ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN NEONATUS

DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

Disusun Oleh :

Rayati

402018073

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG

PRODI PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

2019
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018/2019

I. BIODATA
A. Identitas Neonatus
1. Nama : By.Ny.l
2. Tempat, Tanggal Lahir :Bandung,22 Agustus 2019
3. Usia :4 hari
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tanggal Masuk :24 Agustus 2019
6. Tanggal Pengkajian : 24 Asgustus 2019
7. Diagnosa Medis :Neonatus hyperbilirubin
8. Jaminan Kesehatan :BPJS Jam pemeriksaan
fisik: 16.00
B. Identitas Orangtua
1. Nama Ayah/Ibu :Tn.j/Ny.I
2. Usia :24 Tahun/25 Tahun
3. Pendidikan :SMA
4. Pekerjaan :Swasta/IRT
5. Agama :Islam
6. Alamat :Cijaura RT 04/09
7. No. HP :081224022437

II. RIWAYAT KESEHATAN

A.
1. Keluhan Utama
Bayi kuning sudah 4 hari dan demam 1 hari
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keadaan bayi aktif,menangis spontan kuat ,bayi demam dari tadi malam ,tetapi tidak di
ukur suhunya bayi tampak kuning dari usia 2 hari ,minum asi eklusif ,replek isap
,bagus,bab dan bak ada tali pusat berbau ,
3. Riwayat kesehatan dahulu
Tidak ada
 Genogram :

Keterangan :
: klien
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: satu rumah

Alergi : Ya  Tidak Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan

Sebutkan : …………………………………………… Sebelumnya :
Riwayat Imunisasi Pernah dirawat : Ya  Tidak
Hepatitis B /0 :  II III Polio Kapan : …………………………………….
: Diagnosa: …………………………………
I II III Riwayat Operasi : Ya Tidak
DPT : I II III BCG Kapan : …………………………………….
: Diagnosa: …………………………………
I
Campak : Lain –lain :Belum

Riwayat Kehamilan :
Kesehatan ibu saat hamil : Hiperemis Gravidarum Perdarahan Pervagina Anemia
Penyakit infeksi Pre Eklamsi/ Eklamsi Gangguan Kesehatan
Periksa Kehamilan :
Diperiksa secara teratur  Ya Tidak Tempat pemeriksaan  Ya Tidak
Diperiksa oleh : Imunisasi TT  Ya Tidak

 Bidan (puskesmas)
BB Ibu sebelum hamil : 52kg
BB Ibu saat ini : 74 kg, TB: 150 cm
Riwayat persalinan: Spontan jenis kelamin laki-laki berat badan 3200kg, panjang badan 49 cm
Golongan darah ibu : A
Golongan darah ayah : tidak tahu
HPHT : Lupa
Obat-obat yang didapatkan selama hamil: tablet Fe, vitamin hamil
Riwayat Kelahiran :
 Usia Kehamilan : 39-40 mgg Berat Badan Lahir : 32000 gram PB: 49 cm LK: 30 cm LD: 32 cm
LP:31 cm
Masalah Post Natal yang lain Ya  Tidak
Persalinan :  Spontan Forcep Ekstraksi Vakum Sebutkan :
menangis :  Ya Tidak, Nilai APGAR : 8/10
jaundice : Ya  Tidak, Dilakukan IMD : Ya  Tidak
Pengobatan yang didapat :-

PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik
TD : - Nadi : 140x/menit, RR : 51 x/menit Suhu : Berat Badan Lahir : 3330 gram PB: 49 cm LK:
37,9 o C 30cm LD: 32 cm LP:28 cm
Status Gizi:-

a. Pernafasan b. Sirkulasi c. Kardiovaskuler

Spontan :  Ya Tidak Sianosis : Ya Bunyi jantung
C C
Alat bantu nafas : Kanul/ RB/ NRB  Tidak  SI, lub  SII,
C
dub

