ASSESSMENT WHEEL

CORE
No Variabel Subvariabel Indikator Sumber Metode Instrumen Kisi-Kisi
Data
1 Sejarah
Riwayat Riwayat penyakit keluarga Keluarga Wawancara Lembar - Apakah ada anggota
penyakit sebelumnya terkait diagnosa terstruktur wawancar keluarga anda yang
terdahulu hipertensi a menderita hipertensi? Jika
terkait ada sebutkan!
hipertensi - Apakah ada anggota
keluarga yang meninggal
karena memiliki riwayat
sakit hipertensi?
Riwayat Tindakan pengobatan yang Keluarga Wawancara Lembar - Apakah yang anda lakukan
pengobatan dilakukan saat anggota keluarga terstruktur wawancar ketika ada anggota
terdahulu sakit, meliputi : a keluarga yang mengalami
terkait - Obat tradisional secara mandiri pusing-pusing atau timbul
hipertensi - Obat kimia yang dijual bebas di gejala lain?
apotik atau warung - Berhasil atau tidak
- Berobat ke klinik bidan, pengobatan yang anda
perawat, atau dokter terdekat lakukan terhadap anggota
- Berobat ke Puskesmas atau keluarga tersebut?
Rumah sakit
Rutinitas Rutinitas pengobatan yang Keluarga Wawancara Lembar Apakah anda/anggota
waktu minum dilakukan saat terdiagnosa terstruktur wawancar keluarga yang menderita
obat hipertensi, meliputi : a hipertensi rutin dalam minum
- Rutin setiap hari minum obat obat yang telah diberikan ?
- Minum obat ketika ingat saja
- Minum obat ketika gejala timbul
seperti pusing
2. Demografi
Jumlah anak Jumlah anak sesuai KK Primer - Wawancara Lembar Berapa jumlah anak Anda
dalam Orang tua terstruktur kuisioner sekarang?
keluarga
Usia anak Kelompok usia anak berdasarkan Primer - Wawancara Lembar Berapa usia anak Anda
tumbuh kembang : Orang tua terstruktur kuisioner sekarang?
- Infant (1 – 12 bulan)
- Toddler (1 – 3 tahun)
- Prasekolah (3 – 6 tahun)
- Sekolah (6 – 12 tahun)
- Remaja (13-20 tahun)
- Dewasa muda (21-30)
- Dewasa tua (31-55)
Jenis kelamin Jenis kelamin, terdiri dari: Primer - Wawancara Lembar Berjenis kelamin apa anak
anak - Laki-laki Orang tua terstruktur kuisioner Anda?
- Perempuan
Pendidikan Tingkat pendidikan, terdiri dari: Primer - Wawancara Lembar Apakah jenjang pendidikan
anak - Tidak sekolah Orang tua terstruktur kuisioner anak Anda saat ini?
- PAUD / Playgroup
- TK
- SD
- SMP
- SMA
- PERGURUAN TINGGI
Usia orang Kelompok usia orang tua Primer - Wawancara Lembar Berapa usia Anda sekarang?
tua berdasarkan tumbuh kembang : Orang tua terstruktur kuisioner
- Remaja 13-20 tahun
- Dewasa 21-60 tahun
- Lansia >60 tahun
Pendidikan Tingkat pendidikan, terdiri dari: Primer - Wawancara Lembar Apakah jenjang pendidikan
orang tua - Tidak sekolah Orang tua terstruktur kuisioner terakhir Anda?
- SD
- SMP
- SMA
- PT
 Pekerjaan Pekerjaan orang tua saat ini Primer - Wawancara Lembar Apakah pekerjaan Anda saat
orang tua adalah : Orang tua terstruktur kuisioner ini?
- PNS
- Swasta
- Wirausaha
- Petani
- Tidak Bekerja
- DLL
Ras/Etnik Asal berdasarkan suku atau Primer - Wawancara Lembar Berasal dari suku manakah
Keluarga keturunan, seperti : Orang tua terstruktur kuisioner anda?
- Jawa
- Madura
Jumlah Jumlah penderita hipertensi yang Sekunder Studi Pedoman Berapa jumlah penderita
penderita terdata sampai bulan Mei tahun -Puskesmas literatur wawancar hipertensi sampai bulan Mei
hipertensi 2018 a 2018?
Jenis kelamin Jenis kelamin penderita hipertensi Sekunder - Studi Pedoman - Penderita hipertensi
penderita yang terdata sampai bulan Mei Puskesmas Literatur wawancar terbanyak berjenis kelamin
hipertensi tahun 2018 (dalam bentuk a apa?
prosentase) - Berapa jumlah penderita
- Laki-laki hipertensi berdasarkan
- Perempuan jenis kelaminnya ?
Usia Usia penderita hipertensi yang Sekunder - Studi Pedoman Berapa jumlah penderita
penderita terdata sampai bulan Mei tahun Puskesmas/ literatur wawancar hipertensi berdasarkan
hipertensi 2018 (dalam bentuk prosentase), data kader a usianya ?
seperti :
- Usia 40-50 tahun
- Usia 51-60 tahun
- Usia > 60 tahun
3 Suku dan Budaya
Bahasa Bahasa yang digunakan: Primer – Wawancara Pedoman Apa bahasa yang digunakan
- Indonesia Ketua RW wawancar dalam sehari-hari?
- Jawa a
Kebudayaan Tradisi yang ada di masyarakat Primer – Wawancara Pedoman Apa saja tradisi yang ada di
sehari-hari Ketua RW wawancar masyarakat sehari-hari?
a
 Gaya Hidup Penilaian seseorang terhadap hal- Primer- Wawancara Pedoman Menurut Anda hal apa saja
hal yang dapat mempengaruhi HT Masyarakat wawancar yang dapat mempengaruhi
a gaya hidup penderita HT?
Perkumpulan Kegiatan masyarakat: Primer – Wawancara Pedoman Jenis kegiatan apa saja yang
Masyarakat - Karang taruna Ketua RW wawancar ada di masyarakat?
- PKK a Kapan saja kegiatan tersebut
dilaksanakan?

