Pengembangan Instrumen Wawancara Screening Pengabaian Lansia yang Mengalami

Gangguan Cardiovaskuler di Rumah

KUESIONER (2)

Petunjuk Pengisian
Pada kuesioner jawablah dengan memberi tanda checklist (√) pada kolom yang disediakan.

No Pertanyaaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda suka mengkonsumsi
makanan (Sayuran, lauk pauk, ikan, kue)
yang rasanya asin
2 Apakah anda suka menambahkan
garam/kecap asin pada makanan yang
sudah diolah dengan garam
3 Apakah anda makan daging > 3 kali
dalam seminggu
4 Apakah anda makan-makanan berlemak
tinggi (bersantan, jeroan) > 3 dalam
seminggu
5 Apakah anda mengkonsumsi minuman
yang berkafein > 3 dalam seminggu
6 Apakah anda makan sayuran < 3 kali
dalam seminggu
7 Apakah anda makan buah-buahan < 3
kali dalam seminggu
8 Apakah anda pernah merokok?

9 Apakah anda perokok aktif sampai

sekarang?
10 Apakah anda sering terbangun dari tidur
di malam hari?
11 Apakah anda mengalami kesulitan
dalam tidur?
12 Apakah anda kurang istirahat/tidur di
siang hari?
13 Apakah anda melakukan olahraga ringan
(jalan santai, jogging, senam) < 3 kali
 dalam seminggu
14 Apakah anda melakukan kegiatan
aktivitas pekerjaan rumah < 30 menit
dalam sehari?
15 Apakah anda jarang melakukan kontrol
ke fasilitas pelayanan kesehatan?
16 Apakah anda sering melewatkan waktu
untuk ibadah rutin setiap harinya?
17 Apakah anda jarang pergi untuk rekreasi
bersama keluarga?

Wawancara Pada Lansia Mengenai Keluarganya

No Pertanyaaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah Keluarga anda menyediakan
anda makanan sesuai dengan aturan diit
seperti rendah garam dan lemak

2. Apakah Keluarga anda memberi

pengertian untuk tidak makan makanan
tingi lemak dan garam serta
menghindari rokok dan makan/ minum
berakohol)

3. Apakah Keluarga anda menemani anda

untuk kontrol secara teratur kepelayanan
kesehatan

4. Apakah Keluarga anda selalu

memotivasi anda untuk berolahraga
secara teratur

5. Apakah Keluarga anda selalu

menyediakan waktu untuk
bercengkrama dengan anda

6. Apakah Keluarga anda mengontrol

keteraturan dalam meminum obat secara
 rutin

7. Apakah Keluarga anda memotivasi anda

untuk menjalankan kegiatan ibadahnya
secara rutin

8. Apakah Keluarga anda mengajak pergi

rekreasi untuk menghilangkan stress
anda