Oksigen :….Lt/ menit Pucat : Ya  Tidak Sebutkan :S1 lub, S2 dub

Irama: Teratur Tidak Teratur CRT :  < 3 detik Suara Jantung tambahan : Ya 
Suara Nafas :  Vesikuler Wheezing > 3 detik Tidak
Ronkhi Cracles Akral :  hangat Sebutkan :…………………………………
Stidor Dingin Takikardi Bradikardi
Penggunaan Otot bantuan nafas : Kualitas denyut nadi
Ya  Tidak  Kuat Lemah
Retraksi dada : Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung : Ya Tidak
d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen
Mulut :  Mukosa lembab Kering Defekasi :  Anus Warna kulit : - normal pucat
Stomatitis Labio/palatoskisis stoma  Kuning mottled
Pendarahan gusi Frekuensi :1X/hari Luka : Ada  tidak
Pembesaran Tonsil : Ada  Tidak ada Konsistensi
Mual : Ya Tidak Keras Lembek g. Muskuloskeletal
Muntah : Ya  Tidak Cair Kelainan tulang : ada  tidak
Abdomen :  Normal Ascites Karekterisitik feses Gerakan anak :  bebas terbatas
Turgor :  Elastis Tidak elastis  Hijau Terdapat Lain-lain :…………………………………………
Bising usus :8x/ menit darah Cair Dempul …………………………………………………………
Diet :…………………………………………………………… Urin : h. Genitalia
 ASI  Formula lain-lain Spontan kateter  normal kelainan
Cara Pemberian :peroral urin Cystostomy sebutkan………………………………………….
Kapan mulai diberikan ASI : sejak lahir Frekuensi :1x/hari i. Neurologi
Frekuensi pemberian ASI : /hari Karakteristik urin Kesadaran :compos mentis
Kesulitan :tidak ada  Kuning jernih GCS : 15
Mual :tidak ada Terdapat darah Pupil  isokor anisokor
Muntah :tidak ada Kuning pekaat Reflek thdp cahaya :
Jumlah kebutuhan cairan per hari :60  Ada Tidak ada
cc/kgbb/24 jam : 60 x 3,3 kg = 198 cc/24 J. Kelainan yang lain: Ubun-ubun :
jam Pembesaran organ :  Datar cembung cekung
 Ada  Tidak ada Gangguan neurologis :
Sebutkan :  Normal kelainan
K. Istiharahat dan tidur ………………………………………. Sebutkan…………………………
Lama tidur : 10 jam Gangguan sensori :
Apakah bayi tidur nyenyak :ya Ada  Tidak ada
Masalah gangguan tidur :tidak Sebutkan :
……………………………………….
Lain-lain:
……………………………………….

SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN

 Tidak ada nyeri ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri)
Skala nips (total skor 3, tidak ada nyeri)
Scala nyeri : 0 Penyebab Nyeri :…………… Karekteristik :…………….
Durasi :……………. Lokasi :……………… Frekuensi :…………………

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Persepsi klien/ orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini:
Orang tua (ibu) mengatakan bersyukur karena anaknya dapat lahir dengan sehat dan tidak ada cacat apapun.
Harap orangtua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini :Orang tua (ibu) pasien mengharapkan bayinya sehat
dan tidak ada penyakit apapun.
Aturan dalam agama yang mempengaruhi kesehatan dalam hal : Diet Pengobatan  Lain-lain: tidak ada
Sebutkan :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Penerimaan keluarga :Baik

PENGKAJIAN SOSIOKULTURAL
Status social
Tempat tinggal :  Rumah Panti Tempat penitipan anak
C C
Yang merawat klien :  Ibu Nenek Pengasuh Lain – lain Sebutkan …………………………..
C
C C
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama :Tn.H Hubungan:ayah telepon: 081224022437
Suku : Jawa Batak Madura Betawi  Lain – lain Sebutkan: Sunda
C C C C
Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal :
Sebutkan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kebutuhan Edukasi
C Diagnosa Medis C Tata laksana penyakit C Obat- obatan
C Manajemen nyeri C Rehabilitasi C Penggunaan Alat Kesehatan
C Perawatan Luka  Diet dan Nutrisi

