DOKUMENTASI KEBIDANAN PATOLOGIS PADA IBU HAMIL

NY. F USIA 25 TAHUN G1P0A0 HAMIL 16 MG DENGAN HIPERTENSI

GESTASIONAL
DI UPTD PUSKESMAS KESUGIHAN 2

Tanggal/ jam pengkajian : 12 Juni 2023 / 11.00 WIB

Tempat : Puskesmas Kesugihan 2
Pengkaji : Ika Pujianti
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama ibu : Ny. F Nama : Tn. S
Umur : 25 Th Umur : 30 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat :
2. Alasan Kunjungan
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Tidak ada, kadang pusing bila habis makan daging
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 th.
Siklus : 30 hari, teratur / tidak,
Lama : 5-6 hari
Banyak : ± 4 x ganti pembalut / hari
Dismenorea : ya / tidak
 5. Riwayat kehamilan/persalinan lalu
Anak Tgl U Jenis Tempat Komplika
Bayi Nifas
Ke Lahir/ K Persalin Persalin Penolong si
Umur an an Bay Ibu BB/ Keada Kead Lakt
i PB an aan asi
1 Hamil
ini

6. Riwayat Kehamilan sekarang

a. G P A : G1P0A0
b. HPHT : 23 Februari 2023 HPL : 30 November 2023
c. UK : 16mg
e. Imunisasi Toxoid Tetanus : sebanyak 2.kali, yaitu:
TT I : 2022 bln Oktober
TT II :2023 bln November
f. Kecemasan : Ada, karena bila habis makan daging
kenapa tekanan darahnya selalu naik , tetapi kalau tidak makan daging
tekanan darahnya selalu normal
g. Tanda-tanda bahaya : Tidak Ada
7. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Bila habis makan daging2 an tekanan
darahnya selalu naik terkadang sampai
TD.150 mmhg
Diabetes Melitus : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
Riwayat operasi abdomen : Tidak Ada
8. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : Ada, Ayah kandung
Diabetes Melitus : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
 Lain-lain : Tidak ada keturunan kembar
9. Riwayat KB
Klien tidak menggunakan KB sebelum hamil ini.
10. Riwayat Psikososial
 Status perkawinan : Menikah
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Ibu dan keluarga
sempat bingung dan kaget kenapa tekanan darahnya selalu naik bila
makan daging2 an tetapi bila tidak, tekanan darahnya dalam batas
normal. Saat ini ibu dan keluarga menerima dan senang dengan
kehamilan ini.
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
 Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan :
Bidan
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RSU Afdila Cilacap
 Persiapan menjelang persalinan : Belum mempersiapkan perlengkapan
persalinan
11. Activity Daily Living
a. Pola makan & minum : Frekuensi : 3x sehari Jenis : Nasi, sayur, lauk
pauk dan kadang-kadang tambah buah.
Porsi : 1 piring
Minum : 10-12 gelas/hr, jenis Air putih, Keluhan / pantangan : Tidak
Ada
b. Pola istirahat :
Tidur siang : 1 jam (jarang/kadang-kadang)
Tidur malam : 6-8 jam
Keluhan : Tidak Ada
c. Pola eliminasi :
BAK 6 x /hari, konsistensi cair , warna kuning jernih
BAB 1 x /hari, konsistensi lunak , warna kuning
d. Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam : 3-4x sehari
 e. Pola Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Keluhan :Tidak Ada
f. Hubungan sexual : 2-3 x / mgg
g. Kebiasaan hidup
Merokok : Tidak Ada
Minum-minuman keras : Tidak Ada
Obat terlarang : Tidak Ada
Minum jamu : Tidak Ada

B. DATA OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital
kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 94 x/mnt
Suhu : 36,5˚C
Respirasi : 22 x/mnt
3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan sekarang : 85 kg BB sebelum hamil : 79 kg
Tinggi badan : 158 cm
Lila : 31.72 cm
4. Pemeriksaaan fisik
a. Inspeksi
1) Postur tubuh : Tidak ada kelainan
2) Kepala : Bentuk Mesochepal, tidak ada benjolan atau
massa, tidak ada bekas luka
Rambut : Hitam, pendek, lurus, bersih, tidak ada ketombe
Muka : Normal, simetris
Mata : Simetris, tidak juling, tidak ada secret
Conjungtiva : Konjungtiva merah muda, reflek cahaya normal
 Cloasma : Tidak ada
Oedema : Tidak ada oedema
Sclera : Putih
Hidung : Terdapat secret cair di hidung Polip: Tidak ada
Gigi dan mulut : Bibir tidak pucat, mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis, tidak ada gigi berlubang, dan tidak ada
caries gigi
3) Leher
Pemeriksaan kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
4) Payudara : Tidak ada kelainan
Bentuk simetris : Simetris
Keadaan putting susu : Menonjol
Aerola mamae : Cokelat kehitaman
Colostrum : Belum keluar
5) Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, DJJ : 132x/m/reguler
a) Inspeksi
Bekas luka / operasi : Tidak ada
Striae gravidarum : Tidak ada Linea nigra : Tidak Ada
b) Palpasi
Teraba ballotement
6) Ekstremitas
 Tangan Simetris /tidak : Simetris
 Kaki
Oedema pada tungkai bawah : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada varises
Pergerakan : Tidak ada kelainan
Kemerahan pada tungkai : Tidak ada kemerahan
7) Genetalia :
Varises : Tidak ada varises
Odema : Tidak ada odema
Pembesaran kelenjar bartolini :Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
 Anus
5. Pemeriksaan Panggul
a. Lingkar Panggul
b. Distansia cristarum
c. Distansia spinarum
d. Conjungata Bourdeloque
6. Pemeriksaan Dalam
7. Pemeriksaan USG
142x/m
8. Pemeriksaan Penunjang
 Protein urine
 Glukosa urine
 GDS
 Hb
: Tidak ada haemoroid
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Janin intra uterine,EFW : 178 g. DJJ
:
: Negatif
: Negatif
: 117
: 12.9 gr/dl

