FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIANDATA PADA NEONATUS

Nomor : Tanggal: Revisi : Hal:

Poltekkes Denpasar 0-0
0000-00-00-00 00-00-0009AK! 00

Waktu pelayanan
Tempat pelayanan : PsPRigtepa.
BATUBÜLAN
TELP. (0361) 296389

A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama
Umur/tanggal lahir
Jenis kelamin : ab - laki
Agama : hndu
Anak kc

Ibu Ayah

Nama
28 Tahh
Umur : 28 Tohu
Hindo
Agama : indw
Sah
Status perkawinan : Sah
SMA
Pendidikan : SMA

Pekerjaan
kayaa Susayse
Penghasilan
 No Telp/HP
Alamat Rumah
Jalon paya Batubua
Jaminan kesehatan : BPS Ckelas \

2. Keluhan utamalalasan kunjungan

a. Pemeriksaan ANC ibu
mengeyaho rotn nelabuta pemerlbgorn d
Pustegmas don dsoter Spos
b. Imunisasi TT

c. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu

d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan

Tida ada
e.
Penyulit atau komplikasi yang dialami

f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi

penyulit/komplikasi Gda ada

3. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan hon
b. KalaI
1) Lama kala 1.........jam..........ncnit
2) Penyulit dan komplikasiyang dialami
a) Denyut jantung janin :normal / tidak normal /(tachycardia /
bradicardia / gawat janin)*)
b) Selaput ketuban :utuh/sudah pecah)
Bila sudalh pecah
(1) Warna air ketuban: jernih/ada meconium / ada darah *)
(2) Konsistensi :encer / keruh /kental *)
(3) Bau air ketuban : amis /busuk *)
(4) Jumlah : banyak (>1 L)/cukup sedikit (<400 ml)*)
 c) Moulase: ada/ tidak ada
d) Penyulit /komplikasi lain : dae ad
3) Bila ada penyulit/komplikasi, penanganan yang didapat
C. Kala II
1) Lama kala II.........jam..45....menit
2) Penyulit dan komplikasi yang dialami
a) Denyut jantung janin :normal /tidak normal /(tachycardia /
bradicardia /gawat janin)*)
b) Selaput ketuban: utuh/sudah pecah*)
Bila sudah pecah
(1) Warna air ketuban : jernih /ada meconium / ada darah *)
(2) Konsistensi :encer / keruh / kental *)
(3) Bau air ketuban : amis / busuk *)
(4) Jumlah : banyak (> 1 L)/cukup sedikit (<400 ml)")
c) Moulase : ada/ tidak ada
d) Penyulit / komplikasi lain :
3) Bila ada penyulit komplikasi, penanganan yang didapat
4) Penolong persalinan : dukun/perawat / bidan / dokter umum /
dokter Sp.0G *)
5) Cara bersalin : spontan / dengan alat / dengan obat /SC *)
6) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)
b) Menangis / tidak *)
c) Tonus otot : tungkai/ ekstremitas fleksi l gerak aktif *)
7) APGAR skor 1menit :3....V menit..
8) Inisiasi menyusu dini: dilakukan / tidak dilakukan *)
4. Riwayat pascanatal (28hari pertama)
a. Rawat gabung : yang dilakukan / tidak dilakukan *)
b. Antropometri baru lahir (6 jampertama) : BB ....gram, PB....cm,
LK. .cm, LD.......cm, LLA.. ..cm

c. Kondisi atau penyulit yang dialami

1) Hipotermia
2) Hipoglikemia
3) Kelainan kongenital
4) Infeksitali pusat
5) Icterus
6) Penurunan BB beriebihan
7) Penyulit lain
d. Bila ada penyulit, tindakan pengobatan/perawatan yang telah
dilakukan
. Penyakit yang pernah atau
serta tindakan orang tua sedang diderita anak termasuk hospitalisas1
6
Riwayat imunisasi terkait penyakit anak :
Umur
Anak Tanggal Jenis Imunisasi yang
Pemberian didapat Efek samping yang dialami

7. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : ada / tidak ada
kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASL/PASI / Lain-lain
(sebutkan)
*)
2) Frekuensi minum on demand. kali dalam...3....jam
3) Jumlah minum: .43a......ml per sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan : hdak ada
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari
b) Konsistensi
c) Warna feses
d) Masalah
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari
b) Konsistensi
c) Jumlah
d) Masalah
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari
b) Masalah
e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh :
3) Pola asuh anak yang dominan
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga :harmonis / tidak *)
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga
3) Sibling
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak:
 S) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
g.
perkembangan anak:
Pengetahuan orang tua tentang
1) Tanda anak sakit

2) Asuhan dasar anak

3) Tumbuh kembang anak

4) Stimulasi perkembangan anak

B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum : lema
b. Warna kulit : bemetah
C. Kesadaran
d. Tanda vital :Suhu SePC, R kaliper menit, HR kali per
menit, tekanan darah. .mmHg, Apgar Score
2. Pengukuran Antropometri
a. Berat badan: gram, BB sebelumnya :....gram (tanggal/bulan/tahun)
b. Panjang badan: cm, PB sebelumnya ......cm (tanggal/bulan/tahun)
c. Lingkar kepala: cm /LD. cm, LK
Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka: metr5
2) Rambut
a) Kebersihan : Bersih
b) Kondisi : Bak
3) Ubun-ubun :
4) Sutura:
5) Kelainan kongenital pada kepala: edals ada
Bila ada sebutkan
6) Mata
a) Edema :
b) Konjungtiva :
c) Sclera :
d) Kelainan kongenital : .tidak..ada
7) Hidung
a) Nafas cuping hidung:
 b) Pengeluaran pada hidung : kt dae ada
c) Kelainan kongenital:.Adat..ads
8) Mulut
a) MukOsa mulut: norm
b) Lidah: &era
c) Gigineonatal :belum ad
d) Kelainan kongenital : id.a
9) Telinga
a) Simetris
b) Kebersihan :sesh
c) Kelainan kongenital :tdao ada
10) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : Hdak ode
b) Pembesaran kelenjar limfe : Hdat ade
C) Bendungan vena jugularis : hdak ady
d) Kelainan kongenital:.tidak....2d4.
l1) Reflex-reflex
a. Reflex Morrovw:ada / tidak ada *)
b. Reflex Glabella: ada / tidak ada *)
C. Rooting Reflex : ada / tidak ada *)
d. Sucking reflex : ada /tidak ada *)
e. Swallowing reflex: ada /tidak ada *)
f. Tonic neck reflex : ada /tidak ada *)
g. Gallant Reflex: ada / tidak ada *)
h. Grasp Reflex :ada / tidak ada *)
i. Stapping Reflex: ada / tidak ada *)
b. Dada dan aksila
1) Tarikan intercostal
2) Suara nafas : narnas
3) Payudara :smesrs
4) Pengeluaran payudara idat ada
:tdat ada
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila:Hdab ada
6) Kelainan lain yang ditemukan

c. Abdomen
1) Bentuk perut : simetri5
2) Peristaltic usus
3) Distensi :
4) Tali pusat : ernhy
5) Kelainan yang ditemukan:
idae ada
d. Anogenetalia :
1) Bayi laki-laki :
 a) Testis :beum /sudah *)
turun ke
b) Warna skrotum:belum / sudah *)skrotum
ada pigmentasi
c) Lipatan pada skrotum : belum /sudah ada
d) Kelainan pada genetalia :

2) Bayi perempuan
a) Labia mayor :
b) Pengeluaran pada vulva :
Bila ada, sebutkan :
c) Kelainan pada genetalia
3) Lubang anus :
e. Ekstremitas
1) Oedema: ada / tidak
2) Kuku: Bersih
3) Teraba :
ada
4) Kelainan pada bentuk kaki: Hda
ada
5) Kelaianan pada /ari : Hdat
6) Punggung
1) Kulit :bercak mongol /hemangioma
2) Kelainan : dak ada
Bilaada sebutkan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal...........pukul....)

1. Laboratorium :

Terapi :
2. USG/RONTGEN

C. ANALISIS
1. Diagnosis
Neonatus Aterm Seoera
Asft kgta pingo serelah lahir deng
2. Masalah
 D. PENATALAKSANAAN

Tanggalvjam Penatalaksanaan Paraf

1.
MengngorMasibon hasil pemenesaan
Fepada tbu dan Suam, tbu don
Suami mengelahui hasil pem eritsaa
octahui hasil
2. Berteolaorasi melabuban pehatdakgatatn
aseibsia mgn
bersaa dobor seA,
mengerngpn badon bauy , membets hea
Jalan nag as dengan menghiSap lendr
dri uut bemu dian hi durg
Metakubon ransangan tor il deng
ralas sudan di bersihtan dan lui suda
dirangsang totl bagj Segera Menanog
dengyan
3. Manyelinmuti boyi dangn pain bertny
dan diletabpon poda tnbubator bayi
diselmuH don pesisi laai nam
4. Melabiban olbsrvai bondisi
nesnatu
buat , kul

to estreminitos bemeelen,
Mengetahui Denpasar. lc- 6-LY
Pembimbjng ryangan Pembuat laporan

N
(...
SsTKeb
.......
D
NIP.

Menyetujui
Pembiping Instityfi

NIP.!9