Lampiran Stase KKG Kls A C 2022-2023

FORM : PRE PLANNING
Nama Kegiatan : ..........................................................................................
A. Latar Belakang
Diuraikan latar belakang atau dasar pemikiran yang menjadikan alasan perlunya
kegiatan dilaksanakan. Diantaranya memuat data-data dari hasil pengkajian atau
data lain yang relevan
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dituliskan tujuan kegiatan secara umum (ABCD)
2. Tujuan Khusus
Dituliskan tujuan secara rinci/tahap untuk mencapai tujuan umum (ABCD)
C. Langkah Pencapaian Tujuan

1. Persiapan
Diuraikan persiapan yang harus dilakukan sebelum kegiatan dimulai, meliputi
persiapan alat/bahan, klien, dan lingkungan
2. Pelaksanaan
Diuraikan langkah-langkah kegiatan termasuk strategi, dan uraian dari tahap
pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan
D. Metode
Cantumkan metode yang akan menggambarkan kegiatan
E. Media
Cantumkan media yang akan digunakan untuk mencapai kegiatan
F. Evaluasi
Tuliskan evaluasi, meliputi :
- Evaluasi struktur  menilai kesiapan
- Evaluasi proses  menilai proses kegiatan
- Evaluasi hasil  menilai hasil terkait tujuan yang telah dirumuskan
G. Lain-lain, sesuai kebutuhan
Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kode KK : Dusun: RW: RT:
I. DATA INTI (penduduk)
1. DATA DEMOGRAFI
Nama Suk Imuni PUS
N Us L/ Gol Kead
Anggota u Agama Pend Pek. sasi
o ia P drh fisik
Keluarga Ras
2. GIZI
1. Frekuensi makan per hari :  1. Satu kali  2. Dua kali  3. Tiga kali
2. Cara pengolahan makanan di keluarga
 1. Dipotong-cuci-masak  2.Dicuci-potong-masak  3. Potong-
masak
3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran :
5. Konsumsi buah-buahan:
6. Konsumsi garam yodium :  1. Ya (30-80 ppm)  2. Tidak
7. Pantangan makan dalam keluarga : 1. Ikan  2. Sayur  3. Telur
3. KESAKITAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) :
 1. Ya  2. Tidak
9. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya : .........................................
10.Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota
keluarga sakit :
 1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5. Dukun

 2. Puskesmas  4. Mantri/bidan praktek 6.Lain-lain
sebutkan.........
4. KEMATIAN
11.Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :
 1. Ya  2. Tidak
12.Bila ya, disebabkan oleh :  1. Sakit  2. Kecelakaan
 3. Lain-lain sebutkan.....................
b. DATA KHuSUS
5. Pasangan Usia Subur (PUS)
a) Penggunaan alat kontrasepsi
13.Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS :
 1. IUD  4. Susuk  7. Vasektomy
 2. Suntik  5. Kondom  8. Alami
 3. Pil  6. Tubectomy
14.Bila tidak alasannya :
 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu
 2. Agama  4. Lain-lain sebutkan.....................
b) Ibu hamil (pada keluarga yang memiliki ibu hamil)

15.Umur kehamilan :  1. 1 - 12 mg  2. 12- 24 mg  3. 24 - 36 mg
 4. > 36 mg
16.Faktor Resiko kehamilan :  1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
No Faktor Risiko
a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun

b Tinggi badan < 150 cm
c Jarak kehamilan < 2 tahun
d Kehamilan > 4 kali
e Riwayat keguguran sebelumnya
f Mempunyai riwayat tekanan darah
g tinggi (> 140/90 mmHg)
h Menderita penyakit berat (jantung,
i asma, DM, dll)
j Muntah-muntah yang berlebihan
k Sering pusing
l Kaki bengkak

Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
Protein urine (+), lihat KMS Bumil
17.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :

 Tidak diperiksa  K1 (1-3x)  K4 (≥4x)
18.Bila Ya, Dimana :

 Rumah sakit  Ke dokter praktek  Dukun beranak
 Puskesmas  Perawat/bidan praktek
 Lain-lain sebutkan.....................
19.Bila Tidak alasannya :
 Dilarang suami  Tidak tahu  Lain-lain
sebutkan.....................
 Agama  Biaya
20.Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :
 Ya  Tidak
c) Persalinan (satu tahun yang lalu)

21.Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
 Tenaga Kesehatan  Paraji
22.Bila ke Paraji, alasannya :
 Tidak tahu  Biaya  Budaya/kebiasaan masyarakat
 Lain-lain, sebutkan ............................
23.Tempat pertolongan persalinan :
 Rumah sakit  Di rumah
 Puskesmas  Bidan/dokter praktek
 Polindes
24.Kondisi bayi saat dilahirkan :
 Lahir hidup  Lahir mati  Lahir cacat
25.Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir :
 Ya  Tidak
26.Bila ya apa sebabnya :
 Tetanus  Diare  ISPA  Lain-lain,
sebutkan..................
d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu)

27.Apakah ada buteki :
 Ya  Tidak
28.Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :

 Ya  Tidak
29.Bila ya usia anak berapa :
 1 hr-6 bulan  6 bl-2 tahun  Lebih 2 th
30.Bila tidak alasannya :
 Dilarang suami  Kecantikan
 Tidak tahu  Pekerjaan
 Penyakit  Lain-lain sebutkan..................
6. Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita) usia 0-5 tahun
31. Penyakit yang dialami bayi/balita 3 bulan terakhir
 TBC Asma campak
 Penyakit kulit  Diare Lain-lain,sebutkan...........
32.Apakah bayi/balita diimunisasi :
 Ya  Tidak
33.Bila tidak diimunisasi alasannya :
 Tidak tahu  Tidak ada manfaatnya  Lain-lain sebutkan....
34.Apakah anak memiliki KMS :
 Ya  Tidak
35.Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 Bawah garis merah
 Di atas garis merah
 Tidak punya KMS
36.Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :
 Ya  Tidak
37. Bila tidak alasannya
 Jauh dari posyandu
 Merasa tidak ada manfaatnya
 Tidak punya waktu
 Lain-lain sebutkan ......................
38.Apakah anak mendapat makanan tambahan :
 Ya  Tidak
39.Apakah anak mendapatkan vit A :
 Ya  Tidak
40.Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
 < 6 bulan  ≥ 6 bulan
7. Kesehatan usia prasekolah (pada klrg yang memiliki anak prasekolah) usia
5-6 tahun
41. Penyakit yang dialami anak usia prasekolah 3 bulan terakhir
 TBC  Asma  Tiphoid
 Penyakit kulit  gangguan telinga (OMP)  Diare

