LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Ny. K DENGAN RETENSIO

PLASENTA TEKNIK ANESTESI UMUM DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BUMIAYU

Disusun oleh:

Nama : Apriyani Dealova

Nim : 190106020

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................................) (...............................................)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022/2023
I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
TTL : 12-07-1980
Umur : 42 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Brebes
Tanggal masuk RS : 07 – 12 – 2022
Tanggal Pengkajian : 07 – 12 – 2022
Diagnosa medis : G4 P3 A0 34 minggu dg retensio plasenta
RM : 001-453-64

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. U
Usia : 45 Th
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan :-
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Pasien masuk RSUD BUMIAYU dengan keluhan sakit di perut pasca melahirkan
ke dua dan plasenta saat lahir belum lengkap

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 07 desember 2022 dengan diagnose
medis Retensi sisa plasenta dikarenakan pasca melahirkan ke 2 kemudian
pasien di rawat di RSUD BUMIAYU dan dijadwalkan untuk melakukan
operasi.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : Tidak Ada
2. Apakah pernah di rawat di rumah sakit?:  Ya  Tidak
Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit? ………………………………
3. Riwayat pembedahan :  Ya  Tidak
Jika Ya, Jenis pembedahan ........................................... ,
Kapan?: ……………
4. Riwayat pembiusan :  Ya  Tidak
Jika Ya, Jenis pembiusan ............................................ ,
Kapan?: ……………
5. Riwayat Alergi :  Ada, (sebutkan alergi apa) …  Tidak Ada
6. Riwayat Kecelakaan yang dialami : Tidak ada
 Jatuh
 Tenggelam
 KLL (kecelakaan lalu lintas)
7. Riwayat Keracunan :
 Tidak Pernah
 Pernah (*makanan/obat/zat kimia/tekstil)
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama:  Ya  Tidak
Penyakit yang diturunkan :  Tidak Ada  Ada
Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) :
Penyakit Jantung  Alergi  Asma  Hemofilia
Hipertensi  DM  Kanker Lain-lain …………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
B. Tingkat Kesadaran : Compos mentis / somnolen / sopor / koma
C. Pengukuran GCS : E 4, M 6, V 5 GCS : 15
D. Antropometri
BB : 55 Kg
TB : 158 Cm
E. Pengkajian Tanda Vital:
Tekanan darah : 124/74 mmHg
Suhu : 36 OC
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 20 x/m
F. Struktur Fisik
1. Kepala
Bentuk : Normal / makrocephal / mikrocephal
Warna rambut : Hitam
Distribusi rambut : merata / alopesia/ botak
Tekstur rambut : halus / kasar
Kebersihan kulit kepala : bersih / kotor
2. Mata
Kesimetrisan : Simetris
Ketajaman penglihatan : normal / miopi / hipermiopi
Pergerakan bola mata : normal / tidak normal
Reflek kornea :+/-
Reflek pupil :+/-
Bentuk pupil : isokor / anisokor
Sklera : ikterik / anikterik
Konjungtiva : anemis / an anemis
3. Hidung
Bentuk : simetris / tidak simetris
Patensi nasal : kanan +/- kiri +/-
Rabas/sekret nasal : ada / tidak ada
Cuping hidung : ada / tidak ada
Reflek bersin : ada / tidak ada
4. Mulut
Mukosa bibir : lembab / kering
Warna bibir : merah / sianosis
Bentuk bibir : normal / celah bibir / celah palatum
Karies gigi : ada / tidak ada
Pergerakan lidah : normal / tidak normal
Kebersihan lidah : bersih / kotor
Tes pengecapan : normal / tidak normal
Kondisi gusi : merah / radang
 Reflek menelan : kuat / lemah
Mulut berbau : ya / tidak
Mallampati score :  I  II  III  IV
Pemeriksaan tonsil :  T1  T2  T3  T4
5. Telinga
Posisi telinga : simetris / tidak simetris
Kebersihan lubang telinga: bersih / kotor
Rabas/sekret telinga : ada, jenis .................... / tidak ada
Fungsi pendengaran : normal / tidak normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid: ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe: ada / tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : ada / tidak ada
Pergerakan leher : normal / tidak normal
Massa/ lesi : ada / tidak ada
Letak trakhea : ditengah / bergeser ke kiri / bergeser ke kanan
Kaku kuduk : positif / negatif
Kernig sign : positif / negatif
Refleks brudzinski : positif / negatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : normal / barrel ches / tfunnel chest / pigeon
chest
Pengembangan dada : simetris / tidak simetris
Retraksi intercostal : ada / tidak ada
Pola napas : regular / ireguler
Massa/ lesi : ada / tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : ada / tidak ada
Sianosis : ada, dimana.......................... / tidak
ada
Ictus cordis : terlihat / tidak terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : Suara Sonor
Perkusi jantung : Normal
c. Palpasi
Palpasi paru : paru-paru tidak teraba
Palpasi jantung : Jantung tidak teraba
lebar ictus cordis normal tidak lebih dari 1 cm
d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : vesikuler / bronchial / bronchovesikuler /
tracheal
Suara napas tambahan: ronchi / wheezing / rales
Lokasi :
2) Jantung :
Bunyi jantung : S1 Lup S2 Dup
Irama jantung : regular / ireguler
8. Payudara dan aksila
 Posisi payudara : simetris / tidak simetris
Pembesaran payudara : ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe di aksila : ada / tidak ada

