selama 1x7 jam 2. Sediakan lingkuhan yang terapeutik 2. Penyediaan lingkungan yang aman
dengan gangguan diharapkan adanya (mis. Suasana hangat, rileks, privasi) dan privasi membuat pasien merasa
neuromuskuler peningkatan kebersihan diri nyaman
ditandai dengan,
pasien dengan kriteria hasil : 3. Siapkan keperluan pribasi (mis. Parfum, 3. Membantu mempersiapkan
Pasien tampak lemah
Pasien mengalami sikat gigi, dan sabun mandi) kebutuhan pasien agar perawatan
1. kemampuan mandi 4. Fasilitasi kemandirian, bantu klien diri terpenuhi
penurunan kesadaran,
meningkat skor 5 melakukan perawatan diri 4. Mencegah defisit peraawatan diri
Pasien tampak bedres
total, Lidah tampak 2. kemampuan mengenakan 5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
kotor, ADL pasien pakaian meningat skor 5 6. Anjurkan melakukan perawatan diri 5. Penjadwalan secaraa rutin membantu
semua dibantu oleh 3. kemampuan ke toileting secara konsisten sesuai dengan mengigatkan dalan melakukan
perawat dan keluarga ( BAK/BAB skor 5
mandi, berpakaian, 7. Ajarkan keluarga dalam melakukan perawatan diri
4. verbalisasi keinginan perawatan diri 6. Perawatan diri secara konsisten
toileting, makan dan
melakukan perawatan diri Kolaborasi dengan keluarga dalam dapat membantu kebersihan
minum)
skor 5 memberi dukungan dan bantuan kepada 7. Keluarga dapat melakukan
5. minat melakukan pasien perawatan diri secara maksimal
perawatan diri Berkolaborasi dengan keluarga agar
6. mempertahankan keburtuhan kebersihan diri pasien
perawatan diri skor 5 dapat terpemuhi
mempertaahankankan
kebersihan mulut skor 5
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Keperawatan kritis

Tanda
tangan
Hari / Tanggal dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Nama
Perawat

Senin, 10 Diagnosa 1 S : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kesulitan bernafas

November 2020 1. Memonitor ferkuensi, irama, O:
10.00 WIB kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas (seperti 1. Pasien tampak lemah
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, 2. Pasien tampak kesulitan bernafas Ni Made
kussmaul,cheyne-stokes, biot, 3. Pasien tampak sianosis di bibir dan kuku
NM
ataksik) 4. terpasang oksigen simple mask 6 L/m
3. Memonitor adanya produksi sputum
4. Memonitor adanya sumbatan jalan 5. Terdapat takikardia
nafas 6. Ada suara nafas tambahan crackle
5. Mengauskultasi bunyi nafas 7. Nafas takipnea
6. Memonitor saturasi oksigen 8. Kulit tampak pucat
7. mengatur interval pemantauan 9. Ada penuruanan kesadaran : GCS 8 E1V2M5 somnolen
respirasi sesuai kondisi pasien - TTV:
8. Mendokumentasikan hasil TD:100/80mmHg
pemantauan N : 120 x/menit
9. Menjelaskan tujuan dan prosedur S : 36,5°C
pemantauan
 10. Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Senin, 10 Diagnosa 2
November 2020
1. Memonitor status kardio pulmonal
2. Memonitor status cairan
10.00 WIB
3. Memonitor status oksigenasi
4. Mempersiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis
5. Berkolaborasi pemberian tranfusi
darah
RR: 26x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor ferkuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,cheyne-
stokes, biot, ataksik)
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
8. Dokumentasikan hasil pemantauan
9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
10. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
S : Keluarga mengatakan pasien tidak gelisah
O:
1. Pasien tampak tenang
2. Tidak ada peningkatan TIK
3. CRT < 2 detik
4. TTV : TD: 100/80 mmHg, N:100x/menit, S: 36,5 0C, RR: Ni Made
22x/m
NM
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi: No 1,2,4
Senin, 10 Diagnosa 3 S : Keluarga pasien mengatakan ada peningkatan produksi urin pasien Ni Made
November 2020 O: NM
1. Memonitor intake dan output cairan 1. Turgor kulit baik
10.00 WIB
2. Menghitung kebutuhan cairan 2. Mukosa lembab
3. Intake cairan 500 ml
3. Memeriksa tanda gejala hipovolemia 4. Urine 800 ml

