Nama : Ni Putu Oktarini Putri

NIM : P07124220028

FORMULIR MUTU
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KB & KESPRO

Nomor : Tanggal : 4-8-2022 Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 01 1-8

Tempat Pelayanan: PMB No RM : 002999001

Tanggal diberikan pelayanan : 4-8-2022

Tgl/jam pengkajian : 16.00 WITA

Dokter yang merawat: - Bidan yang memeriksa: Oktarini Putri

DATA SUBJEKTIF

A. Biodata
Remaja

Nama : Gusti Agung Mas Dhiana

Umur : 20 tahun

Suku Bangsa : Indonesia

Agama :

Islam Hindu Katolik Budha

Protestan

Pendidikan :

SD SMP SMA Diploma/Sarjana

Pekerjaan : Pelajar

AlamatRumah : Jln. A.Yani no 3 , Abantuwung klod

No. HP/ Rumah : 081246883938

 Jaminan Kesehatan :

BPJS (Kelas III) Jamsostek

lainnya, ……………..

1. Keluhan/alasan memeriksakan diri : sakit kepala karena cemas memikirkan tugas kampus yang begitu banya
2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 13 tahun Volume : 30 ml Lama Haid: 3-5 hari
Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur
Sifat Darah : Encer Stolsel
Keluhan Saat Haid : kram perut dan sakit perut pertama kali haid
HPHT : 12 juli 2022

3. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak Ya, ……………………………………………………………..
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi :
Komposisi : Nasi,sayur,lauk
Makanan Pantangan : tidak ada
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 3-5 x/hari, Warna : jernih kekuningan
Buang Air Besar : 2 x/hari, Warna : kecoklatan Sifat : lembek
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan <10 Kali 10-20 Kali > 20 Kali Tidak Dirasakan
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : x/minggu Posisi :
Keluhan : Tidak Ada Ada,………..
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan Sedang Berat
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 2 x/hari Menggosok Gigi : 2 x/hari
Keramas : 3 x/minggu Merawat Payudara : selalu
Membersihkan Alat Kelamin : 3-5 x/hari Mencuci Tangan : selalu
Mengganti Pakaian Dalam : 2-3 x/hari

4. Kebutuhan Psikologis
Perasaan remaja saat ini : Kecemasan Sedih Takut Senang
Trauma dalam Kehidupan: Ada Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Ada Tidak Ada

5. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik Tidak
b. Dukungan yang Diterima : Baik Tidak
 c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal Baik Tidak
d. Mengalami Kekerasan Fisik : Ada Tidak Ada
e. Mencederai Diri atau Orang Lain : Ada Tidak Ada
6. Kebutuhan Spiritual
Keluhan saat Beribadah : Tidak Iya, ……….

7. Perilaku dan Gaya Hidup

Diurut Dukun,……. Perokok Aktif/Pasif Minum Obat Tanpa Resep Dokter
Minum Minuman Keras Traveling Ganja/NAPZA
Minum Jamu, …………………………..

8. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita remaja :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita remaja :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun :
Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi
Hepatitis Penyakit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan :
Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin

9. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan : sakit perut saat mentruasi dan sakit kepala

10. Pengetahuan remaja tentang :

a. Perubahan fisik : Tahu TidakTahu
b. Nutrisi yang diperlukan : Tahu TidakTahu
c. Bahaya hubungan seks pra-nikah : Tahu TidakTahu
d. Bahaya merokok dan alkohol : Tahu TidakTahu
e. Bahaya penyalahgunaan NAPZA : Tahu TidakTahu
f. Menjaga kesehatan alat reproduksi : Tahu TidakTahu
g. Bahaya tentang penularan HIV-AIDS : Tahu TidakTahu

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU : Baik
Kesadaran : compementis GCS : 15 E: 5 V: 5 M:5
BB : 50 Kg TB : 158 cm TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit Suhu aksila : 36,5 0 C Lila :22 cm
Postur :
Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : 50 Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak Iya,
Sifat nyeri : Akut Kronis
 Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris : Tidak Simetris
b. Rambut : Bersih Lainnya ……………………….
c. Wajah : Oedema Pucat Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
2. Sklera : Putih Ikterus
e. Hidung : Bersih Kelainan lain …………………………….
f. Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda Pecah-pecah
g. Telinga : Bersih Kelainan lain…………………………………..
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
2. Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
3. Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
2) Putting : Menonjol Datar Masuk
3) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
j. Dada
Bentuk : Simetris Asimetris Retraksi lain-lain…………………………………..
K. Ekstremitas bawah
Tungkai           :   Simetris                 Asimetris
Oedema : (-)
Reflek Patela : (+)
Varises : (-)
Kondisi/kelainan lain: Tidak ada

3. Pemeriksaan Khusus
a) Genetalia Eksterna
Mons Pubis         : normal
Labia Mayora     : normal
Labia Minora      : normal
Klitoris        : normal
Kondisi/kelainan lain : tidak ada

b)  Genetalia Interna
Inspeksi vagina
 Pengeluaran pervaginam      Tidak ada    Ada, ……………………………………………..
Kelainan vagina            Tidak ada        Ada, …………………………………………………
c ) Inspeksi anus Normal Kelainan, ……………………………………………..

4. Hasil Pemeriksaan penunjang

a) Laboratorium
 Golongan darah    : b
Kadar hemoglobin : 11,2 gr/dl
        Protein Uri             Positif               Negatif
        Reduksi Uri           Positif               Negatif       
        HIV                 Reaktif              Non Reaktif
       
        Sphillis            Reaktif              Non Reaktif
        Hb SAg           Reaktif               Non Reaktif

ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

Diagnosa : N . Dhiana umur 20 tahun mengeluh sakit kepala karena gangguan kecemasan
Masalah : karena setres mikir tugas kuliah
 PENATALAKSANAAN

Nama: Gusti Agung Mas Dhiana No. RM :

Umur : 20 tahun Tanggal: 4 agustus 2022

Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf

16.40 wita Memberikan KIE kepada N.Dhiana bahwa Oktha
N.Dhiana mengalami gangguan kecemasan

Memberitahu cara mengelola setres dengan baik Oktha

dan membantu mengelola perasaan negatif yang
membuat N.Dhiana cemas

Memberitahu cara N.Dhiana untuk melalukan Oktha

relaksasi pernafasan agar dapat menstabilkan
kembali emosinya dan menurunkan
kecemasannya
Memberitahu N.Dhiana untuk menerapkan gaya Oktha
hidup sehat untuk mengurangi sakit kepala .
Memberikan dorongan untuk hidup yang sehat
dengan makan dan minum yang sehat ,tidur cukup
dan rutin beraktifitas fisik .
Memberitahu bahwa hidup sehat dapat
menghindarkan dari setres dan kecemasan
berlebihan .
Berikan dorongan dan semangat kepada N.Dhiana Oktha
untuk tidak berpikiran negatif dan memberikan
motivasi untuk bersemangat kuliah.