KISI-KISI KUESIONER PENGKAJIAN IBU DAN ANAK BALITA

CORE

Sumber
No Variabel Subvariabel Indikator Metode Instrumen Kisi-kisi
Data
1 Demography
Jumlah anggota dalam Jumlah anggota keluarga sesuai KK Primer - Angket Lembar kuisioner Berapa jumlah anak Anda sekarang?
keluarga Dalam satu KK, idealnya 2 anak cukup Keluarga
Usia Kelompok usia tumbuh kembang balita menurut Primer - Angket Lembar kuisioner Berapa usia balita anda saat ini ?
WHO Keluarga
- 0-1 tahun
- 2-3 tahun Berapa usia ibu saat ini?
- 4-5 tahun

Menurut BKKBN, 2013 WUS adalah Berapa usia ibu saat menikah?
- 15-49 tahun

Usia yang beresiko dalam persalinan seorang ibu

- 15-18 Tahun
- 20-30 Tahun
- 35-40 Tahun
Jenis kelamin Jenis kelamin, terdiri dari: Primer - Angket Lembar kuisioner Apa jenis kelamin balita anda ?
- Laki-laki Keluarga
- Perempuan
Pendidikan Tingkat pendidikan, terdiridari: Primer - Angket Lembar kuisioner Apakah jenjang pendidikan terakhir ibu saat ini ?
- Tidak sekolah Keluarga
- SD
- SMP
- SMA
- Sarjana
Pekerjaan Pekerjaan ibu saat ini adalah : Primer Angket Lembar kuisioner Apakah pekerjaan Anda dan anggota keluarga
- PNS Keluarga saat ini?
- Swasta
- Wirausaha
- Tidak Bekerja (IRT)
Status kesehatan Ibu Status kesehatan ibu saat ini atau keluhan yang Primer - Angket Lembar kuesioner Apa keluhan ibu dalam merawat anak ibu saat
sedang dirasakan. Keluarga ini?
- Tidak dapat/sempat memberikan ASI
ekslusif
 - Kurang Gizi untuk pemenuhan ASI
- Tidak pernah ikut Posyandu
- PHBS kurang

Balita Status kesehatan balita saat ini atau keluhan yang

sedang dirasakan. Apa yang dikeluhkan ibu tentang kesehatan
- Sering diare anak saat ini?
- Tidak mau diberikan ASI ekslusif
- Tidak nafsu makan (Gizi menurun)
- Imunisasi Tidak lengkap
- Tidak pernah diukur BB/TB
- ISPA pada balita

Tumbuh Kembang balita terukur dengan KMS Apakah anda memiliki KMS (Kartu Menuju
(Kartu Menuju Sehat) Sehat) ?
Ras/EtnikKeluarga Asal berdasarkan suku atau keturunan, seperti : Primer - Angket Lembar kuisioner Apa suku yang dianut ibu dan anak?
- Jawa Keluarga
- Madura
- Luar Jawa/Madura
Vital statistik Ibu Riwayat kehamilan-persalinan-kontrasepsi yang Primer - Angket Lembar kuisioner Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama
ibu terima serta perawatan anak : keluarga hamil?
- Pemeriksaan kehamilan min 4 kali
- penyakit bawaan dan menular saat hamil Apakah ibu memiliki penyakit bawaan/menular?
(Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma) Jika Ya, Sebutkan!
- komplikasi selama persalinan (ketuban
pecah dini, kelilit tali pusat, letak Apakah terdapat masalah pada saat persalinan?
sungsang, pre eklamsi-eklamsi, Infeksi Jika Ya, sebutkan!
Menular Seksual)
- cara persalinan (normal/SC) Bagaimana cara persalinan ibu dulu?
KB yang digunakan saat ini :
- Suntik Jenis KB apa yang ibu gunakan saat ini?
- Implan
- Pil
- IUD Perawatan apa yang biasa ibu berikan pada
- Tidak KB balita?
Perawatan balita meliputi ;
- Pemenuhan gizi seimbang
- Pemberian ASI eksklusif (0-6 bulan), ASI
(6-24 bulan)
 - Pemenuhan kebersihan balita (mandi 2
kali sehari, mengganti popok bayi,
menggosok gigi, mencuci tangan sebelum
makan dan memegang mainan serta
mencuci tangan dan kaki setelah anak
bermain)
- Pemberian Makanan Pendamping ASI
sesuai usia > 6bulan
Anak Balita Kriteria BB anak :
- BB sesuai dengan TB dan usia
- Tidak dibawah garis merah
Keaktifan anak :
- Anak mampu merengek,berbicara,
menangis sesuai usianya
- Anak mampu duduk, merangkak, berdiri,
lari sesuai usianya
- Anak mampu bermain sesuai usianya
2 Beliefs
Persepsi kerentanan Pendapat keluarga tentang kesehatan ibu dan primer- Angket Lembar kuisioner Menurut Anda, apa yang dapat ditimbulkan
terhadap ketidaklengkapan anak balita termasuk ketidaklengkapan dalam keluarga ketika anak anda tidak mendapat imunisasi
imunisasi imunisasi atau imunisasi tidak lengkap?
Persepsi keparahan Pendapat keluarga tentang tingkat keparahan dari Primer- Angket Lembar kuisioner Penyakit apa yang bisa dicegah dengan
adanya ketidaklengkapan imunisasi keluarga imunisasi?

