Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Nama (Inisial) :
2. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :

B. Kuesioner Pengetahuan
No Pertanyaan Benar Salah
1 Hipertensi merupakan suatu penyakit dimana
tekanan darah mencapai ≥ 140/90 mmHg
2 Hipertensi merupakan penyakit yang dapat
menyebabkan stroke
3 Hipertensi dapat disebabkan oleh keturunan
4 Tekanan darah mencapai ≥ 180/110 mmHg
termasuk dalam hipertensi berat
5 Merokok merupakan salah satu faktor yang dapat
menyebabkan hipertensi
6 Rokok dapat menimbulkan aterosklerosis atau
pengerasan pembuluh darah nadi
7 Zat yang terkandung dalam rokok menyebabkan
jantung akan bekerja keras sehingga tekanan darah
akan meningkat
8 Gejala yang ditemui pada penderita hipertensi
adalah sakit kepala, rasa berat di tengkuk dan
mudah marah.
9 Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat- obatan
dari dokter. 10.
10 Hipertensi merupakan peningkatan darah yang
tidak menetap.
11 Tekanan darah mencapai ≥210/120 mmHg
termasuk kedalam hipertensi sangat berat.
12 Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih dapat
menyebabkan hipertensi.
13 Semua orang yang menderita hipertensi
menunjukkan gejala seperti pusing, mimisan, dan
pandangan berkunag-kunang.
 14 Hipertensi dapat disembuhkan.
15 Makan tinggi buah, tinggi sayur, dan produk susu
yang rendah lemak merupakan makanan yang
dianjurkan pada penderita hipertensi.
16 Makanan yang asin dapat menyebabkan
hipertensi.
17 Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi
penderita hipertensi.
18 Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin
setiap hari dapat menurunkan tekanan darah.
19 Berhenti merokok dapat menurunkan tekanan
darah.
20 Merokok dapat meningkatkan hormone adrenaline
sehingga memicu timbulnya

C. Kuesioner Dukungan Keluarga

No Pernyataan Ya Tidak
Dukungan Emosional
1 Keluarga selalu memberi dorongan
kepada saya untuk tetap menjaga
kesehatan dirinya.
2 Keluarga menganjurkan kepada saya
untuk selalu melaksanakan terapi (diet,
berobat, olahraga) sesuai anjuran.
3 Keluarga menasehati jika saya susah
melaksanakan terapi (diet, berobat,
olahraga) sesuai anjuran.
4 Keluarga membiarkan saya makan dan
minum apa saja yang disukai walaupun
itu tidak sesuai anjuran.
Dukungan Penghargaan
5 Keluarga memberi pujian atas usaha yang
saya lakukan untuk melakasanakan terapi
(diet, berobat, olahraga) sesuai anjuran
dokter.
6 Keluarga tidak marah ketika saya tidak
mau mentaati aturan terapi (diet, berobat,
olahraga) yang telah ditetapkan.
7 Keluarga tidak mengawasi pelaksanaan
aturan terapi (diet, berobat, olahraga)
yang sedang saya jalani.
8 Keluarga sulit menerima saya apa adanya
dengan segala keterbatasan.
Dukungan Informasional
9 Keluarga tidak pernah mengingatkan
saya untuk selalu mematuhi aturan terapi
 ( diet, berobat, olahraga) yang sedang
dijalani.
10 Keluarga memberitahu makanan apa saja
yang harus dihindari.
11 Keluarga memberitahu semua informasi
tentang tujuan dan manfaat dari aturan
terapi (diet, berobat, olahraga) yang
sedang dijalani.
Dukungan Instrumental
12 Keluarga mengantar atau mendampingi
saya untuk berobat kepelayanan
kesehatan.
13 Keluarga keberatan membiayai
pengobatan saya.
14 Keluarga tidak pernah meluangkan waktu
untuk mendengarkan cerita ataupun
keluhan-keluhan yang ingin saya
sampaikan.

