YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nedya Cristyana Axnes.S

NIM : 2017.C.09a.0855
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 17 Oktober 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 17 Oktober 2020 jam 10:00 WIB
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny D.
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan :SMP
Status Perkawinan :Kawin
Alamat : Jalan G.Obos 8 no. 128
Tgl MRS : 21 September 2020
Diagnosa Medis : CVA Infark Cerebri

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan: ”Ibu saya tidak sadarkan diri sejak di bawa ke
rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 17 Oktober 2020 pukul 9.10 WIB, pasien dilarikan ke IGD RS
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan keluhan hilang kesadaran sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Diagnosa medis dari IGD menyebutkan
bahawa pasien Suspek CVA Infark cerebri. Karena kondisi pasien tidak
memungkinkan untuk dipulangkan dan memerlukan perawatan lebih lanjut,
 maka pasien dianjurkan untuk di rawat di ICU (intensif care unit) untuk
dilakukan perawatan secara intensif.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Dari hasil pengkajian/anamnesa tanggal 17 Oktober 2020 dengan keluarga
pasien di dapatkan hasil, sebelumnya pasien pernah mengidap penyakit
hipertensi selama 2 tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarga mereka tidak ada riwayat penyakit
seperti yang di alamami pasien sekarang.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Menikah
= Hubungan Keluarga
= Tinggal serumah
= Ny.D (Pasien)
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak sakit berat, terpasang infus di tangan kanan pasien dengan
jenis cairan D5 20 Tpm. Terpasang Kateter pada uretra, dan selang
nasogastrik.

2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran : Coma

b. Ekspresi wajah : Tampak Lesu
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Terbatas
e. Berbicara : Tidak dpt berbicara
f. Suasana hati : Tampak gelisah
g. Penampilan : Tidak rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien tidak mengetahui siang, sore,
malam
 Orientasi Orang : Pasien tidak mengenal orang
disekitarnya
 Orientasi Tempat : Pasien tidak tau dia berada di rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya j.
Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas 
Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 38,2 .0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 80 x/mt
c. Pernapasan/RR : 30 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 160/100mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok :-
Batang/hari
  Batuk, sejak batuk sejak 2 hari sebelum masuk tumah sakit
 Batuk darah, sejak -
 Sputum, warna Kuning
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering  Ronchi basah (rales)
 Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Keluarga pasien mengatakan ibu nya ada batuk dan sesak napas
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, Lup dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 1 (tidak ada respon)
V : 3 (dapat mengucapkan kata-kata tetapi
tidak berupa kalimat dan tidak tepat)
M : 1 (tidak ada respon)
Total Nilai GCS : 5 (Coma)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil : Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi tidak ada
 Vertigo  Gelisah Aphasia 
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial II : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial III : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial IV : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial V : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial VI : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial VII : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial VIII : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial IX : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
 Nervus Kranial X : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial XI : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Nervus Kranial XII : Tidak dikaji karna pasien mengalami penurunan
kesadaran
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif
Negatif
Jari ke hidung  Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :tidak di kaji karena pasien mengalami penurunan
Kesadaran
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 1000 ml 1 x/hr
Warna : kecoklatan
Bau : khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Masalah Keperawatan : tidak ada
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : terlihat lembab
Gigi : lengkap
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : tidak ada peradangan
Mukosa : lembab
Tonsil : tidak ada pembesaran tongsil
Rectum : tidak ada massa
Haemoroid : tidak ada
BAB : 1 x/hr Warna :kuning Konsistensi : lembek
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : 20 x/menit
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi : tidak ada
Keluhan lainnya : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

  Kemampuan pergerakan sendi  Bebas
Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 2 2  Ekstrimitas bawah 2 2
 Deformitas tulang, lokasi
 Peradangan, lokasi
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi
Tulang belakang Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat tidak ada
 Makanan tidak ada
 Kosametik tidk ada
 Lainnya tidak ada
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi
  Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut halus
Distribusi rambut
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan : tidak ada

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :
Mata kiri (VOS) :
Sclera  Normal/putih  Kuning/ikterus 
Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri : tidak ada
Keluhan Lain tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
  Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis
Maetus Uretra
Discharge, warna
Srotum
Hernia
Kelainan
Keluhan lain
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan
Flour Albus
Clitoris
Labis
Uretra
 Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :

3.1.2 Pola Fungsi Kesehatan

1) Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Keluarga pasienmengatakan : ”semoga ibu saya segera sembuh”.

