PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS –

KELUARGA

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG 2023

RW /RT

No Kuesioner

DATA UMUM

Nama KK :
Umur KK :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan KK :
Pendidikan Terakhir KK :
Agama KK :

Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)

No Nama Hub Umur Jenis Pendidika Pekerjaan Agama

. dgn KK Kelamin n

1
2
3
4
5
6

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 1
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta, 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak
KK 5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 2
 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita :
2. Usia : …………. Bulan
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : ………….. Kg
5. TinggiBadan : ………….. cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN

7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
1. Nasi dan Lauk
2. Nasi dan Sayur
3. Nasi, Lauk dan Sayur
4. Nasi, lauk, sayur dan buah
8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :
1. 1 kali / Minggu
2. 2-3 Kali / Minggu
3. Setiap Hari.

STATUS KESEHATAN
9. Apakah saat ini Balita ibu dalam keadaan sakit? :

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 3
 1. Ada (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

10. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat

1. RS
2. Puskesmas
3. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
4. Beli obat sendiri
5. Obat Tradisional
6. Lain lain ................
11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader
Posyandu) :
1. Tidak 2. Ya
12. Apakah Balita ibu pernah mengalami DIARE dalam 3 bulan terakhir :
1. Tidak 2. Ya
13. Apakah Balita ibu pernah mengalami ISPA dalam 3 Bulanterakhir :
1. Tidak 2. Ya

PEMANFAATAN POSYANDU
14. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader
Posyandu):
1. Tidak 2. Ya

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 4
 PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
> 23-45 Tahun)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik :
8. Tekanan Darah Diastolik :
9. Kesimpulan : 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10. Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Kurang 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ...................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 5
 IBU HAMIL
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Hamil)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS IBU HAMIL

1. Nama Ibu :……………………………….
2. Usia Ibu :……………. Tahun
3. Kapan hari pertama haid terakhir :
4. Kehamilan ke berapa sekarang :
5. Umur kehamilan ibu saat ini (Validasi dengan pemeriksaan Langsung) :…….. mg
a. Tri semester I
b. Tri Semester II
c. Tri Semester III
4. LILA saat ini = ................. CM
a. KEK b. Tidak
5. Tekanan Darah saat ini = ..............MmHg
a. Hipertensi b. Tidak Hipertensi
6. Pemeriksaan ANC ibu Hamil :
a. Leopold I :
b. Leopold II :
c. Leopold III :
d. Leopold IV :
7. Pemeriksaan Anemia pada ibu hamil :
8. BB badan ibu hamil
a. Sebelum :
b. sesudah :
9. Reflek Patela :
10. Ada oedema atau tidak pada ibu hamil?
11. Riwayat Persalinan ibu Hamil :

PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL

6. Kemana ibu sering memeriksakan kehamilan yang sekarang :

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 6
 a. Belum pernah diperiksa.
b. Kedukun.
c. Bidan / Perawat swasta.
d. Puskesmas / Rumah Sakit
e. Dokter praktek swasta.
7. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
=
8. Apakah ibu sudah mendapat tablet Fe :
a. Belum pernah b. Sudah

IBU MENYUSUI
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Menyusui)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS IBU MENYUSUI :
1. Nama ibu :
2. Usia Ibu :………………….. Tahun

PEMBERIAN COLOSTRUM :
3. Apakah ibu memberikan colostorum pada saat bayi baru lahir :
a. Tidak
b. Ya
4. Alasan tidak memberikan colostorum :
a. Kotor.
b. Tidak tahu kegunaannya.

PEMBERIAN ASI :
5. Sampai usia berapa rencanannya ibu memberikan ASI pada bayiibu :
a. 6 Bulan saja
b. 6 – 12 Bulan
c. Sampai 2 tahun
6. Menurut ibu sampai usia berapa anak sebaiknya diberikan ASI ekslusif :

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 7
 a. 1 Bulan
b. 4 Bulan
c. 6 Bulan
9. Apakah ibu ada memberikan makanan pada bayi selain asi?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 8
 KELUARGA YANG MEMPUNYAI BAYI ( Usia < 12 Bulan)
(LakukanPemeriksaan Langsung dan Wawancara Dengan Ibu)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS BAYI :
1. Nama Bayi :.....................................................
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Usia Bayi : …………………. Bulan ………………. Hari

STATUS GIZI BAYI :

4. Berat Badan Lahir (BBL) :…………..Gram PB. Lahir :…………cm
5. Pemeriksaan status gizi (menggunakan grafik WHO NCHS)

IMMUNISASI :
6. Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap :
a. Tidak lengkap b. Lengkap
7. Jika tidak lengkap, apa alasan ibu untuk tidak memberikan imunisasi pada anak :
a. Takut anak rewel setelah imunisasi
b. Tidak diizinkan oleh suami
c. Tidak tahu kegunaan imunisasi

PEMANFAATAN POSYANDU :
7. Apakah ibu selalu membawa anak posyandu tiap bulan?
a. Tidak b. Ya

STATUS KESEHATAN :
8. Apakah saat ini bayi ibu sedang sakit :
a. Ya
b. Tidak
9. Jika Ya, sakit apa :
a. Demam
b. Batuk
c. Flu

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 9
 d. Lain-lain, sebutkan :