Persepsi penyebab Pendapat keluarga tentang penyebab adanya Primer- Angket Lembar kuisioner Apa yang menjadi alasan anda dan keluarga
ketidaklengkapan imunisasi di lingkungan mereka keluarga tidak melakukan imunisasi pada anak?
Persepsi manfaat Persepsi Pendapat keluarga tentang tindakan atau Primer- Angket Lembar kuisioner Apakah anda mengetahui tujuan dan manfaat
upaya yang kegiatan apa saja yang dapat dilakukan agar keluarga dari imunisasi ?
bermanfaat target imunisasi dapat tercapai (mau mengikuti
imunisasi)
Persepsi Pendapat keluarga tentang kegunaan dan Primer- Angket Lembar kuisioner Bagaimana keyakinan masyarakat akan
manfaat dampak sanitasi lingkungan bagi masyarakat keluarga manfaat sanitasi lingkungan?
Sanitasi
lingkungan
Persepsi hambatan Pendapat keluarga tentang faktor-faktor yang Primer- Angket Lembar kuisioner - Apakah ada anggota keluarga lain yang
mampu menghambat upaya imunisasi keluarga melarang pemberian imunisasi kepada
anak? Jika ada, apa alasannya?
 - Siapakah anggota keluarga yang melarang
pemberian imunisasi pada anak ?
- Apakah anak anda pernah mengalami efek
samping dari pemberian imunisasi ? jika
pernah, apa efek sampingnya ?
- Apakah anda tetap memberikan imunisasi
hingga lengkap meskipun pernah
mengalami efek samping pada anak anda ?
- Apakah jarak antara rumah dengan pos
pelayanan imunisasi sulit dijangkau ?
- Jika pelayanan kesehatan yang
menyediakan layanan imunisasi
(RS/puskesmas/posyandu/ praktekdokter)
jauh dari rumah Anda, apakah Anda mau
mengantarkan anak anda diimunisasi?
- Jika biaya imunisasi memberatkan Anda,
apakah Anda akan tetap mengimunisasi
anak anda?

3 Value (nilai)
Spiritual Menurut UUD 1945 pasal 29 , agama yang diakui Primer- Angket Lembar Apakah agama yang dianut oleh ibu dan
di Indonesia yakni : Keluarga kuisioner keluarga ?
- Islam
- Katholik
- Kristen Protestan
- Hindu
- Budha
Budaya Menurut Henggar (2013) budaya/Tradisi yang ada Primer- Angket Lembar Apakah budaya yang dianut oleh ibu dan
di masyarakat Malang yakni : Keluarga kuisioner keluarga ?
- Jawa
- Madura
- Luar Jawa/Madura
Nilai terkait kesehatan Pemikiran masyarakat tentang batasan seseorang Primer- Wawancara Lembar Bagaimana Ibu menilai seseorang dikatakan
dikatakan sehat atau sakit. Keluarga terstruktur kuisioner sehat atau sakit?
- Menunjukkan gejala sakit
- Tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
 - Menerima perawatan rutin
Nilai kebersihan dan Pemikiran masyarakat tentang pentingnya hidup Primer- Angket Lembar - Bagaimana ibu menilai seberapa penting
kesehatan bersih dan sehat. Keluarga kuisioner PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) di
- Membersihkan lingkungan rumah, dalam keluarga ?
kebersihan diri (fisik) secara rutin.
- Kontrol rutin untuk screening kesehatan - Seberapa sering ibu membersihkan rumah
- Tidak terlalu penting/Biasa saja. dan lingkungan halaman?
- Mengelola sayuran
- Menyajikan makanan - Seberapa sering ibu dan keluarga mencuci
- Kebiasaan merokok tangan sebelum dan sesudah beraktivitas?

- Seberapa sering ibu dan keluarga

melakukan screening kesehatan seperti cek
gula di pelayanan kesehatan terdekat?

- Bagaimana cara keluarga mengelola

sayuran sebelum dimasak?

- Cara keluarga menyajikan makanan yang

telah dimasak?

- Apakah ada anggota keluarga yang

mempunyai kebiasaan merokok?
Nilai spiritual atau budaya Dini (2013) Pengobatan Tradisional Masyarakat Primer- Angket Lembar Seberapa penting ibu dan keluarga
terkait pengobatan atau Jawa Keluarga Kuisioner menganggap bahwa jamu dapat menjadi
perawatan Kegiatan pengobatan atau perawatan diluar pengobatan alternatif?
tenaga kesehatan.
- Nilai budaya : Jamu dipercaya masyarakat
Jawa dalam pengobatan tradisional.
4 History
Riwayat Penyakit Riwayat Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu : Primer- Angket Lembar kuisioner - Penyakit apa yang pernah dialami ibu
penyakit ibu - Penyakit keturunan : HT / DM / Keluarga sebelumnya?
dahulu Hiperkolesterol / kongenital
- Infeksi/menular : TB
- Bagaimana riwayat kelengkapan imunisasi
anak ibu?
Sumber IDAI (2014)
 Riwayat - Riwayat kelengkapan imunisasi anak :
kelengkapan a. diberikan lengkap sesuai usia saat pemberian
imunisasi imunisasi. - Bagaimana riwayat pemberian ASI pada
anak Hpt B : 1 hari-6 bulan anak ibu?
Polio : 0-6 bulan
BCG : 0-2bulan
DPT : 2-6 bulan
Campak : bulan ke 9
b. Pernah sekali telat/belum diberikan imunisasi
c. Tidak pernah sama sekali diimunisasi.

Riwayat Pemberian ASI eksklusif yang tepat ialah :

Pemberian ASI eksklusif
ASI Eksklusif ASI + MPASI
MPASI

Riwayat pengobatan Tindakan pengobatan yang dilakukan ibu saat Primer- Angket Lembar kuisioner - Apa yang ibu lakukan ketika anak ibu sakit?
anak sakit : Keluarga
- Menangani anak sakit secara mandiri
- Menangani anak sakit dengan bantuan
keluarga/tetangga
- Menangani anak sakit dengan bantuan
tenaga kesehatan (bidan, dokter, mantri)