 Lain-lain, sebutkan
42. Kegiatan yang dilakukan anak
 sekolah PAUD/TK  Play group  agama/mengaji
 Lain-lain, sebutkan
43. Kebiasaan tidak sehat :
 sulit makan  makan jajanan pasar  hiper/overaktif
 Lain-lain, sebutkan..........
8. Kesehatan usia sekolah (pada keluarga yang memiliki anak usia sekolah)
usia 6-12 tahun
44. Penyakit yang dialami anak usia sekolah 3 bulan terakhir :
 TBC  Asma  Tiphoid
 Penyakit kulit  kecelakaan  Lain-lain, sebutkan....
45. Kegiatan anak yang dilakukan di luar sekolah :
 main game/PS  les musik/bimbel/OR  agama/mengaji
 lain-lain, sebutkan......
46. Kebiasaan tidak sehat :
 merokok  makan jajanan pasar  Lain-lain, sebutkan.....
9. Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki remaja)
47.Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
 Maag/gastritis
 TBC
 Asma
 Tipes
 HIV/AIDS
 Lain-lain, sebutkan ..................
48.Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan
 Keagamaan  Olah raga
 Karang taruna  Lain-lain sebutkan ...............
49.Penggunaan waktu luang :
 Begadang  Kursus keterampilan
 Rekreasi  Lain-lain sebutkan ................
50.Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :

 Merokok
 Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................
10. Kesehatan Dewasa

51.Penyakit yang sering diderita :
 Asma  Penyakit kulit
 TBC  Penyakit jantung
 Hipertensi  Gastritis
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................
52.Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
 Merokok
 Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................
11.Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)

53.Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :
 Ya  Tidak
54.Bila ya, apa :
 Asma  Penyakit kulit
 TBC  Penyakit jantung
 Hipertensi  Stroke
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................
55.Apakah Lansia saat ini masih bekerja :
 1. Ya  2. Tidak
56.Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
 1. Berobat ke dokter praktek  5. Pergi ke
dukun/Paranormal
 2. Berobat ke Mantri  6. Tidak Berobat/Dibiarkan
 3. Berobat ke Puskesmas/RS  8. Lain-lain sebutkan ................
 4. Mengobati sendiri
57.Penggunaan waktu senggang :
 1. Senam  4. Pengajian
 2. Jogging  5. Bukan salah satunya
 3. Berkebun/bertani
58. . Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ”
indeks
 1. Indeks A : ketergantungan penuh
 2. Indeks B : beberapa kegiatan dibantu
 3. Indeks C : mandiri
59. Kebiasaan lanjut usia :
 1. Merokok  2. Minum kopi
 3. Minum teh 4.Lain-lain, sebutkan.........................

II. LINGKUNGAN FISIK
a. Perumahan
60.Kepemilikan :
 1. Sewa  2. Menumpang  3. Milik sendiri
61.Jenis :
 1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen
(panggung)
62.lantai :
 1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen
63.Ventilasi :
 1. > 10% dari luas lantai 2. < 10 % dari luas lantai 3. Tidak ada ventilasi
64.Pencahayaan Sinar matahari:
 1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah
65.Luas bangunan/orang :
 1. < 8m2 orang  2. ≤ 8m2 /orang
66.Pemanfaatan pekarangan :
 1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga
 2. Buah-buahan  4. Tanaman hias
b. Pembuangan
67.Tempat keluarga buang air besar :
 1. Sungai  4. WC
 2. Selokan  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Sembarang tempat
68.Jenis WC :
 1. Septik tank  2. WC cemplung
69.Jarak WC dengan sumber air :
 1. < 10 m  2. ≥ 10 m
70.Kondisi jamban :
 1. Terawat  2. Tidak terawat
c. Sumber air
71.Sumber air :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
72.Penyediaan air minum :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
73.Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang)
 1. Dimasak  2. Tidak dimasak

d. Tempat penampungan air
74.Tempat penampungan air :
 1. Bak  4. Torn
 2. Gentong  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Ember
75.Kondisi :
 1. Tertutup  2. Terbuka
76.Pengurasan :
 1. setiap hari  2. setiap 2 hari  3. setiap 3 hari
 4. Lain-lain, sebutkan.............
77.Kondisi air :
 1. Berbau  3. Berasa
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
e. Pembuangan sampah dan limbah

78.Tempat pembuangan sampah :
 1. Tempat sampah umum  3. Sembarang tempat
 2. Sungai  4. Diangkut petugas
 5. Lain-lain, sebutkan ..............
79.Kondisi tempat sampah :
 1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air
 3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air
80.Tempat pembuangan air limbah :
 1. Got  3. Sembarang tempat  5. Lain-lain,
sebutkan...............
 2. Sungai  4. Penampungan
81.Kondisi saluran limbah :
 1. Terbuka  3. Lancar
 2. Tertutup  4. Tergenang
III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

82.Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
 Rumah sakit  Puskesmas
 Balai pengobatan  Praktik swasta (dokter, perawat, bidan)
83.Pemanfaatan sarana kesehatan :
 1. Ya  2. Tidak
84.Bila tidak, alasannya :
 Sulit dijangkau  Biaya Lain-lain sebutkan........................
85.Jenis UKBM yang ada :

 Pos Yandu  Pos Bindu  Lain-lain, sebutkan ......................
86.Pos Yandu :
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Balita ......
 Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
 Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
 Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....
 D/S bulan ini : ..... %
 N/D bulan ini : ..... %
87.Pos Bindu
 Jumlah pra lansia ......  Jumlah lansia ......  Jumlah lansia resti ......
 Jumlah lansia memiliki KMS ......
 Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
 Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
 Gizi lebih : ........  Gizi normal .....  Gizi kurang .......
88.RW Siaga
 1. Ada, berjalan  2. Ada, tidak jalan  3. Tidak ada
 1. Strata 1  2. Strata 2  3. Strata 3
IV. SOSIAL EKONOMI

89. Penghasilan rata-rata per bulan

< 900.000
1

900.0 – 1.500.000
2

1..500.000- 2.500.000
3

> 2.500.000
4
90.Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

 1. Askes  2. Jamkesmas  3. Jamsostek  4. JPKM  5.
Tidak ada
V. PENDIDIKAN
91. Sarana Pendidikan
 PAUD  TK/TPA  SD/MI
 SMP/MTs  SLTA/MA  Akademi/PT

92.Tingkat pendidikan penduduk
 Tidak sekolah
 SD tamat
 SD tidak tamat
 SMP tamat
 SMP tidak tamat
 SLTA tamat
 SLTA tidak tamat
 Pernah Perguruan Tinggi
 Perguruan Tinggi :  D1.  D2,  D3,  D4,  S1,  S2,  S3
93. Pengguna
 masyarakat wilayah tersebut  masyarakat luar wilayah tersebut
VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
94. Perlindungan terhadap keamanan
 Ada, sebutkan ..............

 Tidak ada, alasan ......................
95.Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)
 Ada, sebutkan ..............

 Tidak ada, alasan .....................
96.Sarana tansportasi yang digunakan

 Bis
 Angkot/angdes
 Ojeg
 Kendaraan sendiri
 Beca
 Sado/delman
 Jalan kaki
97.Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi
 Kecelakaan lalu lintas : meninggal

 Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
 Kecelakaan lalu lintas : luka
 Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
 Lain-lain, sebutkan ..............
VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

98. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan: .................................................................................................................
......

