s

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

Tanggal :senin
Tempat :batukaropa
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : AN.R Umur : 5 tahun
Tempat/Tanggal lahir : bulukumba,15-10-2015 Jenis kelamin : L
Agama : islam
Pendidikan : -
Alamat : benteng malewang
Telp :-
Tanggal masuk RS : -
Ruangan :-
Sumber data : orang tua dan nenek

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn. J Umur : 32 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan :wiraswasta
Alamat : benteng malewang
Telp. : -
Ibu
Nama : Ny. S Umur : 30 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat : benteng malewang
Telp :-

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama : nyeri

Riwayat Keluhan Saat ini :

pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan dikepala
anaknya telah terpasang selang ventrikuler periotereal shunt sejak
2 tahun yang lalu di RS wahidin makassar akibat dari pemasangan
selang ini, pasien sering memukul kepala dan dadanya pada saat
terasa sakit. Pasien juga batuk tidak pernah tidur pada saat malam
hari, saat siang tidurnya hanya kurang lebih 2 jam. Pasien juga
sering menangis dan terdapat suara gargling pada jalan nafas, dan
pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya
sering kejang dan demam.

III. RIWAYAT IMUNISASI

:
Belum TIdak
No Jenis Imunisasi 1 2 3 Reaksi
Pernah Tahu
1. BCG  - Demam
2. DPT  -
 3. Polio  - Demam
4. Campak  Demam
5. Hepatitis B  -
6. Lain-lain
………………..

ASI : ya Sampai Umur: 7 bulan

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK (Antropometri)

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : tidak melakukan pengukuran BB
b. Panjang badan : 110 cm
c. Lingkar kepaka : 73 cm ( normal : 48-50 cm )
d. Waktu tumbuh gigi : 1 tahun (12 bulan)

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini : 5 tahun
a. Berguling :
ibu pasien mengatakan pasien berguling saat bayi
b. Berjalan : pasien mampu berjalan
c. Senyum pertama pada orang :
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah senyum saat
umur 1 bulan
d. Bicara pertama kali :
Ibu pasien mengatakan anaknya hanya mampu
mengucapkan kata mama,papa,dan mamma
e. Berpakaian sendiri : pasien tidak mampu berpakaian secara mandiri

V. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah dialami :tidak ada

Riwayat perawatan :tidak ada

Riwayat operasi : tidak ada

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi : tidak ada

Riwayat alergi : tidak ada

VI. PENILAIAN NYERI

NYERI : ibu pasien mengatakan saat anaknya memukul kepalanya anaknya menangis terus-
menerus akibat nyeri yang dirasakan
P= pemasangan selang pada kepala
Q= nyeri dirasakan berdenyut-denyut
R= kepala
S= 7 (berat)
T= 5 kali saat dilakukan pengkajian selama 2 menit.

- Onset : Kronis
 Ibu pasien menagatakan nyeri yang anaknya rasakan semenjak semenjak
anaknya sakit dari 3 tahun yang lalu.
- Pencetus :
Ketika ia diangkat atau ajunya digantikan anak tersebut selalu menagis akibat
dari nyeri kepala yang dirasakannya dan saat ia memkul kepalanya.
- Gambaran nyeri : pasien nampak meringis dan terus menangis.
- Lokasi nyeri : kepala
- Durasi : 2 menit
- Skala nyeri : 7 (berat)
- Frekuensi : 5 kali sat dilakukan pengkajian

VI. RISIKO JATUH

- Risiko Jatuh : Ya
Ibu pasien mengatakan anaknya sering mengalami kejang tonik selama
3 menit
- Skor : 13

a. skala resiko jatuh humpty dampty untuk pidiatri

parameter kriteria nilai skor
usia < 3 tqhun 4
3-7 tahun 3 
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 
perempuan 1
diagnosis Diagnosis neurologis 4
Perubahan oksigenasi 3
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lannya 1 
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Diagnosis lainnya 1 
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi 2 
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Pembedahan/anastesi/ Dalam 24 jam 3
sedasi Dalam 48 jam 2
> 48 jam atau tidak menjalani 1 
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan medika Penggunaan multiple,sedatif, obat hipnosis 3 
Mentosa barbiturate
Senontiazi,anti deprezan,pencahar,nartose 2
total 13

Skor assesment resiko jatuh: skor minimum 7-23

 Skor 7-11: resiko rendah
Skor >12 : resiko tinngi 
VII. RISIKO DEKUBITUS
-. Risiko Dekubitus : Ya
Ibu pasien mengatakan pasien sudah bidress selama 3 tahun dan saat
ibunya ingin mengangkat anaknya selalu menangis dan merasa kesakitan
dan itu yang membuat ibu pasien merasa kasihan sehinga membiarkan
anaknya terbarin terus.