 Lain – lain, Sebutkan: Perawatan bayi baru lahir

 PENGKAJIAN LINGKUNGAN PERAWATAN
Kebisingan ruangan :  Ya Tidak, Alasan :
C
Pencahayaaan ruang redup :  Ya Tidak, Alasan : …………………………………………………………………
C
Suhu ruangan yang bising :  Ya Tidak, Alasan : …………………………………………………………………
C
Interupsi tidur :  Ya Tidak, Alasan : …………………………………………………………………
C
Monitoring pemasangan alat : Ya - Tidak, Alasan : poto terapis
C
invasive …………………………………………………………………
Obat yang digunakan
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gol darah A ,Bilirubbin total : 25,88,Billirubin Direk : 0,55,Billirubin Indirek :25,33,ALBUMIN : 4,68

B.ANALISIS DATA
No Data fokus Etiologi Problem
1 DS:- Hepar yang belum matang,eritrolastis Resiko Injury
DO :
foetalis, sepsis,penyakit inklusi
sistomegalik,rubella,toksoplasmosis
 Usia bayi saat
pemeriksaan fisik 4hari kongenital
 Bilirubin total : 
25,88,bilirubin Direk
:0,55 ,billirubin Indirek Hati
: 25,33 Gol darah A + 
Albumin : 4,68
Bilirubin direk dan bilirubin bebas

sistemik

otak

Menetap
 
Fototerapi

Letargi,kejang,opistotonus

Tidak mau menghisap

Resiko injuri
2. Ds:- Lahir spontan Resiko infeksi
Do: 
tali pusat masih basah
Pemotongan tali pusat (adanya luka
dan bau tertutup kassa
terbuka)
S=37,9 C

R= 51 x/menit
N= 140 x/menit Faktor lingkungan dan Tali pusat
basah

Por de entry kuman

Resiko terjadinya infeksi

3. Ds: Keluarga Riwayat kehamilan ke 1 Kurang pengetahuan

mengatakan 
membutuhkan informasi
Lahir spontan d rs kia
perawatan bayi baru lahir
Do:

-riwayat kehamilan ke 1
Belum terpaparnya infomasi

Kurang pengetahuan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

a. Resiko Injuri b.d hepar yang belum matang
b. Resiko infeksi b.d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat
masih basah dan bau
c. Kurang pengetahuan b.d belum terpaparnya informasi
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko Injuri b.d Setelah 1. Observasi Vital 1.untuk melihat sejauh
hepar yang dilakukan sign mana perkembangan
belum matang tindakan 2. Observasi pasie
keperawatan pemberian cahaya
DS:- selama 3x24 jam sesuai dengan 2.Dengan mengobservasi
diharapkan kebutuhan dan pemberian cahaya sesuai
Do:
resiko tinggi kondisi pasien dengan kebutuhan dapat
mengetahui dan menilai
 Usia bayi saat injury dapat di 3. Cek intake dan
pemeriksaan cegah dengan output selama penurunan kadar
fisik bayi umur kriteria penyinaran bilirubin serta
4 hari sejauhmana pasien
Kriteria Hasil : mengalami Injury
 Bilirubin total
:25,88,Billirub  Pencahayaan 3.Untuk mengetahuo
in indirek cukup sesuai tingkat perkembangan
25,33 gol kebutuhan pasien dan sejauhmana
darah A+ terjadinya dehidrasi
 Kadar
4,Menilai apakah jumlah
bilirubin
cairam masuk sesuai
berkurang
dengan instruksi dokter

