BAB 3
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : AAP
MR : 01.08.69.52
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2 tahun 8 bulan
Tanggal lahir : 6 April 2018
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. K
Alamat : Kampar, Riau
Tanggal Masuk : 11-12-2020
Tangal Pemeriksaan : 14-12-2020
II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari ibu kandung pasien (alloanamnesis)
Seorang anak laki-laki usia 2 tahun 8 bulan dirawat di bangsal kronik anak RSUP Dr
M.Djamil Padang pada tanggal 11 Desember 2020 dengan :
A. Keluhan Utama
Tampak sembab seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Tampak sembab seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
sembab terjadi pada kedua kelopak mata, kemudian terlihat juga di pipi, lengan,
badan dan kaki. Pasien telah dikenal menderita sindroma nefrotik sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien telah mendapat CPA (Siklofosfamid) 3 kali. Namun sembab Kembali
muncul sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mendapat
prednisone 3x2,5 tab (full dose) selama 4 minggu, lalu diturunkan menjadi 1x2 tablet
selang hari selama 2 minggu karena protein urin (-). Sebulan setelah turun dosis anak
Kembali sembab dan saat ini anak mendapat prednisone 1mg/kgbb/hari.
Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul, tidak tinggi, tidak
berkeringat dan tidak kejang
Pilek sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak disertai batuk dan secret hidung
jernih
Buang air kecil terlihat keruh sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Buang air besar warna, konsistensi dan frekuensi biasa.
C.Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien telah dikenal menderita Sindroma Nefrotik 1 tahun yang lalu dan berobat ke
spesialis anak di Bangkinang.
Tidak ada riwayat sakit jantung sebelumnya
Tidak ada riwayat sakit paru sebelumnya
Tidak ada riwayat keganasan sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga menderita keluhan sembab pada seluruh tubuh dan
keluhan buang air kecil berwarna kemerehan.
E. Riwayat Persalinan
Lama hamil : 43 minggu
Cara lahir : Pervaginam
Ditolong oleh : Bidan
Berat lahir : 3.600 g
Panjang lahir : Ibu lupa
Saat lahir : Langsung menangis kuat
Kesan : Riwayat persalinan normal, lebih bulan
F. Riwayat Makanan dan Minuman
Bayi: ASI umur 0-2 tahun
Susu formula tidak ada
Anak: Makanan utama 3x/hari, menghabiskan 1 porsi
Ikan 3x seminggu
Telur 3x seminggu
Daging 1x seminggu
Sayur 5x seminggu
Buah 4x seminggu
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan cukup
G. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)
BCG 1 -
DPT 1 2 -
2 3 -
3 4 -
Polio 1 2 -
2 3 -
3 4 -
Hepatitis B 1 2 -
2 3 -
3 4 -
Haemofilus influenza B 1 2 -
2 3 -
3 4 -
Campak 9 -
Kesan: Imunisasi dasar lengkap
H. Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur
Tertawa 1,5 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 4 bulan
Duduk 7 bulan
Merangkak 9 bulan
Berdiri 11 bulan
Lari 18 bulan
Gigi pertama 9 bulan
Bicara 15 bulan
Membaca Tidak ada
Prestasi di sekolah Tidak ada
Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur
Isap jempol Tidak ada
Gigit kuku Tidak ada
Sering mimpi Tidak ada
Mengompol Tidak ada
Aktif sekali Tidak ada
Apatik Tidak ada
Membangkang Tidak ada
Ketakutan Tidak ada
Pergaulan jelek Tidak ada
Kesukaran belajar Tidak ada
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia.
Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Tn. J Ny.K
Umur 36 tahun 35 tahun
Pendidikan SLTA SLTA
Pekerjaan Buruh Bangunan IRT
Penghasilan < Rp3.000.000,- -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita Tidak Ada Tidak Ada
No. Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang
1 Perempuan 11 Tahun Sehat
2 Perempuan 6 Tahun Sehat
3 Perempuan 4 Tahun Sehat
4 Laki-Laki 2 Tahun Pasien
I. Riwayat Perumahan dan Lingkungan
Rumah tempat tinggal : Rumah permanen
Sumber air minum : Air sumur yang direbus
Jamban : Di dalam rumah
Pekarangan : Luas
Sampah : Dibakar
Kesan : Higiene dan sanitasi baik
III. PEMERIKSAAN FISIK (18-2-2019)
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : sadar
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 122x/menit
Frekuensi napas : 23x/menit
Suhu : 37,2ºC
BB : 14 kg
TB : 84 cm
BB/U : 0 SD s/d +2 SD
TB/U : -2 SD s/d 0 SD
BB/TB : +2 SD s/d +3 SD
Status gizi : gizi baik (dengan edema)
Edema : ada (kelopak mata dan tungkai)
Ikterus : tidak ada
Anemia : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Kulit : teraba hangat
Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Kepala : bulat, simteris, LK: UUB:
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edem palpebra +/+
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Tenggorok : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Toraks
Paru : normochest, retraksi tidak ada
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : irama jantung teratur, bising tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : perut tampak membuncit, distensi tidak ada
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, Lingkar Perut : 50 cm asites ada
Perkusi : timpani, undulasi tidak ada, shifting dullness ada
Auskultasi : bising usus positif normal
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : A1 P1 G1, skrotum tidak ada edema
Anggota gerak : akral hangat, perfusi baik, CRT < 2 detik,
edem pretibia +/+ dan punggung kaki
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (11 Februari 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan
Hb 13,2 gram/dL 9,6 - 15,6 gram/dL
Leukosit 9.690/mm3 5.500 - 17.500 /mm3
Hitung Jenis 0/15/1/30/50/4 Basofil 0-2%
Eosinofil1-4%
Netrofil Batang 0-5%
Netrofil Segmen 29-65%
Limfosit 29-65%
Monosit 2-11%
Hematokrit 36,6% 38-48%
Retikulosit 0,6% 0,5-1,5%
Trombosit 418.000/mm3 150.000-450.000/mm3
Kesan : Eosinofilia
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan
Total Kolesterol 515 mg/dl <200 mg/dL
Ureum 20 10-50
Kreatinin darah 0,42 0,8-1,3
Total Protein 4,1 gr/dl 6,6 – 8,7 gr/dl
Albumin 1.8 3,8 – 5,0 gr/dl
Globulin 2.3 1,3 – 2,7 gr/dl
Kesan : Hipoalbuminemia, Hiperkolesterolemia
Pemeriksaan Urinalisis (12 Februari 2019)
Makroskopis
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan
Warna cokelat muda Kuning-coklat
Kekeruhan Negatif Negatif
BJ 1.020 1,003-1,03
pH - 4,6-8
Mikroskopis
Leukosit 0-1/ LPB <5/LPB
Eritrosit 2/ LPB <1/LPB
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Epitel Gepeng + Positif
Kimia
Protein ++++ Negatif
Khusus
Darah samar ++
Kesan : Proteinuria
(12 – 02- 2019)
Dilakukan uji Mantoux, dan pembacaan dinyatakan hasil NEGATIF (15-02-19)
VI. DIAGNOSIS
Sindrom Nefrotik Relaps
VII. DIAGNOSIS BANDING
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus
V. TATALAKSANA
Transfusi Albumin 25% 45cc (1gr/kgbb/hari)
Diet MB Nefrotik 1000 kkal
Kemoterapi CPA 250 mg
Prednison 3x3/4 tab (1mg/kgbb/hari)
Captopril 3x6,25mg po
Zink 1x10 mg po
Calcium lactas 1x500 mg po
Atorvastatin 1x10mg po
CTM 3x1mg
Paracetamol 3x150 mg po
FOLLOW UP PASIEN
15/12/ S/ Anak masih tampak sembab pada kelopak mata dan
2020 tungkai
Batuk, pilek dan sesak napas tidak ada
Mual muntah tidak ada
BAK berbusa (+)
BAB biasa
Ku kesadaran TD HR RR T
O/ Berat CMC 100/70 112 x/i 20 x/i 36,7 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : Suara napa vesikuler,
rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen: distensi tidak ada, Lingkar perut 50 cm
Bising usus normal
Ekstremitas : CRT < 2’, akral hangat, edema pretibial dan
punggung kaki
Cairan dalam 24 jam
Input : 330 cc
Output : 750 cc + IWL ( 30 x14kg= 420cc) = 1170
Balance Cairan = Input – Output
= 330- 1170
= - 840 cc
Diuresis = 2,23 cc/kgbb/jam
A/ Sindrom Nefrotik
MB Nefrotik 1200 kkal (garam 1 gram/hari,
P/ protein 28 gram/ hari)
Prednisone full dose (2-1,5-2)
Captopril 3 x 4,5 mg
Lasix Inj 1 x 15 mg
Spironolakton 1x15 mg PO
Calnic Plus 2x1/2 CTH
19/2/1 S/ Sembab di kelopak mata dan kedua kaki berkurang
9 Batuk, pilek dan sesak napas tidak ada
Mual muntah tidak ada
BAK berbusa (+)
BAB biasa
O/ Ku kesadaran TD HR RR T
Berat CMC 100/80 107 x/i 19 x/i 36,9 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : Suara napa vesikuler,
rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen: distensi tidak ada, Lingkar perut 48 cm
Bising usus normal
Ekstremitas : CRT < 2’, akral hangat, edema pretibial dan
punggung kaki
Cairan dalam 24 jam
Input : 680 cc
Output : 1400 cc + IWL ( 30 x14kg= 420cc) = 1820
Balance Cairan = Input – Output
= 680- 1820
= - 1140 cc
Diuresis = 4,16 cc/kgbb/jam
A/ Sindrom Nefrotik
MB Nefrotik 1200 kkal (garam 1 gram/hari,
P/ protein 28 gram/ hari)
Prednisone full dose (2-1,5-2)
Captopril 3 x 4,5 mg
Lasix Inj 1 x 15 mg
Spironolakton 1x15 mg PO
Calnic Plus 2x1/2 CTH