4 Nilai dan Keyakinan

Persepsi Pendapat masyarakat tentang Primer – Wawancara Pedoman Menurut anda apa itu HT?
terhadap penyakit HT Keluarga terstruktur wawancar
penyakit HT a
Persepsi Pendapat tentang penduduk yang Primer – Wawancara Pedoman Menurut anda, siapa saja
kerentanan berisiko menderita HT Kader terstruktur wawancar yang berisiko menderita HT?
terhadap a
penyakit HT
Persepsi Pendapat tentang tingkat Primer – Wawancara Pedoman Menurut anda seberapa
keparahan keparahan penyakit HT Kader terstruktur wawancar besar tingkat keparahan HT
a mengancam kesehatan
penderitanya?
Persepsi Pendapat masyarakat tentang Primer – Wawancara Lembar Menurut anda apa saja yang
penyebab penyebab timbulnya HT Keluarga terstuktur kuesioner bisa meyebabkan HT?
Persepsi Persepsi Pendapat tentang tindakan atau Primer – Wawancara Lembar Apa upaya penanganan yang
manfaat upaya yang kegiatan apa saja yang dapat Keluarga terstruktur Kuesioner anda lakukan jika ada
bermanfaat mengontrol penyakit HT anggota keluarga yang
terkena HT?
Spiritual Agama yang dianut penduduk Ketua RW Wawancara Pedoman Apa saja agama yang dianut
wawancar oleh penduduk di wilayah
a tersebut?
Nilai terkait Pemikiran masyarakat tentang Kader Wawancara Pedoman Bagaimana masyarakat
kesehatan pentingnya hidup bersih dan sehat wawancar menilai seberapa penting
a menerapkan gaya hidup
sehat untuk peningkatan
kesehatan dan kesejahteraan
masyarakat?
Nilai spiritual Kegiatan pengobatan atau Kader Wawancara Pedoman Adakah tindakan pengobatan
atau budaya perawatan tenaga kesehatan yang wawancar atau perawatan yang tidak
terkait tidak sesuai dengan nilai a sesuai dengan nilai
pengobatan keagamaan atau budaya setempat keagamaan dan budaya
atau disini? Jelaskan!
perawatan
 ASSESSMENT WHEEL
SUBSYSTEM
No Variabel Subvariabel Indikator Sumber Metode Instrumen Kisi-Kisi
Data
1 Ekonomi
Jenis Pekerjaan orang tua saat ini Primer – Wawancara Lembar Siapa saja yang bekerja di
pekerjaan adalah: Keluarga terstruktur kuisioner dalam rumah dan apa
-sumber - PNS pekerjaannya?
pendapatan - Swasta
- Wirausaha Apakah Anda ada pekerjaan
- Tidak Bekerja
sampingan? Jika ada,
sebutkan!
Pendapatan Jumlah penghasilan per bulan Primer – Wawancara Lembar Berapa penghasilan Anda
per bulan keluarga Keluarga terstruktur kuesioner setiap bulan?