99.Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
Sebutkan : ................................................................................................................
.....
100. Lain-lain,
Sebutkan : ................................................................................................................
....
VIII. KOMUNIKASI
101. Sarana komunikasi penduduk
 Papan pengumuman
 Speaker/pengeras suara masjid
 Surat
 Telepon/HP
 Lain-lain, sebutkan ..............
102. Bahasa yang digunakan
 Asing
 Indonesia
 Daerah, sebutkan ..............
IX. REKREASI
103. Tempat rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
104. Pengguna
Sebutkan ...............................................................................................
105. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
X. PHBS Wilayah RW

FORM ANALISA DATA
DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
1. ANALISIS DATA
Data Interpretasi Data Masalah

2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
1.......................................................................................................................................
2.......................................................................................................................................
3.......................................................................................................................................
FORM PENAPISAN MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………
No. Kriteria Skore Pembenaran

1. Bagaimana pentingnya
masalah untuk diatasi :
1 = Rendah
2 = sedang
3 = Tinggi
2. Perubahan positif pada
komunitas jika masalah
diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
3. Peningkatan kualitas hidup
jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
4. Rangking dari semua
masalah (1- 6) :
1 = paling tidak penting

6 = sangat penting
Total skor
Urutan Diagnosa Keperawatan Komunitas berdasarkan Skore :
1. Diagnosa 1 :.......................................................... skore : ............
2. Diagnosa 2 : ......................................................... skore : ............
3. Dst.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Renpra
N Dx. Tum Tuk Strategi Rencana Evaluasi Sum Tem Pj

o. Intervensi Kegiatan Ber Pat

2. Rencana Kerja (POA) Asuhan Keperawatan Komunitas
N MASA TUJUAN RENCANA SASAR WAKTU TEMPAT DANA PJ

o LAH KEGIATAN AN
Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi
askep komunitas
FORM IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
1. Form Implementasi Keperawatan Komunitas
No. Tanggal Diagnosis Kegiatan Paraf

Keperawatan

2. Format Evaluasi Keperawatan Komunitas
No. Tanggal Diagnosis Evaluasi

keperawatan
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat :
Tanggal Pengkjian :
A. PELAYANAN KESEHATAN
1. Jenis Pelayanan :
2. Jumlah Guru UKS : ............ orang
3. Kader Kesehatan Sekolah : ........... orang
a. Telah mengikuti pelatihan : .......... orang
b. Belum mengikuti pelatihan : ......... orang
4. Kondisi Ruang UKS :
a. Aspek kebersihandan kerapihan:
1) Tak ada coretan
2) Tak ada kotoran
3) Peralatantersusun rapi
b. Aspek ventilasi dan pencahayaan
1) Tak pengap/berbau
2) Ruangan terang
3) Sirkulasi udara baik
c. Perlengkapan UKS
1) Tempat tidur, lemari obat, Snellen Chart
2) Kebersihan dan Kerapihan

d. Obat-obatan PPPK
e. Kartu/Buku Rujukan dan Data Kegiatan UKS
f. Tempat cuci tangan
g. Kebersihan Kamar Mandi dan WC
1) Ada jentik nyamuk dan tak berfungsi
2) Ada jentik nyamuk tetapi berfungsi
3) Ada dan tak ada jentik nyamuk tetapi kotor
4) Ada, berfungsi baik dan bersih
B. PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Pendidikan Kesehatan Intrakurikuler
a. Tidak dilaksanakan di kelas
b. Diintegrasikan ke dalam Mata Pelajaran lain
c. Diberikan secara tersendiri
2. Pakaian dan Sepatu Siswa
a. Masih ada siswa tak memakai sepatu
b. Pakaian/Sepatu kotor dan tak rapi
c. Pakaian/Sepatu bersih, tetapi tak rapi
d. Pakaian/Sepatu bersih, rapi, dan sopan
3. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga dan Gigi Siswa
a. Lebih dari 10 siswa kurang bersih
b. 6 – 10 siswa kurang bersih
c. 1 – 5 siswa kurang bersih
d. semua siswa bersih
C. KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH
a. Jarak Papan Tulis dengan Kursi terdepan

1) < 2,5 m
2) ≥ 2,5 m
b. Kepadatan Ruang Kelas
1) < 0.95 m²/murid
2) 1.0 – 1.24 m²/murid
3) 1.25 – 1.15 m²/murid
4) 1.5 – 1.75 m²/murid
c. Kebersihan Dan Ventilasi Ruangan
1) Kebersihan dan kerapian
2) Ventilasi dan pencahayaan
d. Fasilitas Sanitasi
1) Kebersihan kamar mandi dan WC
2) Ventilasi dan pencahayaan
3) Tempat cuci tangan umuma.
a) Tidak ada
b) Ada tapi tidak di setiap kelas
c) Ada di setiap kelas, bersih
d) Ada di setiap kelas, bersih + sabun
4) Bak air pada WC/KM

a) Ada berfungsi, tetapikotor/berlumut/ada jentik nyamuk
b) Ada, tetapi sebagian agak kotor/berlumut, tidak ada jentik nyamuk
c) Ada, bersih tidak ada kotoran,tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk
dan air secukupnya
5) Alat pengambil air/gayung
a) Ada kotor berlumut, tidak aman
b) Ada, tidak aman, bersih
c) Ada, aman, bersih
6) .Jumlah WC/KM
a) 1 : 40
b) b.1 : 30
c) c.1 : 25
d) d.1 : 20
7) Alat dan bahan pembersih
a) Ada, 1 macam
b) Ada, 2 macam
c) Ada, 3 macam
d) Ada, 4 macam atau lebih
e. Keadaan Air
1) Letak sumber air bersih dari septictank (termasuk PAM)
a) < 10 meter
b) >= 10 meter
2) Persyaratan Kesehatan air
a) Keruh/kotor
b) Bersih/jernih
3) Kuantitas air bersih
a) Tidak mencukupi keperluanWC/KM/air minum
b) Cukup untuk WC/KM/air minum
c) Cukup untuk seluruh keperluan sekolah
4) Penampungan air
a) Ada, tidak bersih, terbuka
b) Ada, tidak bersih, tertutup
c) Ada, bersih terbuka
d) Ada, bersih tertutup
5) Jarak kamar mandi, WC dengan warung sekolah
a) < 10 meter
b) ≥ 10 meter
6) Sampah dan air limbah
a) Tempat sampah di dalamruangan/di luar ruangan
(1) Ada, tidak di setiap ruangan, terbuka
(2) Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup
(3) Ada, disetiap ruangan, terbuka
(4) Ada, disetiap ruangan, tertutup
b) Tempat penampungan sampah sementara
(1) Dibuat lubang di tanah terbuka
(2) Terbuat dari semen/drum terbuka
(3) Terbuat dari semen/drum tertutup