9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : datar / cekung / distensi / cembung
Massa/lesi : ada / tidak ada
b. Bising usus : normal, kali permenit / abnormal, …kali permenit
c. Perkusi abdomen :
d. Palpasi abdomen :
Pembesaran hepar : ada / tidak ada
Pembesaran lien/limpa: ada / tidak ada
Ginjal : teraba / tidak teraba
Nyeri tekan : ada, lokasi …………../ tidak ada
10. Genitalia dan anus
a. Genitalia wanita
Kebersihan : bersih / kotor
Edema : ada / tidak ada
Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada
Labia mayora dan minora : ………………………………………..
Lubang anus : intak / tidak ada
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas:
Pergerakan tangan kanan/kiri :+/+
Kekuatan otot tangan kanan/kiri :+/+
Koordinasi gerak : Normal
Refleks bisep tangan kanan/kiri :+/+
Refleks trisep tangan kanan/kiri :+/+
Capilarry refill time : <2 detik
b. Ekstremitas bawah:
Gaya berjalan : normal / abnormal,
sebutkan……
Kekuatan otot kaki kanan/kiri :+/+
Refleks babinsky kaki kanan/kiri :-/-
Edema : ada / tidak ada
Capilary refill time : <2 detik
Refleks Lasegue : positif / negatif
12. Kulit
Warna : Sawo matang
Tekstur : halus / kasar / kering / bersisik
Turgor kulit : kurang dari 2 detik / lebih dari 2 detik
V. TEST DIAGNOSTIK
A. Hasil laboratorium (disertai dengan nilai normal dan satuan nilai)

Hasil Nilai Normal

Hemoglobin Nilai normal (11.7—15.5) gr/dl

Hematokrit Nilai normal (35- 47) %

Leukosit Nilai normal (3.6- 11 ) 10^3/uL

Eritrosit Nilai normal (3.8- 5.2) 10^3/uL

Trombosit Nilai normal (150 - 440) 10^3/uL

HbsAg Non Reaktif

B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

Tidak Ada

C. TERAPI SAAT INI (Tuliskan secara rinci meliputi jenis terapi,

dosis, indikasi, kontraindikasi)
1. RL 500 ml

VI. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

ASA 2 : Jika tidak segera dilakukan penanganan, dapat mengancam nyawa

ANESTESI UMUM

Induksi : sempurna
Tenik : semi open
Pengaturan nafas : spontan
Ventilator : volume tidal : - RR : - x/menit I:E rasio : -
PEEP : -PIP : - FiO2 : - %
Teknik khusus : hipotermi/hipotensi/bypass/…………..