 Tubuh pasien
tidak
berwarna
kuning lagi

2. Resiko infeksi Setelah 1. Lakukan 1. Monitoring TTV

b/d kurangnya dilakukan monitoring TTV/ dapat menjadi
pertahanan tindakan shift gambaran status
imunologis, keperawatan 2. Bersihkan box / kondisi bayi.
faktor selama 3X 24 incubator bayi 1 x Peningkatan suhu
lingkungan dan jam, pasien 24 jam tubuh dapat menjadi
tali pusat masih diharapkan 3. Cuci tangan 6 salah satu indikasi
basah, tertutup terhindar dari langkah sebelum terjadi infeksi
kassa tanda dan gejala dan sesudah 2. Mengurangi flora
Ds:- infeksi dengan melakukan kuman pada box bayi
Do: KH : tindakan 3. Mengurangi factor
tali pusat masih Status Imun : keperawatan resiko terjadinya
basah S=36,1 C  RR : 40- 4. lakukan perawatan transmisi kuman
RR 51x/menit 60X/menit tali pusat secara kepada bayi
N 156x/menit  Irama napas rutin dgn prinsip 4. Perawatan tali pusat
teratur aseptik secara aseptic dapat
 Suhu 36,5- 5. Inspeksi kulit dan mencegah potensial
37,5˚ C membran mukosa entri organisme
  Nadi 120-160 terhadap kedalam tubuh
x/menit kemerahan, panas, 5. Deteksi dini terhadap
 Tidak dan penyebaran infeksi
terdapat drainase,perawatan 6. Mengurangi factor
tanda-tanda tali pusat secara resiko terjadinya
infeksi pada berkala transmisi kuman
tali pusat : 6. Ajarkan keluarga kepada bayi
berbau, cara cuci tangan 6 7. Informasi yang
nanah, langkah dengan diberikan secara
kemerahan benar sebelum dan tepat dan benar dapat
sesudah menyentuh meningkatkan
bayi pengetahuan dan
7. Demonstrasikan kemandirian
pada keluarga tata keluarga dalam
cara perawatan tali merawat bayi
pusat dengan benar 8. Antibiotik dapat
8. Kolaborasi dengan mengurangi
dokter pemberian perkembangbiakan
salep antibiotik flora bakteri pada
sesuai program jika luka yang
terjadi infeksi terkontaminasi/infeks
i
3. Kurang Setelah 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi
pengetahuan b.d dilakukan kemampuan orang tingkat kebutuhan
belum tindakan tua dalam keluarga terhadap
terpaparnya keperawatan perawatan bayi baru intervensi yang
informasi, selama 2X 24 lahir dibutuhkan sesuai
ditandai dengan jam, 2. Bantu dan kondisi
Ds: Keluarga pengetahuan demonstrasikan 2. Informasi menyusui
mengatakan keluarga tentang pada ibu, tentang dengan posisi yang
membutuhkan perawatan bayi menyusui bayi baik dan benar dapat
informasi baru lahir dengan posisi yang meningkatkan
perawatan bayi meningkat benar asupan nutrisi bayi
baru lahir dengan KH : 3. Libatkan orang tua 3. Keterlibatan orang
Do:  Ibu mampu dalam perawatan tua dapat
-riwayat menyusui bayi bayi baru lahir meningkatkan
kehamilan ke 1 dengan posisi 4. Demonstrasikan bonding attachment
baik dan benar cara memandikan dan memandirikan
 Meningkatnya bayi dengan benar keluarga
pengetahuan 4. Meningkatkan
tentang pengetahuan orang
perawatan tua dalam perawatan
bayi baru lahir bayi baru lahir
4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Jam No. Implementasi Evaluasi Nama

DX &
Tanda
Tangan
25/ 16,00 1.Mengobservasi Vital sign DX 1
agu 2.Mengobservasi pemberian cahaya S: - Rayati
stu 1 sesuai dengan kebutuhan dan kondisi O:
s/2
pasien  Suhu tubuh 37,9
20 o
C
3.Mengecek intake dan output selama
19  Akral hangat
penyinaran
 nadi 150x/menit
 respirasi 51x/mnt
 bab 1x ,bak 1x
 Asi 60 cc

