SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA

SAMARINDA FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ayu Lestari Manullang

Tempat Praktek : Ruang Anak
Tanggal Praktek : 11 Januari 2021

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An. S
2. Tempat/Tgl lahir : Malinau, 11-10-2020
3. Usia : 3 bulan
4. Nama Ayah/Ibu : Tn. B / Ny. D
5. Pekerjaan Ayah : Swasta
6. Pekerjaan ibu : Swasta
7. Pendidikan Ayah : Sarjana
8. Pendidikan Ibu : SMA
9. Agama : Islam
10. Suku/Bangsa : Banjar
11. Alamat : M. Said Gg Berkah No. 1
B. Keluhan Utama
Orangtua mengatakan anak mencret-mencret
C. Riwayat Keluhan Saat ini
Orangtua mengatakan anak BAB cair campur lendir 5x dalam sehari sejak 3
hari lalu. Anak juga demam sejak kemarin (10-01-2021), muntah ASI 2x, anak
rewel dan gelisah karna sering minta menyusu dan sulit tidur
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Ibu hamil pada usia 27 tahun, tidak ada riwayat buruk selama masa
kehamilan, ibu tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol selama hamil,
tidak ada infeksi atau demam selama kehamilan. Tempat ANC di
puskesmas Loabakung, kebutuhan nutrisi selama hamil cukup, usia
kehamilan 38-39 minggu, kenaikan BB 13 kg, tidak ada obat yang
dikonsumsi saat hamil
2. Intranatal
Tempat bersalin RS SMC, penolong persalinan dokter kandungan (operasi
SC) dikarekan partus tidak maju (PTM)
3. Postnatal
BB lahir anak 2950 gram, PB 47 cm. Anak tidak di lakukan IMD karena
lahir operasi, langsung BAB dan kencing 12 jam setelah lahir, BAB
bewarna kehitaman, anak aktif dan menangis kuat. Tidak ada masalah
setelah kelahiran
E. Riwayat Masa Lalu
1. Penyakit waktu kecil
Ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, baru
pertama kali masuk rumah sakit
2. Pernah di rawat di RS
Ibu mengatakan anak tidak pernah di rawat rumah sakit sebelumnya
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan tidak ada penggunaan obat-obatan untuk anak
4. Tindakan (operasi)
Ibu mengatakan tidak pernah operasi
5. Alergi
Ibu mengatakan selama ini sepertinya tidak ada riwayat alergi karena
masih minum ASI dan sufor
6. Kecelakaan
Ibu mengatakan tidak pernah terjadi kecelakaan pada anak
 7. Imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, BCG, Polio 1,2,3 dan
DPT
F. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
BB sebelum sakit : 5 kg, PB : 53 cm
Saat sakit : 4.5 kg, PB : 53 cm
BB ideal 3+9 : 2 = 6 kg
Anak sudah mulai menyangga kepalanya, anggota gerak aktif, anak mampu
menolehkan kepala sendiri
G. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
Ibu dan bapak kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
Ibu mengatakan orangtua sangat sayang sama anak, keluarga besar ibu dan
bapak juga sangat senang menggendong klien
3. Hubungan dengan teman sebaya :
Klien berusia 3 bulan
H. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
Ibu mengatakan keluarganya merupakan keluarga sederhana dengan
kondisi ekonomi keluarga yang berkecukupan. Keluarga ibu berada pada
kota yang sama, namun suami tidak jadi terkadang ibu dibantu oleh
keluarga. Hubungan dengan lingkungan sekitar rumah sangat baik dan
suka mengikuti kegiatan masyarakat sekitar
2. Lingkungan rumah
Kondisi rumah merupakan rumah panggung, kondisi rumah selalu bersih
3. Penyakit keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak pernah ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan klien. Keluarga klien tidak memiliki penyakit
keturunan dan tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular
 4. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: hubungan keluarga
: tinggal serumah
: klien

I. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini

Pelaksanaan DDST pada klien didapatkan hasil sebagai berikut :
Interpretasi akhir normal, tidak terdapat caution atau delay pada setiap aspek
yang dinilai. Penilaian terlampir.
J. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ibu mengatakn ingin sekali anaknya segera pulih dan kembali menjadi
periang. Dan ibu khawatir bila anak terus-terusan rewel karna ibu tidak tahu
harus berbuat apa dan ibu langsung membawa anak berobat
2. Nutrisi
Anak masih diberikan ASI sampai saat ini namun diberikan tambahan susu
formula kepada anak karena ibu merasa ASI kurang
Sebelum sakit minum anak sangat sering dan kuat. Selama sakit minum
anak menjadi lebih sering ±700ml/hari. Anak belum diberikan makanan
pendamping ASI
3. Cairan
Saat sakit Input : minum ASI sebanyak ±700ml/hari
 Air metabolisme 8cc/kgBB/24jam = 36 cc/24jam
Output : IWL : 30-50cc/kgBB/24jam = 135cc/24jam
Kenaikan suhu (IWL+200 (suhu badan sekarang-36,8C) = 455 cc
Urine output <2tahun : 2cc/kgBB/jam = 216cc/24jam
BAB 500cc (5 kali)
Output total = 1171 cc/hari
Balance cairan = input-output : -471 cc/hari
4. Aktivitas
Sebelum sakit anak sangat aktif dan ceria, namun saat sakit anak lebih
banyak diam dan telihat lesu
5. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit anak tidur malam sekitar 10-11 jam dan siang 4-5 jam namun
saat sakit menjadi sering terbangun dan rewel sehingga susah untuk tidur
dengan nyenyak
6. Eliminasi
Sebelum sakit anak ganti pampers 4x sehari dan kencing lumayan banyak
terisi dalam pampers. Saat sakit pampers 5-6x/hari
7. Pola hubungan
Anak nampak lebih dekat dengan ibu
8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan
Anak tampak taku dengan oranglain dan hanya mau dengan orangtua, bila
ada yang mendekat anak langsung menangis
9. Kognitif dan persepsi
Tidak dikaji
10. Konsep diri
Tidak dikaji
11. Seksual dan menstruasi
Tidak dikaji
12. Nilai
Tidak dikaji
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran composmentis, postur tubuh ideal, kondisi lemah dan lesu, kulit
bersih, turgor kulit kembali lambat >2 detik, tidak ada lesi atau kelainan,
akral hangat, mata dan ubun-ubun nampak cekung, anak nampak gelisah
dan rewel
 Tanda-tanda vital :
TD : RR: 58x/menit Nadi : 120bpm
Suhu: 38.4 C BB/TB: 4500 gram/53cm
Lingkar Kepala : 37 cm Lingkar lengan atas : cm
 Skala Nyeri : skala nyeri 0

 Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor Nilai
< 3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
Usia 7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, sinkop, 3 3
Diagnosis
pusing)
Gangguan Perilaku/Psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
lingkungan Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/se
Dalam 48 jam 2
dasi/ anastesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1 1
Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate,
Penggunaan 3
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
medika
Penggunaan salah satu obat diatas 2
mentosa
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 1
Jumlah skor humpty dumpty 13
Skor 7-11 : resiko rendah
Skor ≥ 12 : resiko tinggi

2. Kulit
Inspeksi : kulit nampak bersih, tidak ada lesi atau kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada teraba benjolan, turgor kulit kembali lambat >2detik,
akral teraba hangat
3. Kepala
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit kepala, kepala bersih, rambut berwarna
hitam
Palpasi : tidak ada benjolan pada area kepala, tektur rambut halus
4. Mata
Inspeksi : sklera mata tidak ikterik, mata respon terhadap cahaya, pupil
isokor, konjungtiva anemis, tidak ada peradangan pada mata
Palpasi : tidak ada benjolan atau lesi
5. Telinga
Inspeksi : struktur simetris, tidak ada serumen, tidak ada penggunaan alat
bantu pendengaran
Palpasi : tidak ada teraba benjolan
6. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran
Palpasi : tidak ada benjolan
7. Mulut
Inspeksi : gigi belum ada, lidah bersih, tidak ada kelainan bentuk, mukosa
nampak kering
Palpasi : tidak ada benjolan
8. Leher
 Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada
leher
9. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, dada mengembang secara bersamaan, tidak
ada retraksi dada, nafas cepat dan dangkal, RR = 58x/menit
Palpasi : tidak ada benjolan atau lesi pada area dada
10. Paru
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan, suara nafas vesikuler
Perkusi : suara sonor
11. Jantung
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
12. Abdomen
Auskultasi : Bentuk perut simetris, bising usus hiperaktif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, kondisi perut lembek, tidak
ada distensi abdomen
13. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu, produksi urin berkurang ±150 cc/hari,
bewarna kekuningan, tidak ada lesi
Palpasi : kandung kemih normal, tidak ada benjolan
14. Anus dan rectum
Inspeksi : kemerahan dan nampak lecet
15. Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak ada edema pada ekstremitas, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada kontraktur tulang
16. Neurologi
Tidak dikaji
Lab elektrolit, DL, ML
L.Pemeriksaan Diagnostik lainnya
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.7 g/dL 12-16 g/dL
Hematokrit 37 37-47%
Eritrosit 4.6 jt/uL 4.3-6.0 jt/uL
Leukosit 15000/uL 5000-14500/uL
Trombosit 510000 150000-400000
MCV 80fl 80-96 fl
MCH 25 pg 27-32 pg
MCHC 32 gr/dL 32-36 g/uL
2. Pemeriksaan Rontgen
Tidak ada
3. Dan lain-lain
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Makroskopik Lunak Lunak
Darah (-) Negatif
Lendir (+) Negatif
Eritrosit 1-1-0 Negatif
Leukosit 2-1-1 Negatif
Amoeba (-) Negatif
Telur cacing (-) Negatif
Jamur (-) Negatif
Serat (+) Negatif
Lain-lain Bakteri (+) Negatif