Berapa rata-rata
pengeluaran per bulan?

Dialokasikan untuk apa

pendapatan perbulan
keluarga?

Apakah penghasilan per

bulan cukup untuk
memenuhi kebutuhan
sehari-hari?

Berapa alokasi dana untuk

konsumsi sehari-hari?

Apakan Anda mempunyai

dana simpanan/tabungan
untuk kesehatan? Jika iya,
berapa?
Status Kepemilikan rumah: rumah pribadi, Primer – Wawancara Lembar Bagaimana status
kepemilikan kontrakan, rumah orang tua Keluarga terstruktur kuesioner kepemilikan rumah Anda?
rumah
Jaminan Jenis jaminan kesehatan yang Primer – Wawancara Lembar Apakah Anda memiliki
kesehatan dipakai: BPJS, ASKES, Keluarga terstruktur kuesioner jaminan pelayan kesehatan?
JAMKESMAS, asuransi kesehatan (askes, jamkesmas, BPJS,
swasta asuransi kesehatan swasta,
dll)

Apakah Anda
memanfaatkan jaminan
pelayanan kesehatan yang
 anda miliki?
Jenis pusat Pusat perbelanjaan: Primer - Wawancara Lembar Dimanakah biasanya Anda
perbelanjaan - Pasar tradisional Keluarga terstruktur kuesioner berbelanja?
- Pasar modern
2 Layanan Kesehatan dan Sosial
Jenis Pelayanan kesehatan yang Kader Wawancara Pedoman Apa saja pelayanan
pelayanan tersedia: posyandu, puskesmas, wawancara kesehatan yang ada di
kesehatan praktik mandiri, rumah sakit wilayah ini? Dimana
yang ada lokasinya?
Fasilitas Fasilitas penunjang kesehatan Kader Wawancara Pedoman Apa saja fasilitas pelayanan
pelayanan yang tersedia :rawat inap, isolasi wawancara kesehatan yang ada?
kesehatan
yang ada
Tenaga Ketersediaan tenaga kesehatan di Kader Wawancara Pedoman Siapa saja tenaga
kesehatan wilayah sekitar : bidan desa, wawancara kesehatan yang ada di
yang ada mantri, dukun, dokter wilayah ini?

Jenis Pelayanan kesehatan yang dituju: Primer – Wawancara Lembar Apa saja pelayanan
pelayanan posyandu, puskesmas, praktik Keluarga terstruktur Kuesioner kesehatan yang ada di
kesehatan mandiri daerah ini?
yang dituju
Dimana Anda atau anak
berobat ketika sakit?

Fasilitas Fasilitas penunjang kesehatan Primer – Wawancara Lembar Apa saja fasilitas yang Anda
pelayanan yang tersedia:rawat inap, isolasi Keluarga terstruktur Kuesioner dapatkan ketika berobat di
kesehatan pelayanan kesehatan?