D. Kuesioner Kepatuhan Diet Hipertensi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya minum obat antihipertensi sesuai anjuran dokter
atau petugas kesehatan yang lain.
2 Saya minum obat antihipertensi tepat waktu sesuai
jadwal yang sudah diberikan oleh dokter atau tenaga
kesehatan yang lain.
3 Saya tidak mau mentaati aturan minum obat
antihipertensi karena merepotkan.
4 Saya kepuskesmas apabila merasakan ada keluhan
fisik seperti pusing yang sangat berat.
Saya makan makanan yang sesuai anjuran dokter atau
petugas kesehatan yang lain.
5 Saya tidak mau mentaati aturan makan penderita
hipertensi karena menyusahkan.
6 Saya setiap hari mengkonsumsi makanan dan
minuman yang terasa asin/banyak mengandung garam.
7 Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung minyak/tinggi lemak seperti makanan
siap saji (fast food), gorengan,usus, dan hati.
8 Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung vitamin dan mineral (buah-buahan, ikan,
kedelai, sayur, dan susu).
9 Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung vitamin dan mineral (buah-buahan, ikan,
kedelai, sayur, dan susu).
10 Jadwal aturan makan/diet yang dianjurkan terasa berat
 bagi saya.
11 Setiap bulan saya rutin kontrol kepuskesmas.
12 Saya selalu menjaga berat badan saya dengan cara
berolahraga.
13 Saya rutin melakukan olahraga yang ringan-ringan
seperti berjalan kaki, jogging selama 3-4 kali
seminggu
14 Saya rutin melakukan olahraga selama 30-45 menit
15 Saya sangat jarang berolahraga karena hanya
membuang-buang waktu saya
16 Saya jarang memperhatikan berat badan saya karena
itu sangat merepotkan.
Sumber : Riyanto (2011)
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial) :
Umur :
Pekerjaan :

Menyatakan bahwa :
1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian “Hubungan pengetahuan
dan dukungan keluarga dengan kepatuhan diet pasien hipertensi di Wilayah
Kerja Puskesmas Kayamanya”.
2. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban
terbuka dari peneliti.
3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat dan
kemungkinan dampak buruk yang terjadi dari penelitian yang dilakukan.

Dengan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga, bahwa saya bersedia / tidak bersedia * berpartisipasi menjadi
responden daam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Poso,............................................

Tangan Tangan Peneliti Tanda Tangan Responden

(.......................................) (.......................................)
 Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Nama Peneliti : Dian Afriyanti

Alamat : Kelurahan Lawanga
Pekerjaan : Mahasiswa STIKES Husada Mandiri Poso
Judul penelitian : Hubungan pengetahuan dan dukungan keluarga dengan
kepatuhan diet pasien hipertensi di Wilayah Kerja
Puskesmas Kayamanya

Setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap dari peneliti, saya bersedia untuk
berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan
pengetahuan dan dukungan keluarga dengan kepatuhan diet pasien hipertensi di
Wilayah Kerja Puskesmas Kayamanya”.

Saya mengerti bahwa dalam penelitian ini saya akan diwawancarai tentang
identitas saya, dilakukan pengukuran menggunakan kuesioner.

Saya mengerti bahwa penelitian ini memberikan manfaat bagi saya dan mengerti
bahwa penelitian ini tidak membahayakan atau berisiko bagi keselamatan saya.
Saya mengerti bahwa semua data tentang diri saya yang ada dalam penelitian ini
dijaga kerahasiaannya oleh peneliti dan setelah penelitian selesai semua data akan
dimusnahkan.

Saya menyadari bahwa dalam penelitian ini tidak ada paksaan bagi saya dan
apabila saya mengundurkan diri dari keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak
ada konsekuensi apapun bagi saya. Demikian persetujuan ini saya buat, mudah-
mudahan dapat digunakan sebaik-baiknya.

Tangan Tangan Peneliti Tanda Tangan Responden

(.......................................) (.......................................)