TB : 157 cm

BB sekarang : 47 kg

BB Sebelum sakit : 55

IMT : 15

2) Nutrisi metabolisme
Saat ini pasien menjalani diet cair karena adanya kesukaran menelan.
Adapun status pola makan pasien selama sakit dan sebelum sakit, diuraikan
dalam tabel berikut ini:
Tabel 3.1 Pola makan pasien selama sakit dan sebelum sakit

Pola Makan Selama Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 4 kali sehari 3 kali sehari
Porsi 200 cc 1 porsi
Nafsu makan pasien Nafsu makan
Nafsu makan
berkurang pasien baik
Nasi, lauk, pauk,
Jenis makanan Diet entrasol
sayur-sayuran.
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc/hari 1500 cc/hari
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Gangguan menelan Napsu makan baik

Masalah Keperawatan: Defisit nutrisi

3) Pola istirahat dan tidur

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit tidur malam ± 7-8jam dan
± 2 jam pada siang hari, sedangkan pada saat sakit pasien terlihat sering tidur.

4) Kognitif
Pasien tidak dapat berespon saat perawat memberikan asuhan keperawatan.

Karna mengalami penurunan kesadaran

5) Konsep diri (gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Menurut data dari keluarga di dapatkan konsep diri pasien adalah sebagai
berikut:
Gambaran diri: Pasien menyukai anggota tubuhnya

Ideal diri: Pasien berharap agar segera sembuh

Identitas diri: Pasien adalah seorang perempuan.

Harga diri: Pasien tidak malu dengan penyakitnya.

Peran: Pasien seorang bapa rumah tangga.

6) Aktivitas sehari-hari
 Menurut data yang di dapatkan dari keluaarga, pasien tidak bekerja aktivitas sehari-
hari yg pasien lakukan aadlah mengurus rumah tangga

7) Nilai pola keyakinan

Dalam tindakan keperawatan keluarga mengatakan tidak ditemukan tindakan
yang bertentangan dengan keyakinan.

3.1.3 Sosial Spritual

1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak mampu berkomunikasi akibat kekerusakan pada area bicara pada
hemisfer otak yang sering terjadi pada pasien dengan stroke. Hubungan dengan
keluarganya baik, keluarga pasien cukup kooperatif dengan segala tindakan yang
diberikan oleh petugas kesehatan kepada pasien, pasien menggunakan waktu luang hanya
beristirahat ditempat tidur, selama sakit pasien tidak pernah beribadah.

Masalah keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal

3.1.4 Data Penunjang

Tabel 3.2 Pemeriksaan Penunjang pada Tanggal 14 Januari 2013
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 WBC 11.44x10 4.00-10.00

2 RBC 5.66x10 3.50-5.50

3 HGB 11.1 g/dl 11.0-16.0

4 PLT 294x10 150-400

5 Glukosa S 102 <200

6 Creatinin 1,0 0,17-1,5

3.1.5 Penatalaksanan Medis

Tanggal 17 oktober 2020

1) Infus Nacl : D10% 20 tpm/IV

2) Injeksi Ceftriaxone 1 gram 2x1/IV
3) Injeksi Neurobion 1 ampul 2x1/IV
4) Injeksi Ranitidine 30 mg 2x1/IV
5) Injeksi Remopain 30 mg 3x1/IV
6) Kalnex 250 mg 3x1/PO
7) Diet entresol 4x200cc
No Nama Obat Dosis Rut Indikasi
e
1 Nacl 0,9% 20 tpm IV Cairan yang digunakan untuk
mengganti cairan tubuh
2 Inj Ceftriaxon 1 gr/ 2x1 IV Ceftriaxone adalah obat yang
digunakan untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri. Obat ini
bekerja dengan cara
menghambat pertumbuhan
bakteri atau membunuh bakteri
dalam tubuh.
3 Inj Neurobion 1 amp/2x1 IV Menjaga kesehatan system saraf
4 Inj Ranitidin 30mg/2x1 IV Untuk mengobati asam
lambung/tukak lambung
5 Inj Remopain 30mg/3x1 IV Untuk meredakan nyeri dan
peradangan
6 Kalnex 250 mg 3x1 PO Untuk masalah pembekuandarah
local,pembengkakan pembuluh
darah dan saraf menuirun,
perdarahan abnormal sesudah
operasi.
Analisis Data
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Suplai darah ke otak penurunan
DO: menurun kapasitas adaptif
- Tingkat intrakranial
kesadaran Perfusi selebral tidak
pasien Coma. adekuat
- Nilai GCS : E :
1, V: 3, M : 1, penurunan kesadaran
total nilai
adalah 5. penurunan kapasitas adaptif
- Pasien tampak intrakranial
gelisah,
- pasien tampak
tidak nyaman.
- TTV :
TD : 160/100 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 21 kali/menit
T : 37,2°C.

