YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Septiarinda

NIM : 2012.c.04a. 0395
Ruang Praktek : ICCU
Tanggal Praktek : 14 November 2016
Tanggal & Jam Pengkajian : 14 November 2016, pukul 9 : 00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana
Status Perkawinan : KawinI
Alamat : Jl.Bangaris
Tgl MRS : 14 November 2016
Diagnosa Medis : STEMI INTERIOR

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri, Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, Nyeri terasa di
dada, Skala nyeri 5 (Sedang), Nyeri terasa hilang timbul selama 5-10 menit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga mengatakan pada tanggal 14 November 2016 pukul 03.00 tiba-
tiba klien mengeluh nyeri dada, jantung berdebar-debar dan sesak napas. Lalu
keluarga membawa klien ke IGD BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
dan dilakukan tindakan yaitu pemasang infus Nacl 0,9%/24 jam pada tangan
sebelah kiri, rekam jantung (EKG), O2 4 Lpm nasal kanul, dan inj. Lovenox 2 x
0,6 (SK), Ranitidin 2 x 50 mg (IV), SP Cedocard 0,5 mg/jam,CPG 4 tab 1x 75mg,
aspilet 3 tab 1 x 1, atrovastatin 1 x 20mg. TTV: TD=150/90 mmHg; N=94 x/m;
RR=26x/m; Suhu=37 C. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICCU untuk
mendapatkan penanganan dan pengobatan lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

 Keluarga mengatakan sebelumnya tahun 2015 pernah dirawat di rumah sakit
Bhayangkara karena penyakit jantung, dan sebelumnya klien tidak pernah
menjalani operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarganya ada mengalami penyakit yang sama yait
ibu kandung pasien.

GENOGRAM KELUARGA:

Ket:
: Pasien
: laki-laki
: Perempuan
---- : Tinggal serumah
___ : Hubungan Keluarga

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos menthis, Pasien tidur terlentang,
suana hati cemas, berkomunikasi dengan baik dan terpasang infus NaCl 500 cc/24
jam di tangan kiri, terpasang Sp. Cedocard 0,5 mg/24 jam kecepatan 2,5 u/jam,
terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Mompos menthis
b. Ekspresi wajah : Cemas
c. Bentuk badan : Gemuk
d. Cara berbaring/bergerak : Berbaring / terlentang
e. Berbicara : Lancar dan jelas
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan
malam
Orientasi Orang : Pasien dapat mengenali dokter, perawat dan
keluarganya
Orientasi Tempat : Pasien mengetahui kalau dia sedang dirawat di
RS
 i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ............
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 81 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 28 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 143/89 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
Batuk, Tidak ada
Batuk darah, Tidak ada
Sputum, warna Tidak ada
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya
Keluhan lainnya : pasien mengatakan sulit bernapas

Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan pola napas

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal lup-dup
Ada kelainan bunyi murmur
Keluhan lainnya : Pasien mengtakan nyeri dada
Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15 Kesadaran Penuh
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis oporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi : dada kanan sampai ke bahu
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I :Normal pasien dapat mencium bau-bauan seperti bau makanan
Nervus Kranial II :Normal pasien dapat melihat dengan jelas orang disekitarnya
Nervus Kranial III :Normal pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya
Nervus Kranial IV:Normal,pasien dapat menggerakkan bola mata keatas kebawah
Nervus Kranial V :Normal, pasien dapat menguyah makanan
Nervus Kranial VI :Normal pasien dapat melihat kesamping
Nervus Kranial VII :Normal, pasien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII :Normal,pasien dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX :Normal, pasien dapat membedaka rasa pahit dan manis
Nervus Kranial X :Normal pasien dapat berbicara dengan jelas
Nervus Kranial XI :Normal, pasien dapat mengangkat bahunya
Nervus Kranial XII :Normal pasien dapat mengatur posisi lidahnya keatas,bawah
dan samping

Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Trisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Brakioradialis : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Patella : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala 5/5
Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/-
Refleks lainnya : Tidak ada
Uji sensasi :

Keluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 920 ml /24 jam
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Lembab
Gigi : Bersih
Gusi : Tidak ada peradangan
Lidah : Lembab
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan
Haemoroid : Tidak ada
BAB : 1 x/hr Warna :normal Konsistensi : lunak
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : Ada
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi :
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese, Tidak ada
Paralise, Tidak ada
Hemiparese, Tidak ada
Krepitasi, Tidak ada
Nyeri Tidak ada
Bengkak, Tidak ada
Kekakuan, Tidak ada
Flasiditas, Tidak ada
Spastisitas, Tidak ada
Ukuran otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5 5 Ekstrimitas bawah 5 5
Deformitas tulang, lokasi Tidak ada
 Peradangan, lokasi Tidak ada
Perlukaan, Tidak ada
Patah tulang, Tidak ada
Tulang belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi Obat Tidak ada
Makanan Tidak ada
Kosametik Tidak ada
Lainnya Tidak ada
Suhu kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi Tidak ada
Nodula, lokasi Tidak ada
Vesikula, lokasi Tidak ada
Papula, lokasi Tidak ada
Ulcus,Tidak ada
Jaringan parut lokasi: tidak ada
Tekstur rambut : Lembut
Distribusi rambut Halus
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : baik
Mata kiri (VOS) : baik
Selera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
 Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna Integritas
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi Tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi Tidak ada
Gland Penis Normal
Maetus Uretra -
Discharge, warna
Srotum : Normal
Hernia : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin untuk cepat sembuh, ia ingin cepat pulang dan kembali
bekerja.

2. Nutrisida Metabolisme
TB : 165 Cm
BB sekarang : 59 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya
Mual
Muntah
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus -
Keluhan lainnya
Tidak ada
 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3 X/ hari 3 X/ hari
Porsi 1 Porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi,lauk,sayur Nasi ,lauk sayur
Jenis Minuman Air mineral, teh Teh, air mineral
Jumlah minuman/cc/24 1600 cc/24 jam 1500 cc/24 jam
jam
Kebiasaan makan Pagi malam siang Pagi, siang dan
malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada
keluhan
Masalah Keperawatan
Tidak ada

3. Pola istirahat dan tidur

Saat berada dirumah sakit pasien tidur siang selama 1 jam dan malam pasien tidur
selama 4 jam saja.
Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur.

4. Kognitif :
Klien belum mengetahui dengan baik penyakit jatung yang dialaminya dan
bagaimana penangan untuk penyakit ini.
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
- Gambaran diri : Pasien adalah seorang ayah
- Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya
- Indentitas diri : Pasien seorang kepala rumah tangga
- Harga diri : Pasien menganggap harga dirinya tinggi
- Peran : Pasien adalah tulang punggung keluarga

Masalah Keperawatan
Tidak ada

6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum MRS : Pasien adalah seorang pegawai negri sipil
Saat berada dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur sambil ngobrol
bersama istri dan anaknya.
Masalah Keperawatan
 7. Koping Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien akan menceritakan kepada istrinya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada

8.
Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan semua tindakan yang dilakukan oleh petugas kesehatan tidak
bertentangan dengan pola keyakinannya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dengan keluarga maupun dengan
perawat dan dokter.

2. Bahasa sehari-hari
Bahasa dayak dan indonesia

3. Hubungan dengan keluarga :

Pasien berhubungan baik dengan keluarganya.

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan teman/petugas kesehatan dan
orang lain.

5. Orang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang berarti dan terdekat yaitu istri dan anak-anaknya.

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang

Sebelum masuk rumah sakit pasien selalu berkumpul dengan keluarga dan sering
jalan-jalan.

7. Kegiatan beribadah :
Saat sakit pasien hanya berdoa di tempat tidur saja.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG

LAINNYA)

Pemeriksaan Laboratorim
Tanggal 24-10-2016
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 WBC 10.10 x 10 3/ul 4.00-10.00
2 RBC 4.87 x 10 6/ul 3.50-5.50
3 HGB 13.9 x g/d 11.0-16.0
4 PLT 242 x 10 3/ul 150-400

Pemeriksaan: Laboratorium
Pada tgl 26-10-2016
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
glukosa 121 mg/dl <200
Kretinin 1.18 mg/dl 0,17-1,5

Pemeriksaan Radiologi :`
CTR : A + B : C x 100 %.
A:7
B : 11
C : 30
Hasil setelah di bagi 100 % = 53 %
Artinya tidak mengalami pembesaran jantung. Disebut pembesaran jantung
apabila di atas 55 %.

Pemeriksaan EKG :
TERLAMPIR
 G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 8/10/2016

Terapi Kegunaan

Infus Nacl 0,9% 21 tpm Untuk mengembalikan keseimbangan eletrolit.

Sp cedocard 0,5 mg/jam kec 2,5 u/jam Untuk pengobatan angina pektoris dan untuk pencegahan
terjadinya serangan angina pada penderita penyakit
jantung koroner menahun. Untuk pengobatan gangguan
angina sesudah infark miokardial.

inj. Lovenox 2 x 0,6 cc/ Subcutan di perut Merupakan antikoagulan yang membantu mencegah
pembentukan gumpalan darah.

inj. Ranitidin 2 x 1 ampul/intra vena
Adalah obat yang termasuk dalam golongan antihistamin
biasanya disebut H2-antagonis. Ranitidin di gunakan
untuk mengurangi produksi asam lambung sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri uluhati akibat ulkus atau tukak
lambung, dan masalah asam lambung tinggi lainnya.

