PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN DIET

RENDAH GULA PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2

IDENTITAS RESPONDEN

1. No. Responden :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Status :
5. Pendidikan :
6. Lama kerja :

WAWANCARA

Petunjuk pengisian : jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek list (√) pada
kolom yang tersedia

Keterangan : selalu ( setiap hari )

Sering ( 5-6 kali tiap minggu )

Jarang ( 1-3 kali seminggu )

Tidak pernah (tidak pernah dilakukan )

A. DUKUNGAN KELUARGA

No . Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
DUKUNGAN INFORMASI
1. Apakah keluarga anda memberikan saran
tentang diet yang anda jalan kan ketika anda
mengeluh bosan ?
2., Apakah keluarga anda memberikan sugesti baik
untuk memotivasi anda agara tetap menajlankan
diet ?
3. Apakah anda menjadikan keluarga anda sebagai
tempat mengungkapkan suatu masalah ?
PENGHARGAAN
1. Apakah keluarga anda suka mengingatkan anda
untuk tetap melaksanakan diet ?
2. Apakah keluarga anda suka memberikan pujian
disaat anda telah melakukan diet sesuai anjuran
dokter?
DUKUNGAN INSTRUMENTAL
1. Keluarga suka memasakkan makanan sesuai
dengan apa yang di anjurkan tenaga kesehatan
2. Keluarga suka membuatkan minuman sesuai
dengan anjuran tenaga kesehatan
3. Kelurga mengantarkan anda ke
puskesmas/rumah sakit/klinik ketika anda ingin
berobat
4. Keluarga membantu anda ketika anda
membutuhkan seuatu
DUKUNGAN EMOSIONAL
1. Keluarga suka marah ketika tidak melakukan
 anjuran tenaga kesehatan untuk diet
2. Keluarga membiarkan penderita makan apa saja
yang disukainya
3. Keluarga selalu mengingatkan untuk tetap
menjaga kesehatan
4. Keluarga suka menasehati ketika penderita tidak
menjalani diet sesuai anjuran

B. KEPATUHAN DIET RENDAH GULA

No. Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
Saya bosan untuk diet ( tinggi gula )
saya tidak melakukan diet karna saya
berpikir ada obat
Saya makan tepat waktu sesuai dengan
anjuran tenaga kesehatan
Saya makan sesuai dengan anjuran tenaga
kesehatan
Saya tidak makan dan minum yang manis
manis
Saya makan lebih dari tiga kali sehari
Saya tidak makan sayur
Saya suka lupa untuk diet ( makan dan
minum tinggi gula )
Saya suka makan apa yang disediakan
keluarga walaupun itu tinggi gula