DS: Keluarga pasien Koma Defisit Nutrisi

mengatakan : ”sejak di rawat
di RS ibu saya di beri makan intake nutrisi tidak adekuat
melewati selang”.
DO: Nyeri insisi saat bergerak
- Pasien tidak mampu
mengunyah Defisit Nutrisi
makanan,
- Terpasang slang
nasogastrik

DS : keluarga pasien Depresi pusat pernapasan Bersihan jalan

mengatakan “ ibu saya napas tidak
masih merasakan sesak efektif
Napas cepat
napas”
O:
 - Pasien tampak Bersihan napas tidak efektif
terpasan oksigen
nasal kanul 3 lpm
- Ada sputum

DS : Keluarga pasien Hambatan dalam Defisit Perawat

mengatakan : ”bapa saya beraktivitas dan mobilisasi Diri
belum bisa beraktivitas
seperti biasa”.
DO: Defisit perawatan diri
- pasien belum mampu
melaksanakan aktivitas
fisik sesuai dengan
kemampuannya,
- pasien masih tampak
lemah.

1.1 Prioritas Masalah

1. penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan gangguan
metabolism,ditandai dengan pasien tampak gelisah,penurunan kesadaran
GCS: 5 E1 V3 M 1 coma,pupil isokor,gangguan fungsi kognitif,TTV :TD :
160/100 mmhg, N:60x/menit,S:38C‫ﹾ‬,RR :30x/menit
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromuskuler ditandai dengan RR :30x menit,terdapat sputum warna
kekuningan.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan.di
tandai dengan,klien makam=n dan minum melalui NGT
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neumuskuler ditandai
dengan klien tampak tidak rapi,klien tampak gelisah.
1.2 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Ny. D
Ruang Rawat : Ruang ICU
Diagnosa Keperawatan
1. penurunan kapasitas adaptif
intracranial berhubungan
dengan gangguan
metabolism,ditandai dengan
pasien tampak
gelisah,penurunan kesadaran
GCS: 5 E1 V3 M 1 coma,pupil
isokor,gangguan fungsi
kognitif,TTV :TD : 160/100
mmhg, N:60x/menit,S:38C
‫ﹾ‬,RR :30x/menit
2. Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
disfungsi neuromuskuler
3. Defisit nutrisi berhubungan
Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x7 jam, diharapkan masalah dapat
teratasi.
Kriteria Hasil:
1. Klien tampak tenang
2. Klien tidak tampak gelisah
3. GCS= E: 4, V: 5, M: 6 = 15 Compos
mentis
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
S: 36,5-37,50C
N: 60-100x/menit
RR: 16-24x/menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x7 jam, diharapkan masalah dapat
teratasi.
Setelah dilakukan tindaakan
Intervensi
Observasi :
1. Observasi TTV
2. Pencegahan perdarahan
3. Pemantauan hasil lab
Terapeutik:
1. Minimalkan stimulasi dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
2. Pengontrolan infeksi
Observasi :
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
Observasi :
 dengan ketidakmampuan keperawatan selama 2x7 jam,
menelan makanan diharapakan dapat teratasi, dengan
kriteria hasil:
1. Asupan dapat masuk sesuai
kebutuhan
2. Terdapat kemampuan menelan.
4. Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
kelemahan neuromuskular Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
7 jam, diharapkan masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Pasien tampak bersih
2. Klien tampak rapi
1. Idenfikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
2. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
Observasi :
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri pasien
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri berpakaian
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang hangat, rileks
dan privasi
2. Siapkan keperluan pribadi seperti sikat
gigi dan sabun mandi
3. Dampingi dalam melakukan perawatan
sendiri sampai mandiri
 4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatn diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesaui kemampuan
Kolaborasi :
1.3 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Nama Pasien : Ny.D
Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan Perawat
Senin, 19 oktober Observasi DS: keluarga pasien mengatakan: ”ibu
2020 saya tampak gelisah”
Pukul: 09.00 WIB 1. Mengobservasi TTV DO:
klien - Tingkat kesadaran pasien Somnolen.
2. Menstimulasi dengan - Nilai GCS : E : 2, V : 2, M : 4, total
menyediakan nilai adalah 8.
lingkungan yang - Pasien tampak gelisah,
tenang - pasien tampak tidak nyaman.
3. Memberikan posisi - TTV : (Nedya Cristyana)
semi fowler TD : 170/100 mmHg
4. Mempertahankan suhu N : 80 kali/menit
tubuh normal RR : 30 kali/menit
Kolaborasi pemberian T : 37,2°C.
sedasi dan anti A: Masalah belum teratasi
konvulsan P : Lanjutkan intervensi teratasi sebagian