P/O:
CPG 75 mg 1 x1 Mengurangi trombus pada Infark Miokard awal,stroke ,
penyakit arteri perifer,gejala koroner akut.
Aspilet 80 mg 1 x 1 Aspilet merupakan salah satu nama obat paten dari
Aspirin. Aspirin termasuk dalam kategori obat non-
steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). NSAID
memiliki efek anti-inflamasi, analgesik, dan antipiretik,
serta dapat menghambat agregasi trombosit.
Obat ini efektif untuk pencegahan primer penyakit
kardiovaskular dan pencegahan sekunder infark miokard.
Antrovastatin 20 mg 1 x 1 Untuk mengobati kolesterol tinggi, dan juga digunakan
untuk menurunkan risiko stroke, serangan jantung, atau
komplikasi jantung lainnya pada penderita penyakit
jantung koroner atau diabetes tipe-2.

Palangka Raya, November 2016

Mahasiswa

( ............................................ )
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Aterosklerosis Gangguan rasa nyaman
P: Pasien mengatakan nyeri Nyeri
Q:Nyeri terasa seperti di tusuk- Penyempitan pembuluh
tusuk
darah
R: Nyeri terasa di dada
S: Skala nyeri 5 (Sedang)
T: Nyeri terasa hilang timbul 5- Iskemia Miokard
10 menit.
Penurunan Curah Jantung
DO :
- Pasien tampak meringis Nyeri
- Pasien tampak lemah
-Pasien tampak memegang dada
yang sakit
-SPO2 : 94 %
-CTR : 65 %
- Terpasang infus Nacl 0,9 %
500 cc/24 jam ditangan kiri
dan sp cedocaid 0,5 mg/jam,
kecepatan 2,5 u/jam.
-TTV :
TD : 143/89x/mmhg
N : 81x/mtt
R : 28x/mnt
S :36.C

DS : Pasien mengatakan sesak Aterosklerosis Pola napas tidak efektif

napas.
DO : Penyempitan pembuluh
- Pasien tampak sesak
darah
-Terpasang O2 4Lpm
-Posisi pasien semi fowler
-SPO2 : 94 % Iskemia Miokard
-CTR : 65 %
-TTV : Penurunan Curah Jantung
TD : 143/89x/mmhg
N : 81x/mtt O2 ke jaringan berkurang
R : 28x/mnt
S :36.C
Sesak napas
 Ds : Pasien mengatakan susah Penyempitan pembuluh Gangguan pola tidur
tidur darah
Do :
- Pasien tampak mengantuk
Iskemia Miokard
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak memegang
dada yang sakit Penurunan Curah Jantung
- Pasien tampak menguap
- Kantung mata pasien Nyeri
terlihat jelas
- TTV : Sering terbangun akibat
TD : 143/89x/mmhg nyeri dada
N : 81x/mtt
R : 28x/mnt
S :36.C
Susah tidur

DS : pasien mengatkan saya Informasi terbatas/ kurang Kurang Pengetahuan

belum tahu dengan jelas
penyakit saya ini Tidak mencari tahu
DS :
- Pasien bertanya apa
Kurang pengetahuan
penyakitnya ?
- Pasien ingin tahu apa
penyebab penyakitnya ?
- Pasien bertanya tanda
gejalanya ?
- Pasien bertanya
komplikasinya ?
- Pasien bertanya bagana
penanganannya ?
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan curah jantung ditandai dengan Pasien tampak
sesak Terpasang O2 4Lpm, Posisi pasien semi fowler, SPO2 : 94 %, CTR : 65%,
TTV : TD : 143/89x/mmhg, N : 81x/mt, R : 28x/mnt, S :36.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemia miokard ditandai dengan Pasien tampak
meringis, Pasien tampak lemah, Pasien tampak memegang dada yang sakit, SPO2 : 94
%, CTR : 65%, Terpasang infus Nacl 0,9 % 500 cc/24 jam ditangan kiri dan sp
cedocaid 0,5 mg/jam, kecepatan 2,5 u/jam, TTV : TD : 143/89x/mmhg, N : 81x/mt, R :
28x/mnt, S :36.C.

3. Gangguan pola tidur b/d sering terbangun akibat nyeri dada di tandai dengaan : Pasien
tampak mengantuk, Pasien tampak lemah, Pasien tampak memegang dada yang sakit,
Pasien tampak menguap, Kantung mata pasien terlihat jelas. TTV : TD :
143/89x/mmhg, N : 80x/mt, R : 28x/mnt, S :36.