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : Lithotomy position

Airway :-

Lama anestesi 30 menit

 Lama operasi 15 menit

CAIRAN
Total asupan cairan : Kristaloid (RL/NaCl) : RL 500 ml
Koloid
: ……………………ml
Darah
: ……………………ml
Komponen darah : ……………………ml
Total keluaran Ciaran : Pendarahan (EBL) : ……………………ml
Diuresis
: ……………………ml
Cairan lain : ……………………ml
KEADAAN PASKA ANESTESI
Ruang pemulihan : RR
Kesadaran : composmentis GCS : E/M/V : 4/6/5
Tekanan darah : 126/85 mmHg

Nadi : 85 x/menit, reg/ireg/adekuat/inadekuat

Respirasi : spontan
RR : 20 x/menit
O2 (jika menggunakan alat bantu) : 5 L/menit SPO2 : 100 %
Komplikasi : tidak ada
Tindakan : tidak ada

Lampiran 5 : Monitoring Pasca Anestesi

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR 09.30 WIB
Alat yang dipasang : Infus
Keadaan umum : Sadar
Nadi :80 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu badan : 36 0C
Pernafasan : baik

Bromage score awal :2

 MONITORING DI RR

WAKTU
O2
R N T
44 220
40 200
36 180
32 160
28 180 140
24 160 120
20 140 100
16 120 80
12 100 60
80 40
60 20

BROMAGE SCORE

Kriteria Score Saat

keluar
Gerak penuh dari tungkai 0
Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2 2
Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
TOTAL SCORE 1
Score ≤ 2 pasien diperbolehkan keluar dari
RR
 No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI

1. DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri akut

P : pasien mengatakan nyeri
lutut karena jatuh dari motor ±
1 bulan yang lalu
Q : pasien mengatakan nyeri
seperti terbakar
R : pasien mengatakan nyeri di
bagian di lutut sebelah kanan
S : skala nyeri 7
T : pasien mengatakan nyeri
terasa jika terlalu banyak
aktivitas
DO : Pasien tampak meringis
TD : 132/99 mmHg
RR : 25 x/menit
N : 98 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36 C
II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1. DS: Pasien dalam pengaruh obat Resiko ketidakefektifan pola Berhubungan

anestesi nafas dengan imobilitas,
sekunder akibat
DO: anestesi
- Kulit pasien terasa
dingin
- Terpasang nasal kanul
3Lpm
- Ekstensi kepala pasien
- Jenis anestesi: GA TIVA
- Posisi: Supine
- TD : 125/83 mmHg
- N : 95 x/ menit
- SPO2 : 99 %
- O2 : 3Lpm
- RR: 20 x/menit
II.PASCA ANESTESI
No Syptom Etiologi Problem

1 DS: pasien mengatakan Kelemahan ekstremitas efek Risiko jatuh

pusing anestesi

DO: : pasien tampak lemas

TD : 126/85mmHg
N: 85 x/mnt
S:36 oC
RR:20 x/mnt
Pasien terpasang infus RL
1)Pra Anestesi

Nama : Ny. K No. CM : 001-453-64 Umur :42 tahun

Dx : G3 P2 A0 34 minggu dg kpd Jenis kelamin : Perempuan Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Nama &

(Masalah) Evaluasi
Implementasi Paraf
Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut S: Pasien

1. Mengidentifikasi
berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, mengatakan rasa
Tindakan keperawatan lokasi, karakteristik,
dengan agen karakteristik, durasi, nyeri berkurang
anestesi selama 1x15
durasi, frekwensi,
cedera fisik menit diharapkan frekwensi, kualitas,
O: Pasien tampak
nyeri klien terkontrol kualitas, dan intensitas
dan intensitas nyeri
lebih tenang
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
TD : 132/99
2. Mengidentifikasi skala
3. Berikan teknik non mmHg
nyeri RR : 25 x/menit
farmakologi yaitu
3. Memberikan teknik N : 98 x/menit
Teknik relaksasi nafas
non farmakologi yaitu SPO2 : 99%
dalam
Teknik relaksasi nafas S : 36 C
4. Kolaborasi pemberian
dalam A: Masalah teratasi
analgetik
4. Mengkolaborasi
P: Intervensi
pemberian analgetik
dihentikan
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal :
Kesadaran : komposmentis Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: 132/99 mmHg, Nadi: 98 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : 22 x/mnt Suhu : 360C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : 99% Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : - Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
2)Intra Anestesi

Nama : Ny. K No. CM : 001-453-64 Umur :42 tahun

Dx : G3 P2 A0 34 minggu dg kpd Jenis kelamin : Perempuan Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Nama &