Apa saja fasilitas yang

tersedia di pelayanan
kesehatan wilayah Anda?
 Tenaga Ketersediaan tenaga kesehatan di Primer - Wawancara Lembar Siapa saja tenaga
kesehatan wilayah sekitar : bidan desa, Kader wawancara kesehatan yang ada di
yang melayani mantri, dukun, dokter wilayah anda?

Siapakah yang sering anda

kunjungi saat berobat?
Kepuasan Kepuasan terhadap pelayanan Primer – Wawancara Lembar Apakah pelayanan
kesehatan Keluarga terstruktur Kuesioner kesehatan yang Anda terima
sudah memuaskan?

Apakah pelayanan
kesehatan yang tersedia di
wilayah ini sudah
memuaskan?
Kader Jumlah Kader, peran dan tugas Primer - Wawancara Lembar Berapa jumlah kader?
Kesehatan kader, pelatihan kader Kader wawancara Apa peran dan tugas kader?
Jenis pelatihan apa yang
pernah didapatkan kader?
3 Pendidikan
Fasilitas Jumlah bangunan sekolah yang Primer – Wawancara Lembar Berapakah jumlah
Pendidikan tersedia, … sekolah Ketua terstruktur wawancara bangunan sekolah yang ada
RW/RT di wilayah ini?
Jenjang pendidikan: TK, SD, SMP, Primer – Wawancara Lembar Instansi pendidikan apa saja
SMA/SMK Ketua terstruktur wawancara yang tersedia di wilayah ini?
RW/RT
Tingkatan Mayoritas tingkat pendidikan Primer – Wawancara Lembar Apakah tingkat pendidikan
pendidikan masyarakat di wilayah binaan : SD, Ketua RW terstruktur wawancara mayoritas warga?
yang ada SMP, SMA/SMK, PT
Akses ke Akses ke sarana pendidikan: Primer – Wawancara Lembar Bagaimana akses untuk ke
sarana mudah ditempuh, sulit ditempuh Ketua RW terstruktur wawancara sarana pendidikan?
pendidikan
Pendidik Tenaga pendidik yang ada di Primer – Wawancara Lembar Siapa saja tenaga pendidik
wilayah binaan Ketua RW terstruktur wawancara yang memberikan materi
pendidikan di wilayah ini?
 Tingkat Hipertensi adalah suatu keadaan Primer – Wawancara Lembar Apakah yang dimaksud
pengetahuan dimana tekanan darah melebihi Orang tua terstruktur kuesioner dengan HT?
keluarga 140/90 mmHg
mengenai HT Usia, merokok, keturunan, Primer – Wawancara Lembar Apakah penyebab HT yang
konsumsi obat-obatan (penurun Orang tua terstruktur wawancara keluarga tahu?
panas, pereda sakit, batuk, pilek,
atau pil KB), obesitas, kurang
aktivitas fisik
Mengurangi konsumsi garam (satu Primer – Wawancara Lembar Bagaimana penanganan HT
sendok teh perhari), perbanyak Orang tua terstruktur wawancara yang keluarga tahu?
aktivitas fisik dan olahraga,
menurunkan berat badan, berhenti
merokok, mengurangi konsumsi
rokok, kopi, teh, cola
Gagal ginjal, gagal jantung Primer – Wawancara Lembar Apa saja komplikasi HT
Orang tua terstruktur wawancara yang keluarga tahu?
4 Politik dan Pemerintahan
Kebijakan dan Program pengendalian penyakit Tenaga Wawancara Pedoman Apakah ada program
Program hipertensi: kesehatan Wawancara pengendalian hipertesi di