- Skor : 12 (resiko sedang)

b. penilaian resiko decubitus skala norton

item skor ket
Kondisi fisik umum
-baik 4
-lumayan 3
-buruk 2 
-sangat buruk 1
Kesadaran
-kompasmentis 4 
-apatis 3
-konfus/sosporis 2
-stupor/koma 1

Aktivitas
-dapat berpibdah 4
-berjalan dengan bantuan 3
-terbatas dikursi 2 
-terbatas ditempat tidur 1
Mobilitas
-bergerak bebas 4
-sedikit terbatas 3
-sangat terbatas 2 
-tak bisa bergerak 1
Inkontinensia
-tidak ngompol 4
-kadang-kadang 3 
-sering inkontinensia urin 2
-sering inkontinensia alvi dan urine 1

Keterangan :
Skor <14 : resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus
Skor <12 : peningkatan resio 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus
Skor 12-13 : resiko sedang 
Skor >14 : resiko kecil

VIII. STATUS FUNGSIONAL

Tidak dilakukan pengkajian karena pasien yang dikaji dibawa umur 12 tahun

c. sistem funsional (indeks nartel)

Item yang dinilai skor nilai
Makan 0= tidak mampu 
 (feeding) 1= butuh bantuan
memotong,mengoles,dll
Mandi 2= mandiri
(barthing) 0= tergantung orang lain 
Perawatan diri 1= mandiri
(erooming) 0= mwmbutuhkan bantuan 
orang lain
Berpakaian 1= mandiri
(dressing) 0= tergantung orang lain 
Buang air kecil 2= mandiri
(bowel) 0= inkontinensia atau pakaian
kateter tidak terkontrol
1= kadang-kadang inkontinensia 
Buang air besar 1= kadang inkontinensi 
(blodder) 0=inkontinensia tidak eratur
Penggunaan toilet 1= inkontinensia teratur
0= tergantung orang lain 
Transfer 0= tidak mampu 
1=butuh bantuan orang lain
2= mandiri
Mobilitas 0= immobile tidak mampu 
1= menggunakan kursi roda
2= berjalan mandiri
Naik turun tangga 0= tidak mampu 
1= membutuhkan bantuanorang
lain
2= mandiri

Keterangan:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantunga total 

HUBUNGAN STATUS PSIKOLOGIS

- Status psikologis:
Takut
Pasien terlihat takut dan selalu melihat keatas, ibu pasien mengatakan bahwa jika anaknya
melihat keatas dan menangis tandanya anaknya sedang taku.

- Status mental:
Ada masalah perilaku,
Masalah yang didapatkan saat pengkajian pasien selalu mengangkat tangan dan
menggerakkannya dan selalu memukul kepalanya

- Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik

- Kebiasaan beribadah, teratur : Tidak

Pasien tidak mampu beriibadah karena pasien hanya bisa erbaing terus
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Hari rabu, tanggal 26-juni 2019 jam 10:50
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis
GCS :8
E:4 V: 1 M :3

b. Tanda-tanda vital:
TD :90/65 mmhg
N :23x/menit
S :37,2’
P :30 x/menit

2. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
1. inspeksi : pada saat dilakukan pengkajian kepala pasien nmpak besar, kurangnya
pertumbuhan rambut, bola mata nampak terdorong kebawah.
2. Palpasi : pada saat dilakukan palpasi kepala pasien lembek
b. sistem respiratori
1. Jalan nafas: ada hambatan berupa lendir terdapat suara gargling saat pasien bernafas.
2. Irama : tidak teratur pasien kadang batuk dan terdengar suara tambahan pada pernafasan
irama cepat.
3. Pola nafas : takepnoe, irama nafas pasien cepat dan tidak teratur
4. Batuk : ya, pasien juga mengalami batuk
5. Sianosis: ya, pasien nampak pucat
6. Sputum : ya, terdapat sputum, tapi psien tidak mampu mengeluarkan
7. Clubbing finger : tidak ada, tidak terdapat kelainan pada jari
8. Otot bantu nafas: tidak terlihat pada pasien alat atau otot bantu nafas.
9. Bentuk dada: pigeonchetst, saat di inspeksi terdapat penonjolan pada dada pasien akibat
selang shunt yang terpasang dalam dada.
10. Ekspansi dada : tidak simetris, terdapat tonjolan pada bagian dada.
11. Auskultasi: gargling, terdapat suara tambahan saat bernafas.

c. sistem kardiovascular

1. Pucat: pasien nampak pucat

2. Irama jntung : irama jantung pada pasien teratur

d. sistem gastrointesinal
1. Mulut : mukosa pasien nampak lembab, gigi pasien nampak hitam dan bergerigi.
2. Pembatasan makanan : ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada pembatasa makanan pada
anaknya
3. Mual : ya, ibu pasien mengatakan anaknya kadang mual
4. Muntah : ya, ibu pasien mengatakan anaknya biasa muntah saat ngin diberi makan.
5. Asites : saat dilakukan pengkajian dan inspeksi tidak terdapat pembengkakan pada bagian
perut, lingkar perut : 51 cm
6. Sklera ikterus: tidak terdapat perubahan warna sklera, mata menjadi warna kuning.

e. sistem eliminasi
1. Defekasi : via anus, frekuensi 3x sehari konsistensi cair
2. Urin : spontan, saat dilakukan pengakjian pasien nampak memakai popok dan BAK
dengan sendirinya
 3. Kelainan : tidak terdapat kelainan pada bagian ekstremitas bawah.
4. Edema : tidak terdapat pembengkakan

f. sistem reproduksi : tidak ada kelainan pada bagian reproduksi pasien

g. sistem neurosensori
1. Pendengaran : normal, pendengaran pasien baik karena pasien nampak mencari sumber suara
dan saat dilakukan pengkajian pasien sedang mendengarkan musik.
2. Penglihatan: mudah beralih/ tidak fokus
h. kulit dan kelamin
1. Warna kulit: kulit kelamin pasien nampak merah akibat keseringan memakai popok
2. Turgor : tidak elastis, saat dicubit kulit pasien tidak mugah kembali normal
3. Resiko dekubitus: ya,
Skor 12 resiko sedang, ibu pasien mengatakan pasien sudah lama terbaring (3 tahun)
semenjak ia sakit dan saat ibunya ing mengangkat atau menggendong pasien selalu menangis
dan nampak kesakitan.
-Terdapat luka: tidak terdapat luka, tapi resiko tinggi untuk terjadi luka dekubitus.
-lokasi luka/lesi : punggung pasien nampak merah akibat kelamaan berbaring dan zkibzt
pemakaian popok

i. ekstremitas :
1. Kesulitan dalam bergerak :ya pasien tiak mampu bergerak atau berguling ia hanya mampu
terbaring terlentan.
2. Edema kaki : tidak terdapat edema,kemerahan atau pembengkakan pada bagian kaki.

X. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi
:
Ya, keluarga pasien sangat siap menerima informasi apapun tentang si pasien

b. Terdapat hambatan dalam edukasi :

 Tidak terdapat hambatan dalam memberikan edukasi kepada keluarga pasien.

c. Tingkat pendidikan:
-ayah : pendidikan terakhir ayah pasien yaitu SD
-ibu : pendidikan terakhir ibu pasien yaitu SD

d. Agama dan nilai kepercayaan pasien: islam

e. Dibutuhkan penerjemah: tidak mampu
memahami bahasa yang digunakan.

f. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada

kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit
Keluarga pasien belum mengetahui betul apa sebenrnya penyakt yang diderita oleh
anaknya.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGA DI TEMUKAN

1 Nyeri kronis b/d kerusakan sistem saraf Senin,24 juni 2019

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d benda asing dalam Senin, 24 juni 2019
jalan nafas

3 Gangguan komunikasi verbal b/d hambatan Senin, 24 juni 2019

muskuloskeletal

4 Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi Senin, 24 juni 2019

Gunakan referensi dibawah ini untuk menegakkan Selasa, 25 jui 2019
diangnosa:
a. SDKI
b. SIKI