M. Program terapi dan Cairan

1. Diet
Pemberian ASI
2. Obat-obatan
 Infus RL 12 tpm
 Injeksi :
ampicilin 50-100mg/kgBB/hari (anak) 430mg/hari
oralit 3 jam pertama 75 ml/kg BB dan selanjutnya diberikan seperti
diare tanpa dehidrasi
peroral paracetamol 10mg-15mg/kgBB/pemberian maksimal 260 mg
64,5 mg
zinc ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
hipanatremi Nacl 0.9%

kalium klorida
N. Informasi lain

Samarinda, 11 Januari 2021

Perawat

(Ayu Lestari Manullang)

II. Analisa Data
NO DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH
1 Data subjektif : Kehilangan cairan aktif Hipovolemia (D.0023)
Orangtua mengatakan anak BAB
cair berlendir dan tidak berampas
5x sehari sejak 3 hari lalu. BAB
berwarna kekuningan dan berbau
tidak sedap
Data objektif :
- Nadi 120 bpm
- Nadi teraba lemah
- Turgor kuit kembali lambat
>2detik
- Membran mukosa kering
- Mata dan ubun-ubun cekung
- Balance cairan -471 cc/hari
- BB turun 500 gram
- Anak tampak haus terus
- anak rewel dan gelisah

2 Data subjektif : Dehidrasi Hipertermi (D.0130)

Orangtua mengatakan badan anak
demam dan sangat rewel, muntah
ASI 2x, anak juga minta minum
terus
Data objektif :
- Suhu : 38,4 C
- Nadi teraba lemah
- Nadi : 120 bpm
- RR : 58x/menit
- Nafas dangkal dan cepat
- Akral terasa hangat
3 Data subjektif : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi (D.0019)
Orangtua mengatakan badan anak mengabsorbsi nutrien
demam dan sangat rewel, muntah
ASI 2x, anak juga minta minum
terus
Data objektif :
- Anak rewel dan gelisah
- Muntah ASI 2x
- Berat Badan menurun
500 gram
- Bising usus hiperaktif
- Membran mukosa pucat dan
kering
- BB ideal 6 kg, saat ini 4.5 kg
(BB saat ini -25% dari BB
ideal)
III. Diagnosa Keperawatan
A. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif yang dibuktikan
dengan mata dan ubun-ubun cekung, turgor menurun, membran mukosa kering
B. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi, proses penyakit, peningkatan laju
 metabolisme dibuktikan dengan demam >37 C, akral hangat
C. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
yang dibuktikan dengan BB menurun, bising usus hiperaktif
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Hipovolemia b/d out put Keseimbangan Cairan (L.03020)
melalui rute normal (diare Definisi : ekuilibrium antara volume cairan diruang OBSERVASI
berat, muntah), status intraseluler dan ekstraseluler tubuh - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
hipermetabolik dan Setelah dilakukan intervensi selama 4 jam, teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit
pemasukan cairan yang keseimbangan cairan dapat ditingkatkan dengan menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
terbatas kriteria: meningkat, haus dan lemah)
Tekanan Darah 1 2 3 4 5 - Monitor intake dan output cairan
TERAPEUTIK
Denyut Nadi Radial 1 2 3 4 5
- Hitung kebutuhan cairan
Membran Mukosa 1 2 3 4 5 - Berikan posisi modified trendelenburg
Mata Cekung 1 2 3 4 5 - Berikan asupan cairan oral
Turgor Kulit 1 2 3 4 5 EDUKASI
Keterangan: - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
1 Memburuk - Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
2 Cukup Buruk KOLABORASI
3 Sedang - Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
4 Cukup Membaik - Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
5 Membaik
2 Hipertermia b/d dehidrasi, Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia :
proses penyakit, peningkatan Definisi : pengaturan suhu tubuh agar tetap berada - Monitor suhu tubuh.
laju metabolisme pada rentang normal - Sediakan lingkungan yang dingin.
Setelah dilakukan intervensi selama 4 jam, - Longgarkan atau lepaskan pakaian.
termoregulasi dapat membaik dengan kriteria: - Basahi dan kipasi permukaan tubuh .
Suhu Tubuh 1 2 3 4 5 - Berikan cairan oral.
- Anjurkan tirah baring.
Suhu Kulit 1 2 3 4 5
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena.
Pengisian Kapiler 1 2 3 4 5
Regulasi Temperatur :
Tekanan Darah
- 1.Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi.
Keterangan: - 2.Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu.
1: Memburuk - 3.Monitor warna dan suhu kulit.
 2: Cukup memburuk - 4.Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat.
3: Sedang - 5.Kolaborasi pemberan antipiretik, jika perlu.
4: Cukup membaik
5: Membaik
31 Diare b/d inflamasi, iritasi dan Eliminasi Fekal ( L. 04033)
3. mal absorbsi usus Definisi : proses defekasi normal yang disertai dengan Manajemen Diare I.03101
pengeluaran feses mudah dan konsistensi, OBSERVASI
frekuensi serta bentuk feses normal - Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal)
Setelah dilakukan intervensi selama 4 jam, eliminasi - Identifikasi riwayat pemberian makanan
fekal dapat membaik dengan kriteria: - Identifikasi gejala invaginasi
- Monitor warna, volume, frekwensi, dan konsistensi tinja.
Frekuensi defekasi (1 2 3 4 5)
- Monitor tanda dan gejala hipovolemia
Konsentrasi feses (1 2 3 4 5) - Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perineal
Peristaltik usus (1 2 3 4 5) - Monitor jumlah pengeluaran diare
Keterangan: - Monitor keamanan penyiapan makanan
1 Memburuk TERAPEUTIK
2 Cukup meningkat - Berikan asupan cairan oral
3 Sedang - Pasang jalur intravena
4 Cukup membaik - Berikan cairan intravena
5 Membaik - Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
EDUKASI

- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

- Anjurkan menghindari makanan, pembentuk gas, pedas, dan
mengandung lactose
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
- Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/ spasmolitik
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.
 Catatan Perkembangan
Nama Klien :
No RM
Hari/Tgl No. Dx
11-12-2021 I..
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... II
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... III
..................... ..............
..................... ..............
..................... I..
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... II
..................... ..............
Umur :
: Ruang : Anak
Implementasi Evaluasi Paraf
Memeriksa tanda dan gejala kekurangan volume ......................................................................
cairan
Memonitor intake dan outpu pada klien ......................................................................
Memberikan anjuran asupan cairan oral pada klien ......................................................................
Melakukan pemasangan cairan melalui intravena atau ......................................................................
infus sesuai dengan terapi 12 tpm
Melakukan observasi selama cairan IV masuk ......................................................................
Memonitor tanda-tanda vital klien teriutama suhu ......................................................................
tubuh
Melonggarkan pakaian klien dan menggantikan ......................................................................
dengan yang lebih tipis
Mengobservasi suhu tubuh 38.1 C ......................................................................
Memberikan obat antipiretik (paracetamol) pada klien ......................................................................
Mengindentifikasi penyebab diare (susu formula) ......................................................................
Memonitor defekasi pada klien (warna, aroma, ......................................................................
konsistensi)
Menganjurkan untuk menghentikan pemberian susu ......................................................................
formula
Memeriksa tanda dan gejala kekurangan volume ......................................................................
cairan
Memonitor intake dan outpu pada klien ......................................................................
......................................................................
Mengecek aliran cairan pada intravena dan kodisi ......................................................................
pemasangan infus
Melakukan observasi selama cairan IV masuk ......................................................................
Memonitor tanda-tanda vital klien teriutama suhu ......................................................................
tubuh
Melonggarkan pakaian klien dan menggantikan ......................................................................

..................... ..............
..................... ..............
..................... III
..................... I..
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
..................... ..............
dengan yang lebih tipis
Mengobservasi suhu tubuh 37.5 C ......................................................................
Memberikan obat antipiretik (paracetamol) pada klien ......................................................................
Mengobservasi pemberian minum secara oral ......................................................................
Memonitor defekasi pada klien (warna, aroma, ......................................................................
konsistensi)
..................................................................................... ......................................................................
..................................................................................... ......................................................................
..................................................................................... ......................................................................
..................................................................................... ......................................................................
..................................................................................... ......................................................................
................................................................... ......................................................................
 R/N

P/N
P/N

P/N

P/N

F/N

P/N

F/N

P/N

P/N

P/N
P/N
P/N

P/N

F/N

P/N

P/N
P/N

Interpretasi akhir normal tidak ditemukan caution atau delay