PEMBERIAN ASI DAN MP-ASI

10. Apakah saat ini Bayi masih mendapatkan ASI :
a. Tidak b. Ya
11. Apakah bayi sudah mendapatkan MPASI (JIka bayi sudah berumur > 6 Bulan :
a. Tidak b. Ya
12. Usia berapa ibu memberikan makanan MPASI kepada bayi ibu (Khusus umur bayi diatas
6 Bulan) :
a. < 4 Bulan
b. 4-6 Bulan
c. 6 Bulan

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 10
 MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI PADA REMAJA
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
Remaja)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS REMAJA
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :

PENGETAHUAN REPRODUKSI REMAJA

6. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah remaja mengetahui tentang PMS?

b. Ya b. Tidak
3. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah pacaran
a. Pernah b. Tidak
5. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
a. Merokok
b. Minum minuman keras
c. Narkoba
d. Sex bebas
e. Tidak ada
6. Apakah remaja pernah mendapatkan edukasi reproduksi ?
a. Pernah b. Tidak pernah
7. Media belajar kesehatan reproduksi apa saja yang pernah digunakan?
a. Poster
b. Leaflet

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 11
 c. PPT
d. Lain-lain, sebutkan :

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 12
 PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
Anak Sekolah)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS ANAK
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA USIA ANAK SEKOLAH

6. Apakah anda pernah mendeapatkan informasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat?
a. Pernah b. Tidak pernah
7. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah siswa mengetahui tentang cuci tangan 6 langkah ?
a. Ya b. Tidak
9. Membuang sampah pada tempat nya?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah kamar mandi di sekolah bersih?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah disekolah ada kegiatan olahraga?
a. Ada b. Tidak ada
12. Siswa memotong dan menjaga kebersihan kuku ?
a. Ada b.Tidak ada
13. Apakah siswa memotong dan menjaga kebersihan rambut?
a. Ada b. Tidak ada
14. Pernahkah murid dan guru melakukan kegiatan gotong-royong untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekolah?
a. Pernah b. Tidak pernah

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 13
 PENGKAJIAN STATUS KEMANDIRIAN
Mandiri Bergantung
NO Aktivitas
(Nilai 1) (Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan,
dan mengeringkan badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
menggunakannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis).
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7 Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
Kelompok khusus (lansia).
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan
uang sendiri).
14 Menggunakan transportasi umum untuk bepergian.
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan Kelompok khusus (lansia) dalam hal
penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan
menyalurkan hobi).
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis hasil :
Poin : 13 – 17 : Mandiri
Poin : 0 – 12 : Ketergantungan

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 14
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI)

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan
(tidak)
anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan (ya)
minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? (ya)
4. Apakah anda sering merasa bosan? (ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? (tidak)
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi (ya)
pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebahagian besar (tidak)
hidup anda?
8. apakah anda sering merasa tidak berdaya? (ya)
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah, daripada (ya)
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak
mempunyai masalah dengan ingatan anda dibandingkan (ya)
kebanyakan orang?
11. Apakah anda berfikir bahwa hidup anda sekarang ini lebih (tidak)
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda (ya)
saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? (tidak)
14. Apakah anda berfikir, bahwa kondisi anda saat ini tidak (ya)
ada harapan?
15. Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik (ya)
keadannya daripada anda?
Total jawaban “Ya”

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ (SATU)

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI

SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 15
 PEMERIKSAAN LANSIA

PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

Jam berapa sekarang ? Jawab
1 :02.00 (13:30)

Tahun berapa sekarang ? Jawab

2 :2002 (2022)

Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab

3 :Tidak ingat (02-01-1945)

Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? Jawab :

4 :75 tahun (77 tahun)

Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? Jawab

5 :Kampung Koto

Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu?

Jawab
6
: Cucu 2 orang, Anak 1 orang

Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ?

Jawab
7
:Abel,Abi,Endrawati

Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia?

8 Jawab :
: Tidak ingat ( 1945)
Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? Jawab
9 :Soharto (Jokowi)

Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab

10 :20,19,18,17.16,15,14,13,12, tidak ingat

JUMLAH

Analisis Hasil :

Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan

Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 16
 Skore Salah : 8-10 : Kerusakan intelektual berat

FORMAT PENGKAJIAN
MMSE

BENAR SALAH
NO ITEM PENILAIAN
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 2002
2. Musim apa sekarang ? Hujan
3. Tanggal berapa sekarang ? 13 (7)
4. Hari apa sekarang ? tidak ingat
5. Bulan apa sekarang ? tidak ingat (11)
6. Dinegara mana anda tinggal ? Indonesia
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?tidak ingat
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? tidak ingat
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? Nanggalo
10. Di desa mana anda tinggal ? Kampung Koto
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga objek
11. Meja
12.Kursi
13. Piring
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “

14. K
15. A
16. P
17. A
18. K

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 17
 4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
Diatas

19.Meja
20. Kursi
21.Lemari
5 BAHASA
Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan :
22. Jam tangan
23. Pensil (Pena)
Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil : Nilai < 21 = Kerusakan kognitif

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 18
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi Mandiri
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya

Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.

Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri

Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot

4 Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri

Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot,
enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 19
 menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan : Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,

kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar

kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar

kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 20