(4) Gerobak diangkut langsung
c) Jarak penampungan sampahsementara dari warung sekolah
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
d) Jarak penampungan sampahsementara dari ruang kelas
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
e) Letak penampungan sampah sementara dari sumber air bersih
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
f) Saluran pembuangan air limbah
(1) Selokan/tanah/disemen,tergenang
(2) Selokan/disemen, mengalir
(3) Disemen, terbuka, mengalir lancar
(4) Disemen, tertutup, mengalir lancar
g) Jarak penampungan air limbah darisumber air bersih
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
h) Jarak penampungan air limbah dariwarung sekolah
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
i) Jarak penampungan sampahsementara dari warung sekolah
(1) < 10 meter
(2) ≥ 10 meter
j) Pembuangan air limbah
(1) Tidak dialirkan
(2) Dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah atau diluar lingkungan
sekolah
(3) Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit umum/sungai
(4) Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup
f. Halaman,Pekaranagan dan Pagar

1) Kebersihan kerapian dan keindahanhalamana.
a) Ada kotoran/sampah/genanganair
b) Bersih tapi ada tumbuhan yangdapat dapat membahayakan
c) Bersih tapi kurang ditata denganrapih dan indahd.
d) Bersih dan ditata dengan rapihdan indah
2) Tanaman perindang dan tanaman hias
a) Ada tanaman perindang dantanaman hias tapi tidak ditata dengan rapih
b) Ada tanaman perindang dantanaman hias serta ditata dengan rapih
3) Kebun sekolah/Apotik hidupa.

a) Ada, kurang beragam
b) Ada, beragam kurang rapih
c) Beragam, ditata rapi dan bernama
4) Halaman bermain, berolahraga/upacara
a) Tidak memadai, kurang bersih
b) Memadai, kurang bersih
c) Kurang memadai, bersih
d) Memadai, bersih
5) Pagar
a) Pagar kurang terawat
b) Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman
c) Pagar berfungsi, terawat baik, aman
d) Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasi dan aman
6) Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
a) Masih ada guru/tamu merokok di sekolah
b) Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah
7) Kegiatan PSN dengan 3M
a) Tidak ada kegiatan
b) 4 minggu sekali
c) 2 minggu sekali
d) 1 minggu
FORMAT LAPORAN AKHIR

KEPERAWATAN KESEHATAN SEKOLAH
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang permasalahan
B. Tujuan penulisan
C. Metode penulisan
D. Sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS:
A. Landasan teori
B. Peran perawat pada program UKS
BAB III LAPORAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV ANALISA DAN PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN

BAB VI REKOMENDASI
REFERENSI
FORM KESEHATAN PEKERJA
Nama Perusahaan :
Jenis Produk yang dihasilkan :
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
A. BEBAN KERJA
1. Umur :
2. Jenis Kelamin :
3. Berapa jam dalam sehari bekerja :
4. Berapa jam istirahat :
5. Pengaturan waktu kerja (rotasi, mutasi, pengurangan jam kerja terpapar faktor
risiko dll) :
6. Ergononi Kerja
a. Kekuatan otot :
b. Bentuk dan ukuran tubuh :
c. Sikap tubuh selama bekerja :
d. Kejadian selama dan setelah bekerja (kelelahan kerja) :
B. KAPASITAS KERJA
1. Pendidikan Pekerja :

2. Pelatihan dalam bidang pekerjaan :
3. Kejadian selama dan setelah bekerja :
4. Penyakit yang dialami (3 bulan terakhir) :
C. LINGKUNGAN KERJA
1. Lingkungan Fisik
a. Kebersihan ruangan kerja :
b. Kebisingan ruangan kerja :
c. Penerangan :
d. Kelembaban :
e. Vibrasi/getaran :
f. Bahan kimia :
g. Gas :
h. Uap :
i. Debu :
j. Binatang/vektor :
k. Kamar mandi/Toilet (kebersihan, penerangan, kelembaban, dll) :
l. Pembuangan limbah :
2. Lingkungan psikologis :
a. Suasana tempat kerja :
b. Hubungan antar pekerja :
c. Hubungan pekerja dengan majikan :
3. Alat Pelindung Kerja
a. Jenis APD yang ada :
b. Penggunaanya :
D. PELAYANAN KESEHATAN KERJA

1. Pelayanan Promotif
a. Ada pembinaan kesehatan pada pekerja ?
b. Ada pendidikan dan pelatihan bidang kesehatan pekerja ?
c. Ada upaya perbaikan gizi pekerja ?
d. Ada program olah raga di tempat kerja ?
e. Ada pembinaan cara hidup sehat ?
f. Ada program pencegahan dan penanggulangan penyakit di tempat kerja ?
g. Ada penyebarluasan informasi kesehatan kerja melalui penyuluhan dan
media KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi), dengan topik yang relevan ?
2. Pelayanan PREVENTIF
a. Ada penilaian terhadap faktor risiko kesehatan di tempat kerja (health
hazard risk assesment) yang meliputi :
1) Ada penilaian untuk mengidentifikasi faktor bahaya kesehatan kerja
melalui : pengamatan, walk through survey, pencatatan/pengumpulan
data dan informasi
2) Ada penilaian/pengukuran potensi bahaya kesehatan kerja
b. Ada pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (awal, berkala dan khusus) ?
c. Ada survailans dan analisis penyakit akibat kerja (PAK) dan penyakit umum
lainnya ?

d. Ada pencegahan keracunan makanan bagi tenaga kerja ?
e. Penempatan tenaga kerja sesuai kondisi/status kesehatannya ?
f. Ada Penetapan prosedur kerja aman atau Standard Operating Procedure
(SOP)
g. Ada pengendalian binatang penular (vektor) penyakit. ?
3. Pelayanan Kuratif
a. Ada kegiatan pengobatan dan perawatan ?
b. Ada tindakan P3K dan kasus gawat darurat lainnya ?
c. Ada respons tanggap darurat ?
d. Ada tindakan operatif ?
4. Pelayanan Rehabilitatif
a. Ada sarana konsultasi psikologis (rehabilitasi mental) ?
b. Ada orthose dan prothese (pemberian alat bantu misalnya : alat bantu
dengar, tangan/kaki palsu dll) ?
c. Ada penempatan kembali dan optimalisasi tenaga kerja yang mengalami
cacat akibat kerja disesuaikan dengan kemampuannya.
d. Ada program rehabilitasi kerja ?

KEPERAWATAN KESEHATAN KERJA
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN:
B. Tujuan penulisan
C. Metode penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS:
A. Konsep dasar
B. Asuhan Keperawatan Kesehatan Kerja
BAB III LAPORAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV ANALISA DAN PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN
BAB VI REKOMENDASI

REFERENSI

KEPERAWATAN KOMUNITAS
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
B. Tujuan penulisan
C. Manfaat
BAB II GAMBARAN WILAYAH AREA BINAAN
A. Karakteristik demografi
B. Karakteristik geografi
C. Karakteristik epidemiologi
D. Potensi yang dimiliki
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Pengkajian
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan

E. Evaluasi
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
B. Rekomendasi
REFERENSI
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK) : ....................................................

2. Alamat dan telepon : ....................................................
3. Pekerjaan kepala keluarga : ....................................................
4. Pendidikan kepala keluarga : ....................................................
5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub Tmpt, Tgl lahir Pekerjaan Pendidikan
kelamin dg KK umur

Genogram
6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...............................................
7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan ...............................................
8. Agama :
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
9. Status sosial ekonomi keluarga :
Dibawah UMR
Diatas UMR
10. Aktifitas rekreasi keluarga : ..........................................
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11.Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah

e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : .....................................
13. Riwayat keluarga inti : .............................................................................................
14. Riwayat keluarga sebelumnya : ...............................................................................
III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristik rumah : .........................................................................................
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ............................................................
17. Mobilitas geografis keluarga : ................................................................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .....................................
IV. Struktur keluarga

19.Sistim pendukung keluarga : ...................................................................................
20.Pola komunikasi keluarga : .................................................................................
21.Struktur kekuatan keluarga : .............................................................................
22.Struktur peran : ...................................................................................................
23.Nilai atau norma keluarga : ...................................................................................
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : ..................................................................................................
25. Fungsi sosialisasi : ..............................................................................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : ...........................................................................
27. Fungsi reproduksi : ...........................................................................................
28. Fungsi ekonomi : .................................................................................................
VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang ..................................................................
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : .........................................
31. Strategi koping yang digunakan : .......................................................................
32. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................................................
VII. Pemeriksaan fisik (semua anggota keluarga)
VIII. Harapan keluarga ........................................................................

FORMAT ANALISA DATA
Data Interpretasi data Masalah
S : ….. Kaitkan 5 Tugas Klg NANDA
O : …..

Daftar : Diagnosa keperawatan keluarga
1.
2.
3.
4.
Dst
FORMAT PENAPISAN MASALAH
Diagnosa : …………………………………………………………….
Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera
2. Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera
ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera

ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Umum Khusus Kriteria Standar

CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA
No Tgl Diagnosa Tindakan Paraf

KEPERAWATAN KELUARGA
FORM : PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidi Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu /
o KK kan Saat Ini (TB, BB, (TD, Imunisasi Protesa
Terakhir BMI) N,S,P)
LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Tipe Rumah :  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* Ya/ Tidak*
............................................ ...............................................................................................
...................................................................................
........  Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/
Tidak* ............................................................................................
Cukup/Kurang*............................................................ ...
......
 Menimbang balita tiap bln :
.....................................................................................
........ Ya/
 Pencahayaan Rumah : Tidak* ............................................................................................
...
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
...................................................................... Ya/
..................................................................................
Tidak* ............................................................................................
.........
 Saluran Buang Limbah : ...
Baik  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
/Cukup/Kurang*......................................................... Ya/
.................................................................................. Tidak* ............................................................................................
.......... ...
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Sumber Air Bersih : Ya/
Sehat/Tidak Tidak* ............................................................................................
Sehat*.............................................................
...
...................................................................................
..........  Tersedia tempat pembuangan sampah :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Ya/Tidak* Tidak* ............................................................................................
…………………....................................................... ...
...................................................................................
.........  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Tempat Sampah Tertutup : Ya/
Tidak* ............................................................................................
Ya/Tidak*……………………..................................... ...
.................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
..................................................................................
.......... Ya/
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Tidak* ............................................................................................
Anggota Keluarga 8m2/orang : ...
Ya/Tidak*……………….............................................  Menggunakan jamban sehat :
............
Ya/
Tidak* ............................................................................................
...
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/
Tidak* ............................................................................................
...
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* ...................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* .........................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :  Tidak  Ada,
yaitu ............................................
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya: 
Tidak  Ya ............
 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :  Semua anggota  Hanya Ibu 

Lainnya .............................
 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada,
sebab................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ................................................................
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak,
sebab ................................................
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ....................................
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader
 Tenaga kesehatan, yaitu..............................................................................
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab
………………………………………………………………………………………..........................
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya  Tidak,
jelaskan ...........................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya 
Tidak ....................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak,
yaitu ...................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ..................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga
yang mengalami masalah kesehatan :  Ya  Tidak,
sebab................. .............................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
pada anggota keluarganya :  Ya  Tidak,
sebab ..........................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika
memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika
memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika
Lampiran
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : jantung: .....  Sekret / Slym
 Hematuri  Poliuria
TD : mm/Hg  Asites  Akral dingin  Irama ireguler
P : x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria
 Wheezing
S : 0
C purpura/ hematom/petekie/  Inkontinensia  Retensi 
N : x/ menit hematemesis/ melena/  Nyeri saat BAK Ronki .............................
 Takikardia epistaksis* ...
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Otot bantu
 KemampuanBAK :
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah napas .............
Mandiri/
/ Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Akral Bantu  Alat bantu
pucat* sebagian/tergantung* nafas ...............
 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu:  Dispnea
mata cekung/ turgor kulit Tidak/Ya*………  Sesak
berkurang/ bibir kering *  Stridor
 Gunakan Obat
 Pusing  Kesemutan :Tidak/Ya*...  Krepirasi

 Berkeringat  Rasa Haus  Kemampuan
 Pengisian kapiler  3 detik BAB :Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*...
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Nafsu Makan :  Fraktur …….............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi pada ..........................…
 Disphagia ……............
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......  Alat bantu …........  Disorientasi 
 Kerusakan gigi/gusi/ …......…. Parese
lidah/  Malaise / fatique  Visus ………........  Halusinasi 
 Atropi Disartria
geraham/rahang/palatum*  Kekuatan otot .... Fungsi pendengaran :  Amnesia 
 Distensi Abdomen ….............…
 Bising Paralisis
 Postur tidak
Usus: .................... normal ............  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan ……
 Hemoroid, grade ........... (kanan / kiri)*  Alat bantu
 Teraba Masa abdomen...  RPS Bawah
frekwensi ....................................
 Stomatitis  Warna ....... :bebas/terbatas/
 Riwayat obat pencahar .. kelemahan/kelumpuhan  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Maag (kanan / kiri)* Fungsi Perasa  Mampu
 Konsistensi ..........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Mampu  Terganggu
sebagian/tergantung*
 Terganggu
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: sebagian/tergantung*
Tidak/Ya*...........
 Alat Bantu :
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*.......... Kulit
minum : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi 
 Nyeri :
sebagian/ Tergantung* Pus ………
Tidak/Ya*..................
 Alergi  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
makanan/minuman :
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
Tidak/Ya*...........................
warna…….
 Alat bantu : Tidak/Ya*....
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
 Waktu tidur
……………………………………………………………
…
 Bantuan obat, …………………………………………..
………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Cemas  Denial  Marah Baik/  Mata kotor  Kulit Sebagian / tergantung*
 Takut  Putus asa tehambat* ................. kotor  Berpakaian : Mandiri/
Depresi  Rendah diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor Bantu sebagian/tergantung*
Lancar/  Hidung kotor  Kuku  Menyisir Rambut :
 Menarik diri
terhambat* ............ kotor Mandiri/ Bantu sebagian/
 Agresif Perilaku
 Kegiatan sosial sehari-  Telinga kotor tergantung*
kekerasan
hari :  Rambut-Kepala kotor
 Respon pasca trauma ....
 Tidak mau melihat ……………………………
bagian tubuh yang rusak ………......
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
FORMAT ANALISA DATA

Data Interpretasi data Masalah
S : ….. Kaitkan 5 Tugas Klg NANDA
O : …..
Daftar : Diagnosa keperawatan keluarga

1.
2.
3.
4.
Dst
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
1. Identitas Klien
Nama :...........................................Jenis Kelamin:.....................................