Penyakit Program perilaku hidup sehat desa wilayah anda ?
Hipertensi Program cek kesehatan rutin Jika ada, sebutkan!
Katerlibatan Keterlibatan Puskesmas, Lurah, Tenaga Wawancara Pedoman Apa saja yang dilakukan
Pemerintah Pemerintahan Kota dalam kesehatan Wawancara puskesmas, atau
menangani penyakit hipertensi desa pemerintah saat menangani
penyakit hipertensi di
wilayah ini?
Keterlibatan Keterlibatan keluarga dalam Warga Wawancara Lembar Apakah anda dan keluarga
keluarga program pengendalian penyakit terstruktur kuesioner pernah mengikuti kegiatan
hipertensi pemerintah yang bertujuan
untuk mengendalikan
hipertensi? Jika iya,
sebutkan!
5 Komunikasi
Pembawa Pendidikan Kesehatan tentang Primer- Wawancara Lembar Apakah di desa ini pernah
Pesan Hipertensi Kader & Wawancara diadakan penyuluhan
(sender) Orang Tua tentang penyakit tekanan
darah tinggi/ hipertensi?
Pemberi informasi kesehatan:
Petugas Puskesmas, Mahasiswa, Siapa yang memberikan
Petugas Kelurahan pendidikan kesehatan di
desa?
Pemberian penyuluhan:
- 1x seminggu Berapa kali penyuluhan
- 1x sebulan dilaksanakan?
- 2x sebulan
- Dll
Alur Pesan Alur penyampaian informasi: Primer- Wawancara Lembar Bagaimana alur
- Undangan Kader & Wawancara penyampaian berita atau
- Pengeras suara Orang Tua informasi kesehatan?
- Mulut ke mulut
- Dll
Bagaimana cara
mengumpulkan
masyarakat?
Penerima Sasaran pendidikan kesehatan Primer- Wawancara Lembar Siapa saja sasaran dari
Pesan Kader & Wawancara pendidikan kesehatan?
(receiver) Orang Tua
Isi informasi Isi dari pendidikan kesehatan: Primer – Wawancara Lembar Apa materi atau isi dari
kesehatan pengobatan penyakit, tanda dan Kader & Wawancara pendidikan kesehatan yang
gejala, pencegahan, komplikasi Orang Tua sering dilakukan?
penyakit.
Media Alat untuk menyampaikan materi Primer- Wawancara Lembar Apa yang biasa digunakan
informasi pendidikan kesehatan Kader & Wawancara untuk menyampaikan materi
 Poster Orang Tua pendidikan kesehatan?
 Leaflet
 Brosur
 Pesan suara, dll
Lingkungan Tempat pelaksanaan pendidikan Primer- Wawancara Lembar Dimana biasanya
pendidikan kesehatan: Balai desa, balai Kader & Wawancara pendidikan kesehatan
pertemuan, puskesmas, posyandu, Orang tua dilakukan?
 sekolah, rumah warga
6 Lingkungan Fisik
Tipe daerah Kondisi daerah, seperti perkotaan, Lingkungan Observasi Lembar Bagaimana tipe daerah di
pedesaan, pantai, atau Observasi wilayah tersebut?
pegunungan
Kondisi Jenis Bahan utama yang digunakan Lingkungan Observasi Lembar Bahan utama apa yang
perumahan bangunan untuk membangun rumah: batu observasi digunakan untuk
rumah bata, batako, bambu, dll membangun rumah ini?
Kondisi Kondisi di dalam rumah, seperti Lingkungan Observasi Lembar - Berapa jumlah kamar