4. Memberikan asupan cairan oral A : Masalah teratasi sebagian

5. Berkolaborasi pemberian cairan IV P : lanjutkan intervensi: No. 1,3 dan 4

isotonis:

Senin, 10 Diagnosa 4: - Tekanan darah cukup memburuk skor 2

- Denyut jantung takikardi sedang skor 3
November 2020 1. Memonitor tanda/gejala Ni Made
- Pola nafas ireguler cukup memburuk skor 2
10.00 WIB peningkatan TIK,(mis. Tekanan - Mengalami penurunan kesadaran NM
- GCS: 8 E1V2M5 somnolen
darah meningkat, tekanan nadi - Intake 387,5 ml, output cairan 918,75ml
melebar, bradikardia, pola nafas - Ruangan sudah tenang dan nyaman
- Pasien sudah diposisikan semi fowler
ireguler, kesadaran menurun) - Pasien sudah diberikan pemberian sedari dan anti konvulsan
2. Memonitor status pernafasan A: masalah belum teratasi

3. Memonitor intake dan output cairan P: lanjutkan intervensi

4. Meminimalkan stimulus dengan 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK,(mis. Tekanan darah
menyediakan lingkungan yang meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas ireguler,
kesadaran menurun)
tenang 2. Monitor status pernafasan
5. Memberikan posisi semi fowler 3. Monitor intake dan output cairan
 6. Mencegah terjadinya kejang 4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
5. Berikan posisi semi fowler
7. Berkolaboraasi pemberian sedasi
6. Cegah terjadinya kejang
dan anti konvulsan 7. Kolaboraasi pemberian sedasi dan anti konvulsan

Senin, 10 Diagnosa 5: S: keluarga mengatakan dapat memahami dan mengerti tentang Ni Made
November 2020 pentingnya perawatan diri NM
1. Memonitor tingkat kemandirian
10.00 WIB
2. Sediakan lingkuhan yang O:
- Pasien masih belum bisa ( mandi, berpakaian, toileting, makan dan
terapeutik (mis. Suasana hangat,
minum) sendiri menurun skor 1
rileks, privasi)
- Lingkungan sudah tenang dan nyaman
3. Siapkan keperluan pribasi (mis. - Sudah disiapkan keperluan pribadi
- Membantu pasien mandi, pasien tampak lebih bersih dan rapi
Parfum, sikat gigi, dan sabun
- Keluarga setuju jika besoknya dilaukan perawatan diri lagi
mandi) - Keluarga tampak mengerti tentang pentingnya kebersihan diri
- Kelurga mau membantu memberi dukungan dan bantuan keda pasien
4. Memasilitasi kemandirian, bantu
dalam perawatan diri
kila melakukan perawatan diri A: Masalah teratasi sebagian
5. Menjadwalkan rutinitas perawatan P: Lanjutkan intervensi
diri
1. monitor tingkat kemandirian
6. menganjurkan melakukan 2. Sediakan lingkuhan yang terapeutik (mis. Suasana hangat, rileks,
perawatan diri secara konsisten privasi)
3. Siapkan keperluan pribasi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
sesuai dengan kemampuan mandi)
7. Mengajarkan keluarga tentang 4. Memasilitasi kemandirian, bantu kila melakukan perawatan diri
5. jadwalkan rutinitas perawatan diri
perawatan diri 6. anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai dengan
Berkolaborasi dengan keluarga kemampuan
kolaborasi dengan keluarga dalam memberi dukungan dan bantuan
dalam memberi dukungan dan kepada pasien
bantuan kepada pasien