Umur : ...........................................Suku : ................................................
Alamat : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................
Status Perkawinan : .................................................................................
Tanggal Pengkajian : ................................................................................
Keluhan utama
2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST) : ......................................................
3. Riwayat Kesehatan dahulu : .................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ..............................................................

5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat
pada klien)
a. Keadaan umum................................................................................
b. Integumen : .....................................................................................
c. Sistem Hemopoietik : .....................................................................
d. Kepala : ............................................................................................
e. Mata : ..............................................................................................
f. Telinga : .........................................................................................
g. Mulut dan tenggorok : ....................................................................
h. Leher : ............................................................................................
i. Payudara : ......................................................................................
j. Sistem Pernapasan : ........................................................................
k. Sistem Kardiovaskuler : ...................................................................
l. Sistem Gastrointestinal : .................................................................
m. Sistem Perkemihan : ........................................................................
n. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : .......................................
o. Sistem Muskuloskeletal : .................................................................
p. Sistem Saraf pusat : ........................................................................
q. Sistem Endokrin : ............................................................................
6. Pengkajian Fungsional
KATZ Indeks :
A. : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. : Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandi Keterangan
Bantuan ri
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5 - 10 15

sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis:
Frekuensi :
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai < 60 : Ketergantungan total
Penilaian Kegiatan Sehari-hari (berdasarkan KMS Lansia/Kemenkes)
Kategori : A. Kegiatan sehari-hari sangat tergantung kepada orang lain

B. Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu bantuan orang lain
C. Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang
lain
Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
1) Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
2) Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (Ket : kursi harus yang
keras tanpa lengan)

 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup
mata
 Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan.
 Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut:
0 – 5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
7. Pengkajian Psikologis

a. Pengkajian Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
b. Pengkajian Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
- Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan

01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apan nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda
05 Berapa umur Anda
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09 Siapa nama ibu Anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Score total =
Interpretasi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
c. Pengkajian fungsi mental
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Maks
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota..........
o PSTW..........
o Wisma...........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek..........
o Obyek..........
o Obyek..........
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
kalkulasi o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (misal jam tangan)

o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut : ”tak
ada jika, dan, atau, tetapi:. Bila benar, nilai satu
point.
o Pernyataan benar 2 buah: tak ad, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”.
o Ambil kertas di tangan Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Total Nilai
Pengkajian fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
:
Interpretasi hasil :
Nilai >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Nilai 18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Nilai ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
d. Pengkajian Kondisi Depresi
Inventaris Depresi Beck

Petunjuk :
Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu pernyataan dalam
kelompok tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan untuk membaca semua
pertanyaan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan.
Aspek yang ditanyakan Skore

A. Kesedihan
1. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat 3
menghadapinya 2
2. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat 1
keluar darinya 0
3. Saya merasa sedih dan galau
4. Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme

1. Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat 3
membalik 2
2. Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke depan 1
3. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan 0
4. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
1. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, suami/istri 3
2. Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya 2
kegagalan 1
3. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 0
4. Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
1. Saya tidak puas dengan segalanya 3
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
4. Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
1. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga 3
2. Saya merasa sangat bersalah 2
3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari yang 1
baik 0
4. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
1. Saya benci diri saya sendiri 3
2. Saya muak dengan diri saya sendiri 2
3. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
4. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri
1. Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
3. Saya merasa lebih baik mati 1
4. Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri sendiri 0
H. Menarik Diri dan Sosial
1. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka semua.
2
2. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1
3. Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0
4. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
1. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 2
3. Saya berusaha mengambil keputusan 1
4. Saya membuat keputusan yang baik 0
J. Perubahan Gambaran Diri
1. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3
2. Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam 2

hidup saya dan ini membuat saya tidak menarik
3. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 1
4. Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya 0
K. Kesulitan Kerja
1. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
2. Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan 1
sesuatu 0
4. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan
1. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya lelah lebih dari yang biasanya 1
4. Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
1. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
2. Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
3. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
4. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0
Penilaian :
0 – 4 : Depresi tidak apa atau minimal
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat
8. Pengkajian Sosial
Untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al, 1982
dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan (Partnership),
pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan (Resolve).
APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi) 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1 : Kadang-
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu kadang
sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak

pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
membicarakan sesuatu dengan saya dan kadang
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak
pernah
G Growth (pertumbuhan) 2 : Selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menerima dan mendukung keinginan saya untuk kadang
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak
pernah
A Affectiion (afeksi) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi kadang
saya seperti marah, sedih atau mencintai 0 : Tidak
pernah
R Resolve (pemecahan) 2 : Selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menyediakan waktu bersama-sama. kadang
0 : Tidak
pernah
Penilaian :
Skore < 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Skore 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Kore 7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
9. Pengkajian Spiritual
a. Agama...........................
b. Kegiatan keagamaan..........................................................................
c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian ......................................
d. harapan-harapan klien : ....................................................................
FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN GERONTIK KELOMPOK
1 Pendahuluan
- Latar belakang memuat pemikiran dasar yang logis dan kuat
- Tujuan
- Ruang Lingkup
2 Wilayah Area Binaan
- Menggambarkan karakteistik demografi
- Menggambarkan karakteristik geografi
- Menggambarkan karakteristik epidemiologi

- Menggambarkan potensi yang dimiliki
3 Pembinaan kesehatan pada kelompok lansia
- Pengkajian
- Rumusan perencanaan pembinaan kesehatan kelompok lansia : Tujuan, strategi
intervensi, Tindakan dan evaluasi
- Implementasi
- Evaluasi yang komprehensif : struktur, proses dan hasil
4 Simpulan dan Rekomendasi

- Simpulan
- Rekomendasi
FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK (INDIVIDU)
No Aspek Bobot Nilai

1 Pengkajian 20
- Menggambarkan data secara obyektif dan subyektif
untuk untuk menentukan masalah kesehatan lansia
- Menggambarkan data yang mengarahkan pada
penyebab masalah
- Mengelompokan data yang sesuai untuk mengarahkan
pada masalah