A: Resiko injury
Belum dapat teratasi
P:lanjutkan intervensi

25/ 1.Melakukan monitoring TTV/ shift DX 2

agu 2.Membersihkan box / incubator bayi 1 S: - Rayati
stu x 24 jam O:
s/2 3.Mencuci tangan 6 langkah sebelum  tali pusat tersisa ±
01 dan sesudah melakukan tindakan 4 cm kering,
9 keperawatan kemerahan tidak
4.melakukan perawatan tali pusat secara ada, pus -,
rutin dgn prinsip aseptik  Suhu tubuh 37,9
5.Menginspeksi kulit dan membran o
C
mukosa terhadap kemerahan, panas, dan  Akral hangat
drainase,perawatan tali pusat secara  nadi 150x/menit
berkala  respirasi 51
6.Mengajarkan keluarga cara cuci x/menit
tangan 6 langkah dengan benar sebelum  Keluarga mampu
dan sesudah menyentuh bayi melakukan cuci
7.Mendemonstrasikan pada keluarga tangan 6 langkah
tata cara perawatan tali pusat dengan dengan benar
benar A: Masalah resiko
infeksi tidak terjadi
P:intervensi
dilanjutkan

25/ Memberikan penkes perawatan bayi DX 3

agu baru lahir, memotivasi ibu untuk lebih S: Rayati
stu sering menyusui bayi  OT mengatakan
s/2 R/ot memperhatikan dan paham, paham dan akan
20 mengatakan akan sesering mungkin sesering mungkin
19 memberi asi memberi asi
 ibu mengatakan
 Mendemonstrasikan cara memandikan mengerti dan
dan mengganti kassa tali pusat 3x/hari paham cara
R/ keadaan tali pusat tersisa ± 4 cm perawatan tali
kering, kemerahan tidak ada, pus -, pusat
ibu mengatakan mengerti dan paham O:
cara perawatan tali pusat  Ibu mampu
menyusui bayi
Pasien pulang dengan posisi
baik dan benar
A: Kurang
pengetahuan teratasi
P:intervensi
dihentikan

26/ 16,00 DX 1
agu 1.Mengobservasi Vital sign S: - Rayati
stu 1 2.Mengobservasi pemberian cahaya O:
s/2 sesuai dengan kebutuhan dan kondisi  Suhu tubuh 37, oC
20
pasien  Akral hangat
19
3.Mengecek intake dan output selama  nadi 144x/menit
 respirasi 51x/mnt
penyinaran
 bab 1x ,bak 1x
 Asi 90 cc

A: Resiko injury
dapat teratasi
P:lanjutkan intervensi

26/ 1.Melakukan monitoring TTV/ shift

agu 2.Membersihkan box / incubator bayi 1 DX 2 Rayati
stu x 24 jam S: -
s/2 3.Mencuci tangan 6 langkah sebelum O:
01 dan sesudah melakukan tindakan  Tali pusat sudah
9 keperawatan lepas kemerahan
4.melakukan perawatan tali pusat secara tidak ada, pus -,
rutin dgn prinsip aseptik  Suhu tubuh 37, oC
5.Menginspeksi kulit dan membran  Akral hangat
mukosa terhadap kemerahan, panas, dan  nadi 144 x/menit
drainase,perawatan tali pusat secara  respirasi 51
berkala x/menit
6.Mengajarkan keluarga cara cuci  Keluarga mampu
tangan 6 langkah dengan benar sebelum melakukan cuci
dan sesudah menyentuh bayi tangan 6 langkah
7.Mendemonstrasikan pada keluarga dengan benar
tata cara perawatan tali pusat dengan A: Masalah resiko
benar infeksi tidak terjadi
P:intervensi
dilanjutkan