Format Pengkajian Pada Anak Sakit

Program Studi Ilmu Keperawatan

Nama Mhs : Marda Yeni Tgl. Pengkajian : .............................

NIM : 200102321
Ruang : .............................

A. Identitas
1. Identitas Anak
a. Nama anak : An. D
b. Tempat/tgl lahir (usia) : 12 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan :
f. Tanggal masuk RS :
g. Diagnosa medis : DHF grade II
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah : Tn. T Nama ibu : Ny. C
Umur : 37 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Minang/Indonesia Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. seroja Alamat : Jl. Seroja

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat ini : Orang tua pasien mengatakan anak demam 4 hari

2. Alasan masuk RS : Pasien dibawa ke IGD karena demam sudah 4 hari disertai badan lemas, setelah
dilakukan pengkajian dan pemeriksaan didapatkan suhu tubuh 38 C, HB : 13,5g/dl, HT : 42,1%,
leukosit : 2.100/mm3, trombosit : 52.000/mm3
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: Pasien pernah menderita batuk, pilek dan demam tetapi tidak pernah
dirawat diRS
1. Riwayat kelahiran (anak usia < 5 th)
a) Prenatal: ibu pasien mengatakan bahwa selama hamil rutin control dokter kandungan untuk
memeriksakan kehamilannya kurang lebih 8 kali dan mendapat imunisasi TT 2 kali, tidak ada keluhan
selama hamil
Usia kehamilan ibu :
GPA : G……..P………..A……….
Masalah selama kehamilan : Tidak ada masalah
Pemeriksaan kehamilan : □ teratur
 b) Natal
1) Jenis persalinan : □ Normal
2) Komplikasi persalinan : Tidak ada komplikasi

c) Post Natal
Kondisi bayi saat lahir : □ normal

2. Riwayat penyakit
a. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
b.Riwayat kecelakaan : Tidak ada
c. Riwayat operasi : Tidak ada
d.Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
e. Riwayat pengobatan : Tidak ada

3. Riwayat Imunisasi
□ lengkap: BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, Campak
4. Riwayat Alergi
Tidak ada

5. Riwayat Kesehatan Keluarga: orang tua pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular maupun kronis

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: Sedang

2. Kesadaran: Composmentis dan GCS : E4M6V5

3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah :110/80mmHg Pernapasan: 18x/mnt
Nadi : 85x/mnt Suhu: 38C

4. Pemeriksaan status gizi Berat

badan 17 kg Lingkar dada.......................cm
Tinggi badan 110 cm Lingkap perut.................................cm
 Lingkar kepala : ……………cm Lingkar lengan atas........................cm
Status gizi : normal

5. Kepala:
Warna rambut : hitam
Tektur rambut : halus
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Kebersihan : bersih

6. Wajah
Bentuk wajah : simetris

7. Mata
Palpebra : Tidak ada bengkak
Sklera : tdk ikterik Pupil : Isokor
Konjungtiva : Anemis
Discharge : □ ada………. Posisi mata : Simetris
□ tidak

8. Hidung
Bentuk hidung : □ normal Pernapasan cuping hidung : □ tidak ada
Kondisi hidung : □ bersih Sputum : □ tidak ada
Polip : □ tidak ada

9. Telinga
Posisi : □ simetris
Lubang telinga : □ bersih
Banjolan / lesi : □ tidak ada
Tulang kartilago : …………..
Nyeri tekan : □ tidak ada

10. Mulut
Mukosa bibir : Kering
: Pucat
Bibir
Mulut : tdk bau
Kondisi gigi : Bersih
Gusi : Normal
Kondisi lidah : Bersih
11. Leher dan tenggorokan
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Nyeri telan : tidak ada
Kelenjar thyroid: □ membesar □ normal Kaku
kuduk : □ ada □ tidak

12. Thorax dan pernapasan

Inspeksi
 Bentuk dada : Simetris
 Irama pernapasan : Teratur
 Retraksi dada : □ ada □ tidak
 Pola nafas : Normal
Alat bantu napas : Tidak ada alat bantu pernafasan
Palpasi
 Vokal fremitus : sama antara kanan dan kiri
 Ada/ tidak nyeri/massa : tidak ada
Perkusi : □ redup □ pekak □ hypersonor □ tympani

Auskultasi
 Suara napas : □ vesikuler

13. Jantung
Palpasi
Iktus cordis : Teraba
Perkusi : basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea, para sterna sinistra,
tidak melebar, pinggang jantung berada di ICS III dari linea para sterna kiri, tidak melebar, apeks jantung
berada di ICS V dari linea midclavikula sinistra, tidak melebar.
Pembesaran jantung : tidak
Auskultasi
Bunyi jantung : Bunyi jantung I terdengar bunyi jantung normal dan reguler, Bunyi jantung II
terdengar bunyi jantung normal dan reguler.

14. Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/masa tidak ada pada perut,
Auskultasi
Peristaltic : 20x/mnt
Palpasi
Ada/tidak nyeri/massa: tidak ada, tidak ada asietas
 15. Genitalia dan Anus : Tidak dikaji
Vagina/ penis : □ normal □ kelainan,……………………….
Kepatenan anus: □ patent □ tidak
Defekasi : □ anus, frekuensi………….x/hari, konsistensi………..karakterisitik…………..
□ stoma, konsistensi………karakterisitk…………..
Urin : □ spontan, frekuensi…………x/hari □ kateter, jumlah…......cc /jam

16. Ekstermitas
Ekstermitas atas
 Kekuatan otot kanan/kiri :
 Tonus otot kanan/kiri :

Ekstermitas bawah
 Kekuatan otot kanan/kiri :
 Tonus otot kanan/kiri :

17. Integumentum
Warna kulit : normal, terdapat bintik merah dikedua tangan pasien, tidak ada keluhan nyeri
Luka : Tidak

18. Sirkulasi
Perubahan Warna kulit :
□ normal
CRT : □ < 3 detik
Akral : □ hangat □ dingin

19. Status neurologis:

GCS : …...... E:……..M:……..V:……..
Peradangan selaput otak
 Kaku kuduk :…………….
 Kernig sign :…………….
 Refleks brudzinksi :…………….
 Refleks lasegu :…………….

E. Data Psikologis:
1. Status psikologis
Pasien tampak tenang
2. Status psikososial
Hubungan dengan keluarga : Baik

F. Penglakian Reflek (neonatus)

1. Sucking (menghisap): (menggenggam):………….......…………
…………………… 4. Moro (kejut):…………………...…
2. Rooting (mencari): 5. Babinski :………….………..……
………………………
3. Grasping
 6. Gallant (punggung):……………….. 7. Swallong (menelan):……………….

G. Riwayat tumbuh kembang

Tumbuh gigi, usia : Duduk, Merangkak, usia :
usia : Berjalan, usia :

H. Pemeriksaan penunjang
Leukosit : 2.800/mm3
HB : 14,4 g/dl
Hematokrit : 43,4%
Trombosit : 28.000/mm3

I. Terapi saat ini

PCT (PO) 3X250 mg

Sampicilin (IV) 3x500mg

RL (IVFD) 20 tpm
Analisa Data
Data Klien (DO / DS) Etilologi Masalah Keperawatan
DS : Orang tua pasien Proses infeksi virus Hipertemi
mengatakan anaknya dengue
demam sudah 7 hari

DO :
- Kesadaran
composmentis
- Akral teraba hangat
- TD : 110/80 mmHg
- N: 80x/mnt
- RR : 18x/mnt
- S :38C
DS : Ibu pasien mengatakan Peningkatan Hipovolemia
anak minum kurang hanya permeabilitas kapiler
menghabiskan kurang lebih
600 ml

DO:
- Kesadaran
composmentis
- Hematocrit 36,6%
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit elastis

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
Rencana Keperawatan

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
1. Hipertermi b.d proses Termogulasi 1. Monitor suhu sesering
penyakit Setelah dilakukan tindakan mungkin
keperawatan 2x24 jam diharapkan 2. Berikan anti piretik
suhu tubuh pasien dalam rentang 3. Kompres pada lipatan
normal dengan kriteria hasil : paha dan aksila
1. Suhu tubuh dalam rentang 4. Kolaborasikan dalam
nromal pemberian cairan
2. Nada dan RR dalam rentang intravena
normal
3. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
2. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum
peningkatan permeabilitas keperawatan selama 2x24 jam anak
kapiler diharapkan kebutuhan cairan 2. Observasi dan mencatat
terpenuhi dengan kriteria hasil : intake dan output cairan
1. Anak mendapatkan cairan 3. Berikan minum yang
yang cukup adekuat sesuai dengan
2. Menunjukkan tanda-tanda kebutuhan tubuh
vital dan turgor kulit yang 4. Kolaborasi pemberian
normal terapi cairan intravena
3. Membran mukosa lembab
Catatan Perkembangan

Diagnosa Implementasi Paraf &

Tgl/ Evaluasi (SOAP)
Jam
Keperawatan Keperawatan Nama
Hipertermi b.d proses - Bina hubungan saling S :ibu pasien
infeksi virus dengue percaya mengatakan anaknya
- Menganjurkan masih demam
orangtua untuk O: Akral teraba hangat
memberikan pakaian A: Masalah belum
tipis dan menyerap teratasi
keringat P:Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan
orangtua untuk
mengompres
dilipatan paha dan
ketiak
Hipovolemia b.d - Menganjurkan S:ibu pasien mengatakan
peningkatan permeabilitas orangtua untuk pasien malas minum,
kapiler meningkatkan asupan sehari kurang lebih
cairan pada pasien hanya 1000cc
- Melakukan O: Membrane mukosa
pemberian cairan kering, balance cairan
intravena +11
- Observasi ttv setiap 2 A: Masalah belum
jam sekali teratasi
P:Intervensi dilanjutkan