(Masalah) Evaluasi
Implementasi Paraf
Tujuan Intervens
i
Risiko aspirasi Setelah dilakukakan 1. Monitor TTV 1. Melakukan monitor TTV S: Pasien tidak sadar
1. tindakan keperawatan 2. Kurangi resiko aspirasi 2. Mengurangi resiko aspirasi karena efek pembiusan
anestesi selama 5
menit resiko aspirasi 3. Kolaborasi dengan DPJP 3. Melakukan kolaborasi
dapat diatasi dan anestesi untuk pemberian dengan DPJP anestesi untuk
didapatkan kriteria obat antiemetik pemberian obat antiemetik
hasil : tidak ada tanda-
tanda resiko aspirasi. 1. O: Tidak ada tanda-
tanda aspirasi
Monitor TTV :
TD : 125/83
mmHg
N : 95x/menit
SpO2 : 99%
Suhu : 36° C

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan
intervensi

INTRA ANESTESI
 Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus
1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V: N2O / O2 / Air
Induksi Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Intravena :
□ Inhalasi :
RR N TD
Tata Laksana Jalan nafas
28 220
Face mask No Oro/Nasopharing 20 200
ETT No Jenis Fiksasi cm 16 180
LMA No Jenis N 12 160
Trakhesotomi  Sis 8 180 140
Bronkoskopi fiberoptik  Dis 160 120
Glidescope + RR 140 100
Lain-lain 120 80
Intubasi 100 60
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 80 40
60 20
□ Trakheostomi
0
□ Sulit ventilasi :
□ Sulit intubasi :
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pe
Ventilasi
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP
SpO2 %
□ Konversi : PE CO2 mm Hg
FiO2
Tindakan Anestesi Lain-lain :
Cairan infus ml
Teknik Regional/Blok Perifer Darah ml
Jenis : Urin ml
Perdarahan ml
Lokasi :
Jenis Jarum / No : Lama pembiusan : jam menit
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Lama pembedahan : jam menit
Obat-obat: Masalah Intra Anesstesi:
Komplikasi :
Hasil : □ Total Blok □Partial
□ Gagal

3). PASCA ANESTESI

Nama : Ny. K No. CM : 001-453-64 Umur :42 tahun

Dx : G3 P2 A0 34 minggu dg kpd Jenis kelamin : Perempuan Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Nama &

(Masalah) Implementasi Evaluasi
Paraf
Tujuan Intervensi

1 Risiko jatuh Diharapkan pasien -observasi TTV -mengobservasi TTV

S:
berhubungan tidak terjatuh -pasang pengaman brangkar -memasang pengaman
dengan pasien brangkar pasien O: pasien sudah
kelemahan - tunggu pasien hingga efek - menunggu pasien hingga sadar dan bisa
ekstremitas anestesi hilang efek anestesi hilang menggerakan
efek anestesi ekstremitas dengan
baik
TD:126/85 mmHg
N: 85 x/mnt
S:36oC
R:20 x/mnt
SpO2 : 100 %
A: masalah teratasi
P:pertahankan
kondisi pasien

PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :
Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C Kesadaran : □ Sadar betul
□Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif : Instruksi Khusus :

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

SKALA C STEWARD SCORE C C

darah
napas

nadi

ALDRETTE SCORE BROMAGE SCORE

NYERI O O O
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 Saturasi O2 Pergerakan
0 tungkai
26 180
1
12 160 Tak mampu
8 180 140 2 Pernapasan Pernafasan
160 120 3 ekstensi tungkai
140 100 4 Tak mampu fleksi
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran
100 60 lutut
6
80 40 Tak mampu fleksi
60 20 7 Aktifitas
0 8 motorik pergelangn kaki
9
Kesadaran
10

Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny. M No. CM : 49-51-51 Umur :42 tahun

Dx : G3 P2 A0 34 minggu dg kpd Jenis kelamin : Perempuan Ruang : RR

S (Situation) Ny K melakukan operasi Kuretase dengan

diagnose G4 P3 A0 34 minggu dg resentio
plasdenta RS pada tanggal 07 desember 2022

B (Background) Ny. k mengeluhkan keluar darah dari tanggal

07 desember2022 dari vagina dengan gumpalan

A Masalah teratasi
(Assestment/Analisa)

R Monitor TTV
(Recommendation) Kolaborasi Medis
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menyerahkan pasien