- Melalukan analisa data secara tepat dan logis
2 Rumusan diagnosa 20
- Formulasi diagnosa tepat
- Spesifik dan Terukur
- Mengarahkan pada tindakan keperawatan
- Melakukan prioritas masalah dengan tepat
2 Perencanaan 20
- Rumusan tujuan tepat (SMART)
- Intervensi relevan dengan tujuan
- Evaluasi : kriteria dan standar
3 Pelaksanaan 25
- Sesuai dengan rencana
- Tindakan variatif
- Mengarahkan pada kemandirian lansia
4 Penilaian 15
- Fokus pada tujuan
- Memuat penialain formatif dan sumatif
- Memuat tindak lanjut
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------
FORM PENILAIAN
LAPORAN ASKEP KELOMPOK GERONTIK

1 Pendahuluan 20
- Latar belakang memuat pemikiran dasar yang logis dan
kuat
- Memuat tujuan
- Menjelaskan lingkup
2 Wilayah Area Binaan 20
- Menggambarkan karakteistik demografi

3 Uraian pelaksanaan pembinaan kesehatan pada kelompok 40
lansia
- Pengkajian : tergambar data, analisa, dan rumusan
diagnosa keperawatan yang jelas dan logis
- Rumusan perencanaan pembinaan kesehatan kelompok
lansia yang strategik : Tujuan, strategi intervensi,
Tindakan dan evaluasi
- Implementasi yang memadai sesuai rencana, di dukung
upaya pemberdayaan masyarakat secara optimal
- Evaluasi yang komprehensip : struktur, proses dan hasil
4 Uraian Simpulan dan Rekomendasi 20
- Simpulan relevan dengan uraian kegiatan secara
menyeluruh
- Rekomendasi yang operasional
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------
FORM : SOP (Prosedur 7 bagian)
Judul SOP : ....................
1. Tujuan (purpose) :
Menyatakan untuk apa prosedur diperlukan
2. Ruang lingkup (scope) :

Menyatakan batas-batas penerapan prosedur pada fungsi, daerah kerja dan
personil.

3. Referensi (Reference) :
Dokumen atau standar lain yang dapat menjadi acuan prosedur ini.
4. Definisi (Definition) :
Keterangan mengenai istilah-istilah, singkatan-singkatan dan lain-lain yang dipakai
pada prosedur ini.
5. Prosedur (Procedure) :
Isi prosedur yang sebenarnya mengenai tindakan-tindakan personil dan daerah
kerja suatu aktivitas (what, who, when, where)
6. Alur Proses/diagram alir (Flow Chart) :

Bagian yang menjelaskan bagaimana (how) urutan proses.
7. Dokumentasi (Documentation) :
Daftar lampiran prosedur, misalnya contoh-contoh formulir.
FORM LOGBOOK
NAMA MAHASISWA :
KELOMPOK/RW :
N HARI/TANGGAL KEGIATAN PARAF
O PEMBIMBING

FORM PENILAIAN
KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU
N Aspek Bo Mahasiswa Ke
o bot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Interpersonal 20
- Komunikasi dengan teman
- Komunikasi dengan kolega
(petugas kesehatan, dan lainnya)
- Melibatkan sumber yang ada di
komunitas

2 Knowledge 25
- Pengetahuan dalam mengkaji
- Kemampuan analisa
- Kemampuan merumuskan
rencana
- Kemampuan menentukan
tindakan
- Menggunakan konsep/teori
3 Skill 30
- Kemampuan komunikasi dengan
klien
- Keterampilan dalam menjalankan
SOP/tindakan
- Kemampuan menyampaikan data
verbal secara tertulis dengan
formulasi yang logis
4 Etika 25
- Disiplin
- Etis
- Bertanggung jawab
- Segera mengatasi masalah yang
di hadapi
Pembimbing
Nama mahasiswa:
1:……………………………………..
2:……………………………………..
3:…………………………………….
4:…………………………………….
5:…………………………………….
6:…………………………………….
7:…………………………………….
8:…………………………………….
9:…………………………………….
10:………………………………….
FORM PENILAIAN
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS

1 Uraian Program Puskesmas secara umum 20
a. Kebijakan
b. Program Nasional
c. Sasaran, Target dan Indikator keberhasilan
d. Kegiatan setiap program
2 Uraian Program ……. 25
a. Kebijakan

b. Program yang dijalankan di Puskesmas
c. Sasaran, target dan Indikator keberhasilan
d. Kegiatan Program
3 Identifikasi kesenjangan antara program …… 25
secara nasional dan program yang dijalankan di
Puskesmas
4 Analisis penyebab kesenjangan 15
5 Pengembangan upaya penyelesaian masalah 15
untuk memperkecil atau mengurangi
kesenjangan
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------
FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1 BAB I 20
Pendahuluan
- Latar belakang memuat pemikiran dasar yang logis
dan kuat
- Memuat tujuan
2 BAB II 20
Gambaran Wilayah Area Binaan

- Menggambarkan karakreistik demografi
3 BAB III 40
Asuhan keperawatan komunitas
- Pengkajian komunitas tergambar data, analisa,
dan rumusan diagnosa keperawatan yang jelas
dan logis
- Rumusan perencanaan keperawatan komunitas
yang strategik : Tujuan, strategi intervensi,
- Implementasi yang memadai sesuai rencana, di
dukung upaya pemberdayaan masyarakat secara
optimal
- Evaluasi yang komprehensip : struktur, proses dan
hasil
- Melakukan lokakarya mini
- Melaksanakan pelatihan kader
4 BAB IV 20
Simpulan dan Rekomendasi
menyeluruh
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------
FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN AREA KHUSUS

1 BAB I 20
Pendahuluan
- Latar belakang memuat pemikiran dasar yang logis dan
kuat
- Memuat tujuan

2 BAB II 20
Gambaran Wilayah Area Binaan
- Menggambarkan karakreistik demografi
3 BAB III 40
Asuhan keperawatan pada area khusus
- Pengkajian : tergambar data, analisa, dan rumusan
diagnosa keperawatan yang jelas dan logis
- Rumusan perencanaan keperawatan komunitas area
khusus yang strategik : Tujuan, strategi intervensi,
- Implementasi yang memadai sesuai rencana, di
dukung upaya pemberdayaan masyarakat secara
optimal
- Evaluasi yang komprehensip : struktur, proses dan
hasil
4 BAB IV 20
Simpulan dan Rekomendasi
menyeluruh
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------
FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1 Pengkajian 20
- Menggambarkan data secara obyektif dan subyektif
untuk untuk menentukan masalah kesehatan
keluarga (penjajakan 1)
- Menggambarkan data yang mengarahkan pada

penyebab masalah (penjajakan 2)
- Mengelompokan data yang sesuai untuk
mengarahkan pada masalah
- Melalukan analisa data secara tepat dan logis
2 Rumusan diagnosa 20
- Formulasi diagnosa tepat
- Spesifik dan Terukur
- Mengarahkan pada tindakan keperawatan
- Melakukan penapisan dengan tepat
2 Perencanaan 20
- Rumusan tujuan tepat (SMART)
- Intervensi relevan dengan tujuan
- Evaluasi : kriteria dan standar
3 Pelaksanaan 25
- Sesuai dengan rencana
- Tindakan variatif
- Mengarahkan pada kemandirian keluarga
4 Penilaian 15
- Fokus pada tujuan
- Memuat penialain formatif dan sumatif
- Memuat tindak lanjut
TOTAL 100
Pembimbing
-------------------------
PENILAIAN SOSIOMETRIK
Nama mahasiswa Penilai :

