ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK UMUR 36 BULAN

DI PUSKESMAS I DENPASAR SELATAN

Waktu pelayanan : 24 Desember 2009, pk. 07.15

Tempat pelayanan : Puskesmas I Denpasar Selatan

A. SUBYEKTIF
1. Identitas

Anak
Nama : “YK”
Umur / tanggal lahir : 36 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Anak ke- : 2
Status anak : Anak kandung

Orang tua / Penanggung Jawab

Ibu Ayah
Nama : “AW” “AP”
Umur : 25 tahun 28 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat rumah :

2. Keluhan utama / alasan kunjungan

Untuk memeriksakan kesehatan

3. Riwayat pranatal
a. riwayat ANC ibu

b. Imunisasi TT
c. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu

d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan

e. Penyulit atau komplikasi yang dialami

f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi penyulit/komplikasi

4. Riwayat intranatal
a. masa gestasi saat dilahirkan
b. Kala I
1) Lama kala I…… jam …… menit.
2) Penyulit dan komplikasi yang dialami
a) Denyut jantung janin : normal / tidak normal (tachicardia / bradicardia / gawat
janin) *)
b) Selaput ketuban : utuh / sudah pecah *).
Bila sudah pecah:
(1) warna air ketuban : jernih / ada mekoneum / ada darah *)
(2) konsistensi : encer / keruh / kental *)
(3) bau air ketuban: amis / busuk *)
(4) jumlah : banyak (> 1 L) / cukup / sedikit (< 400 ml) *)
c) Moulase : ada / tidak ada *)
d) Penyulit / komplikasi lain :
3) Bila ada penyulit / komplikasi, penanganan yang didapat

c. Kala II
1) Lama kala II : ........ jam....... menit
2) Penyulit dan komplikasi yang dialami
a) Denyut jantung janin : normal / tidak normal (tachicardia / bradicardia / gawat
janin) *)
b) Selaput ketuban : utuh / sudah pecah *).
Bila sudah pecah:
(1) warna air ketuban : jernih / ada mekoneum / ada darah *)
(2) konsistensi : encer / keruh / kental *)
(3) bau air ketuban: amis / busuk *)
(4) jumlah : banyak (> 1 L) / cukup / sedikit (< 400 ml) *)
(5) Lama ketuban pecah sampai bayi lahir........ jam ....... menit
c) Moulase : ada / tidak ada *)
d) Penyulit / komplikasi lain :
3) Bila ada penyulit / komplikasi, penanganan yang didapat

4) Penolong persalinan: dukun / perawat / bidan / dokter umum / dokter SpOG. *)

5) Cara bersalin: spontan / dengan alat / dengan obat / SC *)
6) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)
b) menangis / tidak *)
c) tonus otot : lunglai / ekstremitas fleksi / gerak aktif *)
7) APGAR skor I menit ....... V menit ..........
8) Inisiani menyusu dini : dilakukan / tidak dilakukan *).
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : dilakukan / tidak dilakukan *)
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama): BB ........ gram, PB ...... cm, LK ........
cm, LD .........cm, LLA ....... cm
c. Kondisi atau penyulit yang dialami
1) Hipotermia
2) Hipoglikemia
3) Kelainan kongenital
4) Infeksi tali pusat
5) Ikterus
6) Penurunan BB yang berlebihan
7) Penyulit lain

d. Bila ada penyulit, tindakan pengobatan/perawatan yang telah dilakukan

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sebelumnya

a. Pertumbuhan : normal / gizi kurang / gizi buruk / mikrosefali / makrosefali *)
Bila tidak normal, sebutkan ...........................................kejadiannya saat anak
berumur .....................................
b. Perkembangan anak : normal / meragukan / menyimpang *)
Bila tidak normal, sebutkan ...........................................kejadiannya saat anak
berumur .....................................
c. Daya dengar anak (usia ≥ 3 bulan) : normal / curiga ada gangguan *)
Bila tidak normal, sebutkan ...........................................kejadiannya saat anak
berumur .....................................
d. Daya lihat anak (usia ≥ 36 bulan): normal / curiga ada gangguan *)
Bila tidak normal, sebutkan ...........................................kejadiannya saat anak
berumur .....................................
e. Tindakan yang telah dilakukan terkait kelainan pertumbuhan dan perkembangan anak

7. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi serta tindakan orang
tua terkait penyakit anak

8. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang Efek Samping yang Dialami dan
Anak Pemberian Didapat Cara Mengatasinya
9. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : ada / tidak ada kesulitan *)

b. Nutrisi :
Untuk anak usia ≤ 6 bulan
1) Konsumsi utama ASI / PASI / lain-lain *) sebutkan ………….
2) Frekuensi minum : on demand / .......kali dalam ..... jam.
3) Jumlah minum: ....... ml per sekali minum.
4) Makanan lain yang diberikan: ....................

Untuk anak usia 6 – 24 bulan

1) Minuman
a) Anak minum : ASI / PASI / air putih / lain-lain *) sebutkan ................
b) Frekuensi minum : on demand / .......kali per hari
c) Jumlah minum: ....... ml per sekali minum
2) Makanan pendamping ASI
a) Jenis makanan yang diberikan .................
b) Frekuensi makan sehari : .......... kali
c) Jumlah makan sehari ............ porsi
d) Alergi makanan : ada / tidak *)
3) Masalah makan dan / atau minum .........................................

Untuk anak usia > 24 bulan

1) Minuman
a) Jenis minuman ................
b) Frekuensi minum : ....... kali per hari
c) Jumlah minum sehari : ....... ml per sekali minum
2) Makanan
a) Jenis makanan yang diberikan .................
b) Frekuensi makan sehari : .......... kali
c) Jumlah makan sehari ............ porsi
d) Alergi makanan : ada / tidak *)
3) Masalah makan dan / atau minum .........................................

c. Eliminasi
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari .................
b) Konsistensi...............
c) Warna faeses....................
d) Masalah ................
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari ..............
b) Warna urine..............
c) Jumlah ...................
 d) Masalah .....................

d. Istirahat
1) Lama tidur dalam sehari ............ jam
2) Masalah tidur ....................

e. Aktivitas
1) Lama aktivitas termasuk bermain setiap hari ......... jam
2) Masalah beraktivitas ...................

f. Psikologis
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh :
3) Pola asuh anak yang dominan :

g. Sosial
1) Hubungan intern keluarga: harmonis / tidak *)
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga........................
3) Sibling .................................
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak :
a) merokok : ada / tidak ada *).
b) konsumsi Napza : ada / tidak ada.*)
c) pendampingan anak dalam belajar / sosial : ada / tidak ada.*)
d) rekreasi : ada / tidak ada.*)
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan anak:
6) Jaminan kesehatan : ada / tidak *)

h. Pengetahuan orang tua tentang:

1) tanda anak sakit:

2) asuhan dasar anak:

3) tumbuh kembang anak:

4) stimulasi perkembangan anak:

B. OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum:
b. Warna kulit :
c. Kesadaran :
d. Tanda vital: suhu .......oC, RR ........ kali per menit, HR ........ kali per menit, Tekanan
darah ................. mmHg.
2. Pengukuran antropometri:
a. Berat badan :.............gram. BB sebelumnya ...... gram (tanggal/bulan/tahun).

b. Panjang badan :........ cm. PB sebelumnya ...... cm (tanggal/bulan/tahun).

c. Lingkar kepala: ....... cm. LK sebelumnya ...... cm (tanggal/bulan/tahun).

3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : edema / pucat / normal *)
2) Rambut
a) Kebersihan : bersih / kotor *)
b) Kondisi : mudah dicabut / tidak. *)
3) Ubun-ubun : cekung / datar / cembung *) bila belum menutup
4) Kelainan kongenital pada kepala : ada / tidak ada*) Bila ada,
sebutkan ............................
5) Mata
a) Edema / cekung / normal *)
b) Konjungtiva pucat / merah muda / merah *)
c) Sclera putih / kuning / merah *)
d) Kelainan kongenital: .............
6) Hidung
a) Nafas cuping hidung : ada / tidak ada *)
b) Pengeluaran pada hidung : ada / tidak ada *)
c) Kelainan kongenital:
7) Mulut
a) Mukosa mulut : kering / lembab / ada luka atau bercak / kotor *)
b) Lidah : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : ......................
8) Telinga
a) Simetris / tidak *)
b) Kebersihan : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : .......................
10) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid: ada / tidak ada *)
b) Pembesaran kelenjar limfe : ada / tidak ada *)
c) Bendungan vena jugularis : ada / tidak ada *)
d) Kelainan kongenital: ......................

b. Dada dan aksila

1) Tarikan intercosta : ada / tidak ada *)
2) Suara nafas : normal / wheezing / stridor *)
3) Payudara : simetris / tidak *)
4) Pengeluaran payudara: ada / tidak ada *)
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : ada / tidak ada *)
 6) Kelainan yang ditemukan …………………..

c. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris / tidak *)
2) Peristaltik usus : ada / tidak ada *)
3) Distensi : ada / tidak ada *)
4) Kelainan yang ditemukan ......................

d. Anogenetalia
1) Bayi laki-laki
a) testis : belum / sudah *) turun ke skrotum
b) warna skrotum : belum / sudah *) ada pigmentasi
c) lipatan pada skrotum : belum / sudah ada *)
d) kelainan pada genetalia ...........
2) Bayi perempuan
a) Labia mayor : belum / sudah *) menutupi labia minor.
b) pengeluaran pada vulva : ada / tidak ada *) Bila ada, sebutkan ..........
c) kelainan pada genetalia ...................
3) Anus :
a) Fistula : ada / tidak ada *)
b) Warna anus : ada / tidak *) kemerahan

e. Ekstermitas :
1) Oedem : ada / tidak *)
2) Kuku pucat / cyanosis / merah muda *)
3) Teraba dingin / tidak *)
4) Kelainan pada bentuk kaki : normal / vesfalgus / vesparus
5) Kelainan pada jari : sindaktili / polidaktili / brahifalangi

f. Punggung
1) Kulit: bercak mongol / hemangioma
2) Kelainan : ada / tidak ada *) Bila ada, sebutkan ………………….

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Kuesioner praskrining perkembangan anak (KPSP)
2. Tes daya dengar
3. Tes daya lihat

C. ASSESSMENT

D. PLANNING
 CATATAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI NOTE

Nama: No.Reg:
Umur : Jk: Tanggal:
TGL/JAM TINDAKAN TGL/JAM EVALUASI NAMA/
PARAF
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :
Umur :
Umur : JK:
Tanggal :
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN NAMA DAN
JAM PARAF
S:

O:

A:

P:
S:

O:

A:

P: