BST Izzatul Hidrosefalus

Bed Side Teaching
HIDROSEFALUS POST VP SHUNT + MENINGOCELE
Oleh:
Izzatul Azmi 1740312117
Preseptor
Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A (K)
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019
1
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
 Nama :A
 Umur : 3 Bulan
 Jenis kelamin : Laki-laki
 No MR : 01.03.40.24
 Nama ayah / ibu : Tn. E / Ny. M
 Alamat : Jl. Sungai Ulak Nalo Tantan,
Sungai Ulak, Kabupaten Merangin, Jambi
 Tanggal masuk : 7 Januari 2019
Anamnesis
Keluhan Utama
Muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah setiap
setelah menyusu sebanyak 3 sendok makan, berisi ASI, dan tidak
menyemprot. Riwayat muntah keluar dari hidung tidak ada.
 Demam 2 hari yang lalu, hilang timbul, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak
disertai keringat, tidak disertai kejang.
 Tidak ada sesak napas maupun kejang.
 Tidak ada batuk pilek.
 Tidak ada riwayat trauma kepala.
2
 Buang air besar warna dan konsistensi biasa.
 Buang air kecil jumlah dan warna biasa.
 Riwayat ibu sering mengkonsumsi makanan yang kurang matang seperti
daging setengah matang disangkal. Ibu tidak pernah memelihara dan
berkontak dengan kucing maupun kotoran kucing pada sebelum dan
selama hamil. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan infeksi TORCH
sebelum dan selama hamil.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien telah dikenal dengan Hidrosefalus + Meningocele telah dilakukan
VP Shunt. Pasien terakhir dirawat di RSUP DR.M Djamil selama 27 hari
dipulangkan pada 27/12/2018.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat ukuran kepala melebihi
normal ataupun riwayat menderita keluhan yang sama.
Riwayat Persalinan
 Lama hamil : Cukup bulan
 Cara lahir : Spontan
 Ditolong oleh : Dukun
 Berat lahir : tidak diketahui
 Panjang lahir : tidak diketahui
 Saat lahir : bayi tidak langsung menangis
 Kesan : Riwayat persalinan normal, cukup bulan
3
Riwayat Makanan dan Minuman
 Bayi
o ASI : 0 – 1 bulan
o Susu formula : 1 – 3 bulan
o Buah biskuit : -
o Bubur susu :-
o Nasi tim :-
 Kesan: Kuantitas dan kualitas minuman baik
Riwayat Imunisasi
Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi sejak lahir hingga sekarang
Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)

BCG - -
DPT 1 - -
2 - -
3 - -
Polio 1 - -
2 - -
3 - -
Hepatitis B 1 - -
2 - -
3 - -
Haemofilus influenza B 1 - -
2 - -
3 - -
Campak - -
Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur

Tertawa 2 bulan
Miring -
Tengkurap -
4
Duduk -
Merangkak -
Berdiri -
Lari -
Gigi pertama -
Bicara -
Membaca -
Prestasi di sekolah -
Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur

Isap jempol -
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -
Apatik -
Membangkang -
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -
Kesan: tumbuh kembang terlambat
Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Tn. E Ny. M
Umur 33 tahun 31 tahun
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Ibu Rumah
Pekerja lepas
Tangga
Penghasilan Rp50.000-100.000/hari -
Perkawinan 1 2
Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Tidak ada
No. Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang
1 -
Riwayat Perumahan dan Lingkungan
 Rumah tempat tinggal : Rumah semi permanen
 Sumber air minum : PDAM
 Buang air besar : Jamban didalam rumah
5
 Pekarangan : Sempit
 Sampah : Dibuang ke TPA
 Kesan : Higiene dan sanitasi lingkungan baik
Pemeriksaan Fisik
Umum
 Keadaan umum : Sakit berat
 Kesadaran : Sadar
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 140 x/menit
 Frekuensi napas : 35 x/menit
 Suhu : 37°C
 Edema : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Anemia : tidak ada
 Sianosis : tidak ada
 Berat badan : 4.500 gram
 Panjang badan : 52 cm
 Lingkar lengan atas : 9 cm
 BB/U : -3 SD s/d -2 SD, kesan gizi kurang
 PB/U : < -3 SD, kesan sangat pendek
 LILA/TB : 17%
 Status gizi : Gizi buruk
6
Khusus
 Kulit : Teraba hangat
 Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Kepala : makrosefal dengan lingkar kepala : 51 cm, ubun-
ubun besar masih terbuka teraba tegang
 Rambut : tidak tumbuh rambut
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil sulit dinilai, sunset phenomenon (+/+), reflek
cahaya sulit dinilai
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Tenggorok :Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring
tidak hiperemis
 Gigi dan mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
 Toraks
o Paru
 Inspeksi : normochest, retraksi (-)
 Palpasi : fremitus sulit dinilai
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, tidak ada rhonki,
tidak ada wheezing
o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di LMCS RIC V
7
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : irama reguler, bising tidak ada
 Abdomen
o Inspeksi : distensi (-)
o Palpasi : supel, hepar teraba ¼-¼ pinggir tajam permukaan
rata, lien tidak teraba
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Punggung : meningocele, tampak kemerahan
 Genitalia : A1P1G1
 Anggota gerak : Akral hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (7/1/2019)
 Hb : 9,0 g/dL
 Leukosit : 25.340 / mm3
 Eritrosit : 3,6 juta
 Trombosit : 690.000 /mm3
 Hematokrit : 28%
 Hitung jenis : 0 / 2 / 3 / 71 / 21 / 3
Kesan : anemia, leukositosis dengan neutrofilia shift to the right
Daftar Masalah
 Muntah sejak 2 hari yang lalu
8
 Imunisasi tidak lengkap
 Pertumbuhan terlambat
 Gizi buruk
Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
Observasi Vomitus ec Suspek Peningkatan TIK + Hidrosefalus Post VP Shunt +
Meningocele
Penatalaksanaan
 Nutrisi : Susu Formula 10x45cc (NGT)
IVFD KA-EN 1B 450cc/hari
 Medika mentosa : Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
 Edukasi : Kompres dengan air hangat jika demam
Follow Up
Senin, S/ Muntah 2x sebanyak 3 sendok makan,tidak menyemprot

7/1/2019 Demam tidak ada
Kejang tidak ada
BAK dan BAB biasa
O/ Keadaan umum: sedang,

Kesadaran: composmentis,
HR 125x/menit, RR 30x/menit, T 37°C
Kepala : makrosefali, lingkar kepala 51 cm
Mata : sunset phenomenon (+)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”
A/ Observasi Vomitus ec Suspek Peningkatan TIK + Hidrosefalus Post

VP Shunt + Meningocele
P/ Sementara puasa
IVFD KA-EN 1B 450cc/hari
9
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Hasil Lab :
Na : 126 Mmol/L
K : 5,6 Mmol/L
Kesan : Hiponatremi
Sikap : terkoreksi dalam cairan 2A
Selasa, S/ Muntah tidak ada
8/1/2019 Demam tidak ada
Kejang tidak ada
BAK dan BAB biasa

Mata : sunset phenomenon (+)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal
A/ Observasi Vomitus ec Suspek Peningkatan TIK + Hidrosefalus Post

VP Shunt + Meningocele
P/ ASI/SF 8x20cc/NGT
IVFD 2A 210 cc/hari= 9cc/jam
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Injeksi Lasix 2mg (extra)
Rabu, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.

9/1/2019 Intake masuk toleransi baik
O/ Keadaan umum: sakit berat,

Mata : konjungtiva tidak anemis, sunset phenomenon (+)
Thoraks : retraksi (-)
Abdomen: distensi (-)
A/ Hidrosefalus Post VP Shunt + Meningocele
P/ ASI/SF 8x20cc/NGT
Diamox 3x45mg p.o
10
Bicnat 3x½ tab p.o
Kamis, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.


P/ SF 10x30cc/NGT
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Jumat, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.