rumah jumlah kamar tdur, jenis lantai, dd observasi dalam rumah?
- Apakah kamar dihuni oleh
lebih dari 2 orang?
- Apakah jenis lantai di
dalam rumah?
- Bagaimana kondisi lantai
dan kebersihannya?
Sumber air Air bersih berasal dari PDAM, Lingkungan Observasi Lembar - Darimana sumber air di
bersih sumur, sumber mata air, atau Observasi rumah tsb?
sungai - Bagaimana kondisi air di
rumah tersebut?
- Bagaimana anda
menanpung air ?
- Apakah tempat
penampung air memiliki
tutup?
- Bagaimana kondisi bak
pemampungan air?
- Apakah terdapat jentik?
- Berapa kali dalam
seminggu anda menguras
bak penampungan air?
- Berapakah jarak antara
sumber air bersih dengan
WC, selokan atau air
limbah?
Ventilasi Ketersediaan ventilasi di rumah Lingkungan Observasi Lembar Bagaimana kondisi sirkulasi
dan kondisi sirkulasi udara, sejuk Observasi udara dan ventilasi di rumah
atau pengap tsb?
Pencahayaan Tingkat pencahayaan baik, cukup, Lingkungan Observasi Lembar Bagaimana pencahayaan
atau kurang dan kelembapan Observasi dan kelembapan di rumah
udara berlebih atau cukup tsb?
MCK Ketersediaan MCK di dalam rumah Lingkungan Observasi Lembar - Adakah MCK di rumah
dan penggunaannya Observasi tsb? Apakah digunakan?
Bila tidak, bagaimana
proses MCK responden?
- Bagaimana system
pembungan air di rumah
anda? Adakah selokan?
- Bagaimana keadaan
selokan?
- Adakah tempat khusus
cuci tangan?
- Bagaimana keluarga
melakukan kebiasaan cuci
tangan?
Penyimpanan Ketersediaan tempat penyimpanan Lingkungan Observasi Lembar - Adakah tempat
makanan makanan observasi penyimpanan makanan
yang tertutup, seperti
lemari, tudung saji
- Apakah makanan yang
disimpan tampak tercemar
(lalat, kecoa, debu)?
Halaman Ketersediaan halaman rumah Lingkungan Observasi Lembar Adakah halaman di rumah
Observasi tsb?
Tanaman Ketersediaan tanaman di sekitar Lingkungan Observasi Lembar Adakah tanaman di rumah
rumah dan jenisnya Observasi tsb? Sebutkan?
 Peliharaan Ketersediaan peliharaan di rumah Lingkungan Observasi Lembar -Adakah hewan peliharaan
dan jenisnya Observasi di rumah tsb? Jika iya,
sebutkan!
-Berapa kali anda
membersihkan kandang
hewan ternak?
-Berapa jarak peternakan
dari rumah anda?
Tempat Ketersediaan tempat sampah di Lingkungan Observasi Lembar Adakah tempat sampah di
sampah rumah Observasi rumah tsb?
Pembuangan Lokasi pembuangan sampah, Primer – Wawancara Lembar Bagaimana cara masyarakat
sampah seperti TPA, sungai, atau diolah Keluarga terstruktur Kuisioner daerah ini membuang
sendiri sampah dan menutup
genangan air di lingkungan
rumah tangga?
Kondisi Ketersediaan Ketersediaan kebun atau ladang Primer – Wawancara Lembar Apakah Anda memiliki
perkebunan kebun atau Keluarga terstruktur Kuisioner kebun atau ladang?
ladang Sebutkan!

Jarak kebun Seberapa jauh lokasi kebun atau Primer – Wawancara Lembar Berapa jarak kebun atau
atau ladang ladang dari rumah Keluarga terstruktur Kuisioner ladang dari rumah Anda?
dari rumah
Kondisi Ketersediaan Ketersediaan hewan ternak Primer – Wawancara Lembar Apakah Anda memiliki
perternakan ternak Keluarga terstruktur Kuisioner hewan ternak? Sebutkan!
Jarak tempat Seberapa jauh lokasi peternakan Primer – Wawancara Lembar Berapa jarak perternakan
perternakan dari rumah Keluarga terstruktur Kuisioner dari rumah Anda?
dari rumah
Industri Adanya Jumlah industri di lingkungan Primer – Wawancara Lembar Ada berapakah industri di
industri rumah Keluarga terstruktur Kuisioner sekitar rumah?
Jarak tempat Seberapa jauh lokasi industri dari Primer – Wawancara Lembar Berapa jarak industri dari
industri dari rumah Keluarga terstruktur Kuisioner rumah Anda?
rumah
7 Transportasi dan Keamanan
Sistem Keamanan Orang yang tinggal serumah
Keamanan diri pasien dengan penderita mengetahui
saat dirumah kondisi krisis HT
Fasilitas Kondisi jalan Keadaan jalan yang ditempuh
transportasi ke polindes masyarakat menuju ke poskesdes
atau atau puskesmas
puskesmas 1. Jalan beraspal
2. Jalan trotoar
3. Jalan bebatuan
4. Jalan tanah
Jarak yang ditempuh dari rumah
menuju fasilitas kesehatan
1. > 5 kilo meter
2. 4-5 kilo meter
3. 1-3 kilo meter
4. < 1 kilo meter
Primer – Wawancara Pedoman Apakah keluarga tahu
Keluarga Wawancara kondisi krisis HTi?
Apakah keluarga tahu hal
yang dilakukan ketika terjadi
krisis HT?
Lingkungan Observasi Lembar Bagaimana kondisi jalan
Observasi menuju ke poskesdes atau
puskesmas?
Berapakah jarak antara
rumah dengan fasilitas
kesehatan?
 Jenis Alat angkut yang digunakan Primer- Wawancara Pedoman - Apa saja transportasi yang
transportasi masyarakat menuju ke poskesdes Kader Wawancara digunakan masyarakat
ke polindes atau puskesmas menuju ke poskesdes atau
atau 1. Mobil pribadi puskesmas?
puskesmas 2. Sepeda motor - Apakah transportasi
3. Sepeda kendaraan umum dapat
4. Angkutan Umum sering dijumpai di desa?
Transportasi atau kendaraan - Apakah tersedia mobil
umum yang sering di jumpai di siaga untuk mengantarkan
desa tersebut pasien ketika keadaan
1. Angkot (angkutan umum) gawat darurat untuk
2. Ojek menuju poskesdes atau
ketersediaan mobil siaga untuk puskesmas?
mengantarkan pasien ketika
keadaan gawat darurat untuk
menuju pokesdes atau puskesmas
1. Tersedia
2. Tidak tersedia
8 Rekreasi
Fasilitas Tempat Ketersediaan tempat wisata di Lingkungan observasi Lembar Adakah tempat wisata/
rekreasi wisata wilayah binaan observasi hiburan di wilayah ini?
1. Tersedia Dimana lokasinya?
2. Tidak tersedia
Jarak lokasi wisata dari rumah
1. ≥ 3 Km
1. 2.≥ 2 Km
2. ≥ 1 Km
3. 4 ≤ 1 Km
 Kegiatan Kegiatan masyarakat untuk Primer- Wawancara Lembar Adakah kegiatan hiburan di
Hiburan membuat hiburan Ketua RW wawancara wilayah ini? Sebutlkan?
1. Ada
2. Tidak Ada
1. Jenis kegiatan hiburan
1. Pasar malam
2. Acara Musik
3. Wayang kulit

Aktivitas Kegatan masyarakat diwaktu Primer – Wawancara Lembar Apa yang dilakukan
diwaktu luang luang. Orang tua terstruktur kuisioner keluarga ketika ada waktu
1. Mengunjungi tempat luang?
rekreasi
2. Megunjungi pusat Bersama siapa aktivitas
perbelanjaan yang dilakukan saat waktu
3. Istirahat di rumah luang
Bersama siapa aktivitas dilakukan
saat waktu luang
1. Keluarga
2. Rekan kerja
3. Tetangga
4. Sendiri
KISI-KISI INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
TINGKAT RUKUN WARGA
Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Komunitas

Oleh:
Tri Khusniyatul Maromi 145070201111025
Miftakhul Jannah 145070201111027
Tia Novia 145070207111009
Yulviana Dwi Oktavia 145070200131007
Hanna Mardhotillah F 145070200131008
Shynatry Ayu Andhika 145070201111010
Mohamad Akbar Baghaskara 145070207131003
Hayatus Sa’adah Ayu L 145070201111026
Anif Lailatul Fitriy 145070200111004
Nur Annisa Ilmiatun 145070207131001
Bagus Heryawan 115070207113004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018