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa Kebidanan : Ny. F usia 25 tahun G1P0A0 Hamil 16 minggu dengan
Hipertensi Gestasional
Masalah : Cemas
Kebutuhan : Memberikan dukungan psikologis pada klien agar tetap tenang
dan tetap menjaga kehamilannya.
Data dasar subjektif : Ibu mengeluh bila makan daging2 tekanan darahnya
selalu tinggi sampai TD.150/100 mmhg
HPHT : 23 Februari 2023
Data dasar objektif :
kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,5˚C
Respirasi : 22 x/mnt
Riwayat Keluarga : Hipertensi ayah kandung
Ballotemen +, DJJ 132x/m/regular
 Pemeriksaan USG : Janin intra uterine,EFW : 178 g. DJJ
142x/m

III. DIAGNOSA POTENSIAL/ ANTISIPASI MASALAH

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. PERENCANAAN
Tanggal : 12 Juni 2023 Jam : 11.15 WIB
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
2. Beritahu Ibu bahwa pemeriksaan kehamilannya dalam keaadaan normal
3. Lakukan konseling tentang bagaimana menstabilkan tekanan darah
4. Berikan KIE kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu hamil
5. Anjurkan ibu istirahat yang cukup
6. Berikan KIE kepada ibu tentang gizi ibu hamil
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter umum untuk mengobati hipertensi
8. Berikan jadwal kunjungan ulang 1 minggu lagi untuk memantau Tekanan
darah
9. Dokumentasikan hasil tindakan

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 12 Juni 2023 Jam : 11.20 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien bahwa ibu mengalami TD
tinggi, TD : 140/90 mmhg
2. Memberitahu Ibu bahwa pemeriksaan kehamilannya dalam keadaan
normal.
3. Melakukan konseling tentang bagaimana menstabilkan tekanan darah
dengan mengkonsumsi obat yang dianjurkan dan mengurangi makanan
yang bisa meningkatkan tekanan darah seperti mengurangi konsumsi
daging2 dgn diganti protein hewani yang lain, diet rendah garam.
 4. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu hamil
adalah sakit kepala yang berlebihan, bengkak pada kaki/wajah, TD
tinggi/tidak stabil, BB berlebihan, gerakan janin berkurang.
5. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup dengan tidur malam 7-8 jam,
tidur siang 2-3 jam dengan posisi tidur bantalnya ditinggikan agar
sirkulasi udara baik dan tidak melakukan aktivitas yang berat.
6. Memberikan KIE kepada ibu tentang gizi ibu hamil adalah mengurangi
makan-makanan yang banyak mengandung karbohidrat tinggi (roti,
nasi, jagung, ubi, kentang), protein (telur, ikan, daging, tahu, tempe),
perbanyak vitamin (sayur-sayuran segar, dan buah-buahan), mineral (air
putih, susu). Dan minum 8 gelas air putih perhari. Serta membatasi
makanan yang berpengawet, pewarna
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter umum untuk mengobati hipertensi
8. Memberikan jadwal kunjungan ulang 1 minggu lagi untuk memantau
Tekanan darah
9. Mendokumentasikan hasil tindakan

VII. EVALUASI
Tanggal : 12 Juni 2023 Jam : 11.30 WIB
1. Ibu mengerti tentang keadaanya
2. Ibu mengerti hasil pemeriksaan kehamilannya dan sangat senang karena
kondisi kehamilannya sehat
3. Ibu paham dan mengerti serta bersedia mengikuti anjuran dokter/bidan
4. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan dan dokter
tentang tanda-tanda bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu bisa
menjelaskan kembali dan bersedia control bila hal itu terjadi.
5. Ibu mengerti dan akan melakukannya
6. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan/dokter tentang
gizi ibu hamil dan berusaha untuk memenuhinya
7. Ibu mendapat resep obat Asam folat 1x1, Kalk 2x1 dan aspilet 80 mg
(1x1)
8. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 1mg lagi yaitu tgl 21 Juni 2023
9. Semua tindakan sudah didokumentasikan

Pengesahan,
Cilacap, 10 Juli 2023

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Emi Susanah, S. Tr. Keb, Bdn) (Ika Pujianti, S. Keb)

NIP. 1974060520060420018 NIM. 41221222005

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(Dwi Maryanti, S.SIT., M. KES)

NP : 1031003471