Nama Pasien : Ny. D

Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan Perawat
Senin, 19 Oktober Diagnosa 2: S : keluarga pasien mengatakan “ ibu saya
2020 1. Memonitor pola masih merasakan sesak napas”
Pukul: 09.30 WIB napas O:
2. Memonitor bunyi - Pasien tampak terpasan oksigen nasal
napas tambahan kanul 8 lpm
3. Memonitor sputum - Ada sputum
4. Memposisikan A : Masalah belum teratasi
semifowler P : Lanjutkan intervensi
5. Melakukan
fisioterapi dada (Nedya Cristyana)
6. Mengajarkan teknik
batuk efektif
7. Berkolaborasi
pemberian oksigen
a. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Nama Pasien : Ny.D
Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan Perawat
Senin, 19 Oktober Diagnosa 3: S: Keluarga pasien mengatakan:
2020 1. Mengidenfikasi status nutrisi ”ibu saya sudah bisa menelan
Pukul: 09.00 WIB 2. Mengidentifikasi alergi dan makanan”
intoleransi makanan O:
3. Mengidentifikasi makanan - selang nasogastrik sudah tidak
yang disukai terpasang lagi,
4. Memonitor berat badan - asupan masuk sesuai
5. Memonitor hasil pemeriksaan kebutuhan, (Nedya Cristyana)
laboratorium - sudah terdapat kemampuan
6. Melakukan oral hygiene untuk menelan.
sebelum makan A: Masalah teratasi
7. Memerikan makanan tinggi P: Pertahankan intervensi
serat untuk mencegah
konstipasi
8. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
9. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.

Nama Pasien : Ny. D

Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan Perawat
Senin, 19 Oktober Diagnosa 4: S: Keluarga pasien mengatakan :
2020 1. Mengidentifikasi kebiasaan ”ibu saya belum bisa beraktivitas
Pukul: 10:00 WIB aktivitas perawatan diri seperti biasa”.
pasien O:
2. Mengidentifikasi kebutuhan - pasien belum mampu
alat bantu kebersihan diri melaksanakan aktivitas fisik
berpakaian sesuai dengan
3. Menyediakan lingkungan kemampuannya,
yang hangat, rileks dan - pasien masih tampak lemah.
privasi A: Masalah belum teratasi (Nedya Cristyana)
4. Menyiapkan keperluan P :Lanjutkan intervensi
pribadi seperti sikat gigi
dan sabun mandi
5. Mendampingi dalam
melakukan perawatan
sendiri sampai mandiri
6. Memfasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatn diri
7. Menjadwalkan rutinitas
perawatan diri
8. Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesaui
kemampuan
Nama Pasien : Ny.D
Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari/Tanggal/Ja Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan
m Perawat
Selasa 21 Oktober Diagnosa 3: S : Keluarga pasien mengatakan :
2020 1. Mengobservasi TTV ”bapa saya belum bisa beraktivitas
Pukul: 10.00 WIB 2. Mengidentifikasi kesiapan dan seperti biasa”.
kemampuan menerima informasi O:
3. Memonitor kemajuan - pasien belum mampu
pasien/keluarga dalam melakukan melaksanakan aktivitas fisik
mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya,
4. Mepersiapan materi, media dan - pasien masih tampak lemah.
alat-alat seperti bantal A: Masalah belum teratasi
5. Menjadwalkan waktu pendidikan P : Lanjutkan intervens (Nedya Cristyana)
kesehatan sesuai kesepakatan
dengan psien dan keluarga
6. Memberi kesempatan
pasien/keluarga untuk bertanya
7. Menjelaskan prosedur, tujuan,
indikasi, dan kontraindikasi
mobilisasi serta dampak
imobilisasi
8. Mengajarkan cara
mengidentifikasi sarana dan
prasarana yang mendukung untuk
mobilisasi dirumah
9. Mengajarkan cara
mengidentifikasi kempuan otot,
rentang gerak
10. Menganjurkan pasien/keluarga
meredemonstrasikan mobilisasi
miring kanan/miring kiri/latihan
rentang gerak sesuai yang telah
didemonstrasikan.
b. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Nama Pasien : Ny. D
Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan Perawat
Rabu, 22 Oktober Diagnosa 4: S: Keluarga pasien mengatakan: ”ibu
2020 1. Mengidenfikasi status saya sudah bisa menelan makanan”
Pukul: 09.00 WIB nutrisi O:
2. Mengidentifikasi alergi - selang nasogastrik sudah tidak
dan intoleransi makanan terpasang lagi,
3. Mengidentifikasi makanan - asupan masuk sesuai kebutuhan,
yang disukai - sudah terdapat kemampuan untuk
4. Memonitor berat badan menelan. (Nedya Cristyana)
5. Memonitor hasil A: Masalah teratasi
pemeriksaan laboratorium P: Pertahankan intervensi
6. Melakukan oral hygiene
sebelum makan
7. Memerikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
8. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
9. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
Nama Pasien : Ny.D
Ruang Rawat : ICU