NIM :
KRITERIA MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Aktif dalam pelaksanaan
kegiatan profesi ners
keperawatan komunitas
Mampu bekerjasama dalam
kelompok

Mampu melaksanakan kegiatan
(individu/kelompok) sesuai
alokasi waktu
Mampu mempraktekan sikap

leadership, professional, dan
akontabel dalam kegiatan
keperawatan komunitas
Total nilai
Keterangan : Score 1 : kurang
Score 2 : sedang
Score 3 : baik
Score 4 : sangat baik
Nama Mahasiswa:
1. ……………………………..…..
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
5. ……………………………….…
6. ………………………………….
7. …………………………….……
8. ………………………………….
9. …………………………………
10. ………………………………….
11. ………………………………….
PENILAIAN OLEH LAHAN PRATKEK

PROFESI NERS STASE KKG 2022/2023
Nama Mahasiswa :
NIM :
Puskesmas :

Penilaian
No. Penampilan Kinerja Sangat Baik Cukup Kurang
baik
4 3 2 1
1 Etika, moral, legal
2 Komunikasi efektif
3 Keterampilan klinik
4 Penguasaan ipteks
5 Berpikir kritis / analitis
6 Pengelolaan dalam
asuhan/layanan
kesehatan
7 Mengutamakan
keselamatan pasien
8 Kepemimpinan
9 Kerjasama tim kesehatan
10 Mawas diri dan
pengembangan diri
Bandung, ............Januari 2023

Pembimbing lapangan
(.........................................................)
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

KEGIATAN DI PUSKESMAS
Nama Mahasiswa :
Puskesmas :

TARGET KEGIATAN PENCAPAIAN KET.
KEGIATAN
YA TIDAK
A. Manajemen Puskesmas
1. Mengidentifikasi perencanaan
kegiatan puskesmas
2. Mengikuti kegiatan pertemuan
rutin puskesmas
3. Mengidentifikasi kegiatan
penilaian cakupan
4. Mengidentifikasi struktur
organisasi
5. Mengidentifikasi system
pencatatan dan pelaporan
Puskesmas
6. Mengidentifikasi system rujukan
B. Program KIA
1. Ikut serta dalam kegiatan
antenatal
2. Melakukan penyuluhan KIA
3. Memberikan pelayanan
imunisasi
4. Membantu penyusunan
pencatatan & pelaporan KIA
5. Melakukan kunjungan rumah
kasus KIA
6. Membantu membuat PWS KIA
C. Program KB
1. Memberikan pelayanan KB
2. Melakukan penyuluhan KB
3. Membantu pencatatan &
pelaporan KB
4. Membantu membuat PWS KB
D. Program Gizi
1. Mengidentifikasi status gizi balita
2. Melakukan penyuluhan gizi
3. Melakukan kunjungan rumah
kasus gizi
4. Mengikuti kegiatan posyandu
5. Membuat grafik SKDN
6. Membuat pencatatan &
pelaporan posyandu
7. Membantu membuat PWS Gizi

E. Program P2M
1. Menganalisa berbagai penyakit
menular dengan pendekatan
epidemiologi tempat, orang dan
waktu
2. Mengidentifikasi system
penanggulangan KLB
3. Mengidentifikasi perencanaan
kebutuhan vaksin &
pengelolaan vaksin
4. Mengidentifikasi system PWS
F. Program Kesling
1. Mengidentifikasi masalah kesling
di wilayah kerja puskesmas
2. Mengidentifikasi indicator
program kesling
3. Mengidentifikasi lingkung
kegiatan program kesling
4. Memberikan penyuluhan
kesehatan lingkungan
G. Program UKS
1. Mengidentifikasi sasaran dan
kebijakan program UKS
2. Mengidentifikasi lingkup
kegiatan UKS
H. Program Kesehatan Lansia
1. Mengidentiikasi program
kesehatan lansia
2. Ikut serta dalam penggerakan
partisipasi masyarakat dalam
kegiatan lansia
I. Program Laboratorium
1. Mengidentifikasi kegiatan
laboratorium Puskesmas
2. Membantu pemeriksaan
laboratorium sederhana
J. Sentra Keperawatan Tuliskan
Di Dalam gedung jenis
1. Melakukan konseling pada kasus &
berbagai kasus jenis
2. Melaksanakan Direct Care tindakan
3. Melaksanakan pendidikan
kesehatan

4. Melaksanakan pencatatan
pelaporan
Di luar gedung
1. Melakukan kunjungan rumah di
luar kasus binaan
2. Melakukan pencatatan &
pelaporan

Lampiran Stase KKG Kls A C 2022-2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Stase KKG Kls A C 2022-2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM : PRE PLANNING

Nama Kegiatan : ..........................................................................................

C. Langkah Pencapaian Tujuan

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

I. DATA INTI (penduduk)

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

b) Ibu hamil (pada keluarga yang memiliki ibu hamil)

a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

17.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :

18.Bila Ya, Dimana :

c) Persalinan (satu tahun yang lalu)

d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu)

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

50.Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :

10. Kesehatan Dewasa

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

11.Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

e. Pembuangan sampah dan limbah

III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

IV. SOSIAL EKONOMI

90.Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

 Ada, sebutkan ..............

95.Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

 Ada, sebutkan ..............

96.Sarana tansportasi yang digunakan

97.Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi

 Kecelakaan lalu lintas : meninggal

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

102. Bahasa yang digunakan

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

Data Interpretasi Data Masalah

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

FORM PENAPISAN MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

No. Kriteria Skore Pembenaran

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

Urutan Diagnosa Keperawatan Komunitas berdasarkan Skore :

1. Diagnosa 1 :.......................................................... skore : ............

2. Diagnosa 2 : ......................................................... skore : ............

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

N Dx. Tum Tuk Strategi Rencana Evaluasi Sum Tem Pj

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

N MASA TUJUAN RENCANA SASAR WAKTU TEMPAT DANA PJ

FORM IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Form Implementasi Keperawatan Komunitas

No. Tanggal Diagnosis Kegiatan Paraf

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

No. Tanggal Diagnosis Evaluasi

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SEKOLAH

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

C. KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

a. Jarak Papan Tulis dengan Kursi terdepan

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

f. Halaman,Pekaranagan dan Pagar

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2023

FORMAT LAPORAN AKHIR