Bed Side Teaching

BRONKHOPNEUMONIA + ABSES PARU

Oleh:

Idham Khalid 1840312275

Preseptor

Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2019

1
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien

 Nama : JAE
 Umur : 7 Bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 No MR : 01.05.73.64
 Nama ayah / ibu : Tn. N / Ny. FR
 Alamat : Korong Gadang
 Tanggal masuk : 05 Desember 2019

2
Anamnesis
Keluhan Utama
Semakin bertambah sesak nafas sejak 6 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
 Batuk sejak 3 bulan yang lalu, semakin bertambah sejak 18 jam yang lalu,
berdahak tidak disertai pilek
 Demam sejak 18 jam yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, hilang
timbul, tidak disertai kejang
 Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, semakin bertambah sesak nafas sejak 6
jam yang lalu, tidak berbunyi tidak menciut, tidak dipengaruhi aktivitas
dan cuaca, kebiruan tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada, perdarahan tidak ada
 Anak makan nasi tim 3-4x/hari, menghabiskan 1 mangkuk ukuran bubur
anak, dan diberikan susu formula 5-10x/hari, mengahabiskan 50 cc/kali,
dibuat 1 sendok takar susu dengan ±40-50cc air
 Anak belum bisa merangkak, anak baru bisa berbaring, berbicara belum
bisa
 BAK jumlah dan warna biasa
 BAB warana dan konsistensi biasa
 Sembab tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Anak dirawat 3 bulan yang lalu di RSUP dr.M. Djamil selama 29 hari
dengan abses paru dextra + pertusis + sindrom nefrotik sekunder + hipertensi
stage I. Anak direncanakan Thorakotomi dari bagian bedah thorax, namun
keluarga menolak dan pulang atas permintaan sendiri. Ro Thorax : Abses Paru
kanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan kelainan paru

3
Riwayat Persalinan
 Lama hamil : Cukup bulan (38-39 minggu)
 Cara lahir : Pervaginam
 Indikasi : Pembukaan Lengkap
 Ditolong oleh : Bidan
 Berat lahir : 2800 gram
 Panjang lahir : 48 cm
 Saat lahir : bayi langsung menangis kuat
 Kesan : Riwayat persalinan normal, cukup bulan

Riwayat Makanan dan Minuman

 Bayi
o ASI : 0 – 7 bulan
o Susu formula : 0 – 7 bulan
o Buah biskuit : -
o Bubur susu :-
o Nasi tim : 4 bulan
 Anak
o Makanan utama: -
o Daging :-
o Ikan :-
o Telur :-
o Sayur :-
o Buah :-
 Kesan: Kuantitas dan kualitas minuman cukup baik
Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)

BCG 0 bulan, scar (+) -
DPT 1 2 bulan -

4
 2 3 bulan -
3 4 bulan -
Polio 1 2 bulan -
2 3 bulan -
3 4 bulan -
Hepatitis B 1 0 bulan -
2 2 bulan -
3 3 bulan -
Haemofilus influenza B 1 2 bulan -
2 3 bulan -
3 4 bulan -
Campak - -
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur

Tertawa 3 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap -
Duduk -
Merangkak -
Berdiri -
Lari -
Gigi pertama -
Bicara -
Membaca -
Prestasi di sekolah -
Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur
Isap jempol -
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -

5
 Apatik -
Membangkang -
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -
Kesan: tumbuh kembang terlambat

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu
Nama Tn. N Ny. FR
Umur 39 tahun 35 tahun
Pendidikan S1 SMA
Pekerjaan Pedagang IRT
Penghasilan Rp 5.000.000/bulan -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Tidak ada
No. Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang
1 Perempuan 5 tahun Sehat
2 Perempuan 8 bulan Pasien

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

 Rumah tempat tinggal : Rumah permanen
 Sumber air minum : PDAM
 Buang air besar : Jamban didalam rumah
 Pekarangan : Cukup luas
 Sampah : Dibuang ke TPS dan dibakar
 Kesan : Higiene dan sanitasi lingkungan baik

6
Pemeriksaan Fisik
Umum
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : cukup aktif
 Tekanan darah : 90/50 mmHg
 Frekuensi nadi : 121 x/menit
 Frekuensi napas : 43 x/menit
 Suhu : 37,2°C
 Edema : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Anemia : tidak ada
 Sianosis : tidak ada
 Berat badan : 4,3 Kg
 Tinggi badan : 58 cm
 BB/U : < -3 SD
 TB/U : < -3 SD
 BB/TB : -3 ≤ SD ≤ -2
 Status gizi : gizi buruk

Khusus
 Kulit : turgor kembali cepat
 Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Kepala : bulat, simetris, Lingkar kepala = 45 cm
(Normocephal).
 Rambut : hitam, tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : napas cuping hidung
 Tenggorok : tidak ada kelainan
 Gigi dan mulut : tidak ada kelainan
 Toraks

7
 o Paru
 Inspeksi : normochest, retraksi ada
 Palpasi : sulit dinilai
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, suara nafas paru
kanan lebih lemah dari pada kiri, rhonki basah halus pada kedua
apex paru, wheezing tidak ada
o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : irama reguler, bising tidak ada
 Abdomen
o Inspeksi : distensi (-)
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali
cepat
o Perkusi : tympani
o Auskultasi : bising usus (+) meningkat
 Punggung : tidak ditemukan kelainan
 Genitalia : tidak ada kelainan
 Anggota gerak : Akral hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan Laboratorium
Darah (05/12/2019)
 Hb : 10,3 g/dL
 Leukosit : 31.250 / mm3
 Trombosit : 587.000 /mm3
 Hematokrit : 34 %
 Hitung jenis : 0 / 1 / 2 / 52 / 34 / 11
Kesan : Leukositosis dengan neutrofilia shift to the right, trombositosis

8
Daftar Masalah
 Sesak Nafas
 Batuk
 Demam

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Bronkhopneumonia
Abses Paru Dextra

Penatalaksanaan
 Kegawatdaruratan
IVFD KAEN 1B 6 tpm makro
O2 2L/menit nasal canul
 Nutrisi
Bubur susu 3x/hari
ASI OD

 Medikamentosa
- Ampicilin 4 x 20 mg IV
- Gentamicin 2x 1 mg IV
- Paracetamol 3 x 50 mg IV

 Edukasi
- Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit anaknya
- Tidak membakar sampah
- Jauhkan anak dari orang yang sedang sakit
- Rutin memantau tumbuh kembang anak ke posyandu tiap bulan
- Jaga Hiegine dan sanitasi setelah anak BAB, cuci tangan sebelum
makan

9
Rencana Pemeriksaan

- Ro thorax
- Rawat Bersama bedah

Follow Up

Selasa, S/ - Sesak napas sudah berkurang

11/12/201 - Demam tidak ada
9 - BAB biasa
- BAK biasa
- Intake masuk, toleransi baik

O/ Keadaan umum: sedang

Kesadaran: cukup aktif
TD 90/50 HR 125x/menit, RR 39x/menit, T 37,3°C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : retraksi tidak ada
Abdomen: distensi (-), turgor kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”

A/ Bronkhopneumonia Perbaikan
Abses Paru

P/ IVFD KAEN 1B 6 tpm makro

Ampicillin 4x 200 mg IV
Gentamicin 2 x 10 mg IV
Pro Bullectomy dari bedah thorax
Persiapan PRC 2 x 80 cc

10
11