Hari/Tanggal/J Tanda Tangan Dan

Catatan Perkembangan
am Nama Perawat
Kamis, 22 S : Subjective
1. keluarga pasien mengatakan: ”ibu saya tampak gelisah”
Maret 2020
2. keluarga pasien mengatakan “ ibu saya masih merasakan sesak
napas
3. Keluarga pasien mengatakan : ”ibu saya belum bisa beraktivitas
seperti biasa”
4. Keluarga pasien mengatakan: ”ibu saya sudah bisa menelan
makanan”
5. Keluarga pasien mengatakan : ”ibu saya belum bisa beraktivitas
seperti biasa”. (Nedya Cristyana)

O : Objective
1. tingkat kesadaran pasien somnolen
2. nilai GCS 8
3. Pasien tampak tenang
6. Pasien tampak terpasang oksigen
7. pasien masih tampak lemah
8. pasien belum mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya,
9. pasien masih tampak lemah
10. selang nasogastrik sudah tidak terpasang lagi,
11. asupan masuk sesuai kebutuhan,
12. sudah terdapat kemampuan untuk menelan.
13. pasien belum mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya,
 14. pasien masih tampak lemah.
A : Asessment
Terdapat Masalah Keperawatan risiko perfusi selebral tidak efektif, defisit
nutrisi, gangguan mobilitas fisik, bersihan jalan napas tidak efektif dan

39
defisit perawatan diri
P : Planning

39
1. Mengobservasi penyebab peningkatan TIK
2. Memonitor tanda gejala TIK
3. Memonitor status pernapasan
4. Meminimalkan stimulasi dengan menyediakan lingkungan yang tenang
5. Memberikan posisi semi fowler
6. Mempertahankan suhu tubuh normal
7. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
8. Memonitor pola napas
9. Memonitor bunyi napas tambahan
10. Memonitor sputum
11. Memposisikan semifowler
12. Melakukan fisioterapi dada
13. Mengajarkan teknik batuk efektif
14. Berkolaborasi pemberian oksigen
15. Mengobservasi TTV
16. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
17. Memonitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan mobilitas fisik
18. Mepersiapan materi, media dan alat-alat seperti bantal
19. Menjadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
psien dan keluarga
20. Memberi kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya
21. Menjelaskan prosedur, tujuan, indikasi, dan kontraindikasi mobilisasi
serta dampak imobilisasi
22. Mengajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang
mendukung untuk mobilisasi dirumah
23. Mengajarkan cara mengidentifikasi kempuan otot, rentang gerak
24. Menganjurkan pasien/keluarga meredemonstrasikan mobilisasi miring
kanan/miring kiri/latihan rentang gerak sesuai yang telah
didemonstrasikan.
25. Mengidenfikasi status nutrisi
26. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
27. Mengidentifikasi makanan yang disukai
28. Memonitor berat badan
29. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
30. Melakukan oral hygiene sebelum makan
31. Memerikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
32. Mengajarkan diet yang diprogramkan
33. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan.
34. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri pasien
35. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri berpakaian
36. Menyediakan lingkungan yang hangat, rileks dan privasi
37. Menyiapkan keperluan pribadi seperti sikat gigi dan sabun mandi
38. Mendampingi dalam melakukan perawatan sendiri sampai mandiri
39. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatn diri
40. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
41. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesaui
kemampuan