11/1/2019 Intake masuk

P/ SF 10x30cc/NGT
IVFD 2A 210 cc/hari
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Sabtu, S/ Demam tidak ada

12/1/2019 Kejang tidak ada
Kepala tampak semakin membesar
Sesak napas tidak ada

TD 110/70 mmHg, HR 123x/menit, RR 35x/menit, T 37,2°C
11
Mata : sunset phenomenon(+), konjungtiva tidak anemis
Paru : retraksi (-), rhonki dan wheezing tidak ada
Jantung : irama reguler, bising tidak ada
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) normal
Hasil lab :
Hb : 9 gr/dl
Leukosit : 25.340/mm
Trombosit : 690.000/mm
Hematokrit : 28%
Retikulosit : 2%
DC : 0/2/3/71/21/3
PT : 10,9”
APTT : 45,1”
Ca : 9,3
K : 5,6 Mmol/L
Na : 126 Mmol/L
P/ SF 10x30cc/NGT
IVFD 2A 210 cc/hari
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Minggu, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.
13/1/2019
P/ SF 10x30cc/NGT
IVFD 2A 210 cc/hari
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
12
Senin, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.
BAB dan BAK biasa

HR 154x/menit, RR 23x/menit, T 36,8°C
Kepala : makrosefali, lingkar kepala 53,5 cm
P/ SF 10x30cc/NGT
IVFD 2A 210 cc/hari
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Selasa, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.

BAB dan BAK biasa

HR 130x/menit, RR 24x/menit, T 37,1°C
P/ SF 10x45cc/NGT
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
13
Rabu, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.
BAB dan BAK biasa

P/ SF 10x45cc/NGT
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Kamis, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.

BAB dan BAK biasa

Kepala : makrosefali, lingkar kepala 53,8 cm
P/ SF 10x45cc/NGT
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
14
Jumat, S/ Tidak ada demam, muntah, kejang maupun sesak napas.
BAB dan BAK biasa

P/ SF 10x45cc/NGT
Diamox 3x45mg p.o
Bicnat 3x½ tab p.o
Foto Brain CT Scan
15
16

BST Izzatul Hidrosefalus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BST Izzatul Hidrosefalus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bed Side Teaching

HIDROSEFALUS POST VP SHUNT + MENINGOCELE

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Nama ayah / ibu : Tn. E / Ny. M

 Alamat : Jl. Sungai Ulak Nalo Tantan,

Sungai Ulak, Kabupaten Merangin, Jambi

 Tanggal masuk : 7 Januari 2019

Muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

setelah menyusu sebanyak 3 sendok makan, berisi ASI, dan tidak

menyemprot. Riwayat muntah keluar dari hidung tidak ada.

disertai keringat, tidak disertai kejang.

 Tidak ada sesak napas maupun kejang.

 Tidak ada batuk pilek.

 Tidak ada riwayat trauma kepala.

 Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

 Riwayat ibu sering mengkonsumsi makanan yang kurang matang seperti

daging setengah matang disangkal. Ibu tidak pernah memelihara dan

berkontak dengan kucing maupun kotoran kucing pada sebelum dan

selama hamil. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan infeksi TORCH

sebelum dan selama hamil.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien telah dikenal dengan Hidrosefalus + Meningocele telah dilakukan

VP Shunt. Pasien terakhir dirawat di RSUP DR.M Djamil selama 27 hari

dipulangkan pada 27/12/2018.

Riwayat Penyakit Keluarga

normal ataupun riwayat menderita keluhan yang sama.

 Lama hamil : Cukup bulan

 Cara lahir : Spontan

 Ditolong oleh : Dukun

 Berat lahir : tidak diketahui

 Panjang lahir : tidak diketahui

 Saat lahir : bayi tidak langsung menangis

 Kesan : Riwayat persalinan normal, cukup bulan

o Susu formula : 1 – 3 bulan

 Kesan: Kuantitas dan kualitas minuman baik

Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi sejak lahir hingga sekarang

Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur

Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

 Rumah tempat tinggal : Rumah semi permanen

 Sumber air minum : PDAM

 Buang air besar : Jamban didalam rumah

 Sampah : Dibuang ke TPA

 Kesan : Higiene dan sanitasi lingkungan baik

 Keadaan umum : Sakit berat

 Tekanan darah : 90/60 mmHg

 Frekuensi nadi : 140 x/menit

 Frekuensi napas : 35 x/menit

 Edema : tidak ada

 Ikterus : tidak ada

 Anemia : tidak ada

 Sianosis : tidak ada

 Berat badan : 4.500 gram

 Lingkar lengan atas : 9 cm

 BB/U : -3 SD s/d -2 SD, kesan gizi kurang

 PB/U : < -3 SD, kesan sangat pendek

 Status gizi : Gizi buruk

 Kulit : Teraba hangat

 Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening