LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN ASFIKSIA

RSUD DR TJITROWARDOJO PURWOREJO

Disusun Oleh :
Dewi Maulidawati
20194030011

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI

A. IDENTITAS ANAK
Nama : bayi Ny. J
Umur : 0 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Purworejo
Agama : Islam

B. IDENTITAS IBU
Nama : Ny. J
Umur : 36 tahun
Alamat : Purworejo
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

C. IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. B
Umur : 42 tahun
Alamat : Purworejo
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirawasta

D. DATA ALERGI
Ny. J pasien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi makanan, minuman ataupun
obat – obatan.

E. DATA PASIEN RAWAT INAP

Alasan Masuk Rumah Sakit :
Bayi lahir dengan Sectio Cesaria (SC) di RSUD Tjitrowardojo jam 10.30 WIB, jenis
kelamin laki-laki, BB: 2300 gram, saat di ruang bayi, bayi tampak lemah, CRT 4
detik, suhu: 36,2°C, nadi : 40x/menit, RR : belum bernapas spontan

Riwayat Penyakit Saat ini :

BBL dengan usia kehamilan : 34 minggu, ketuban pecah ± 5 jam, warna hijau keruh
kental, bau(+). Kemudian bayi langsung di antar oleh bidan ke ruang bayi, tiba di
ruang bayi keadaan umum lemah, menangis lemah(+), cyanosis(+), hipersalivasi(+),
anus(+), BB: 2200 gram, pada saat pengkajian bayi tampak lemah, CRT 4 detik,
terpasang nasal 1 liter, bayi di dalam inkubator

Keluhan Utama :
 Bayi memiliki APGAR Score 4-5, denyut jantung kurang dari 40 x/menit.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

By. Ny. J tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu

F. PENGKAJIAN NYERI
1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 Ekspresi wajah : 1 – meringis
 Tangisan : 1 – merengek
 Pola napas : 1 – perubahan napas
 Lengan : 0 – relaks
 Tungkai : 0 – relaks
 Kesadaran : 1 – gelisah
 Total : 4 – intervensi non farmakologi

2. APGAR Score

Nilai 0 1 2 Score
Appereance Seluruh Badan merah Seluruh tubuh 1 1
tubuh biru ekstremitas kemerahan
biru
Pulse Tidak ada < 100 kali > 100 kali 1 1
permenit1 permenit
Greemace Tidak ada Perubahan Bersin/menangis 0 1
mimic
Activity Tidak ada Ekstremitas Gerakan 1 1
sedikit fleksi aktif/ekstremitas
fleksi
Respiratory Tidak ada Lemah tidak Menangis 1 1
teratur kuat/keras
Jumlah 4 5
 Humpty Dumpty

Tanggal

Jam Total
Komponen Penilaian
Usia <3 Tahun 4 4
3-7 Tahun 3
7-13 Tahun 2
<13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4 3
Perubahan   oksigenasi   (Diagnosis 3
respiratorik,     dehidrasi,     anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat   jauh/bayi   diletakkan   di 4 2
Lingkungan tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Total 14
G. PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun, menahun, atau
menular.

2. Pola Asuh Anak

 Pengasuh :-
 Orang terdekat dengan anak :-
 Pembawaan umum pengasuh :-
 Temperamen pengasuh :-
 Perilaku unik pengasuh :-

3. Genogram
H. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Ny. J mengatakan bahwa ini adalah kehamilan keduanya dengan usia kehamilan
34 minggu. Sejak usia kehamilan memasuki bulan pertama sampai usia bulan ke
delapan Ny. J rutin memeriksakan kandungannya setiap bulan sekali di bidan.
Pada trimester pertama, Ny. J mengeluhkan mual & pusing, sehingga hanya diberi
vitamin. Pada trimester kedua, Ny. J mengeluhkan mual, tidak mendapatkan obat
hanya direkomendasikan untuk minum air hangat. Pada trimester ketiga, Ny. J
mengeluhkan sulit tidur.

2. Natal
Ny. J melahirkan bayinya secara secio cesaria pada jam 10.30 WIB

3. Postnatal
Bayi Ny. J saat usia 2 hari dirawat di rumah sakit karena mengalami Asfiksia
Neonatus.
a. Usaha napas : bantuan
b. Pemeriksaan fisik
 Suhu : 36,2oC
 Denyut jantung : 40 x/menit
 Nafas : belum bernapas spontan
 Berat badan : 2300 gram
c. kebutuhan resusitasi
 jenis : hidung terpasang O2 CPAP 4 lpm, adanya pernapasan cuping
hidung

d. Obat yang diberikan pada neonatus

 Bayi mendapatkan terapi imunisasi Hepatitits 1 kali, saat lahir

I. ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Antropometri
 Berat badan : 2300 gram
 Panjang badan : 47 cm

2. Pertumbuhan Gigi
3. Perkembangan Tiap Tahap
 Berguling :-
 Duduk :-
 Merangkak :-
 Bicara pertama kali :-
 Berdiri :-

4. Untuk semua usia

  Pernah sakit :-
 Usia sakit :-
 Obat diberikan oleh :-
 Riwayat kecelakaan :-
 Riwayat konsumsi obat :-
 Perkembangan anak :-

5. Pemeriksaan Penujang
 Laboratorium: hasil analisis gas darah tali pusat menunjukkan hasil
asidosis pada darah tali pusat
o PaO2 < 50 mm H2O
o PaCO2 > 55 mm H2
o pH < 7,30
 Laboratorium : Pemeriksaan Darah Lengkap
o Eosionil : 0,4 %
o Basofil : 3,7 %
o Eritrosit : 2,950
o Hemoglobin : 10, 90
o Hematokrit : 30, 90 %
o MCV : 105, 00
o MCH : 37, 10
o MCHC : 35, 50
o RDW : 15, 50 %


FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA VIRGINIA
HENDERSON

1. Pernafasan dan Sirkulasi

Pemeriksaan Umum
 Nadi : 40 x/menit
 Irama : reguler
 Sianosis : terdapat sianosis
 CRT : < 4 detik
 Akral : dingin

Pemeriksaan Fisik Dada

 Bentuk dada simetris, sesak napas
 Suara napas ronkhi
 Irama napas teratur
 Irama napas dispnea
 Tidak bernapas spontan, pernapasan tidak teratur, ada retraksi dinding
dada.
 Tangisan lemah atau merintih
 Warna kulit pucat atau biru
 Tonus otot lemas atau ekstremitas terkulai
 Bayi tidak dapat memberikan reaksi jika diberikan rangsangan.

2. Makan dan Minum

Pemeriksaan Umum
 Sklera pasien bersih/putih
 Konjungtiva bewarna pink, tidak pucat dan tidak anemis
 Turgor kulit > 2 detik
 tidak terdapat ikterus

Pemeriksaan Fisik Abdomen

 Inspeksi : umbilikus belum kering, tidak ada luka
 Palpasi : abdomen distensi
 Perkusi : supel
 Ausklutasi : bising usus ada
 Bayi terpasang OGT
 Refleks hisap dan refleks telan bayi masih lemah.
 Terdapat lendir pada mulut, hidung, dan pada nasal pronge,
 pada saat dilakukan pengisapan lendir, ekstremitas meregang, saturasi
oksigen menurun, dan denyut jantung meningkat.

3. Eliminasi
  BAK/BAB :

4. Aktivitas dan Mobilisasi

By Ny. J makan, minum, tidur

5. Suhu Tubuh
Suhu tubuh bayi 36, 2

6. Kebersihan Diri dan Keutuhan Kulit

 Personal Hygiene : mandi diseka 2x pagi dan sore hari. Mengganti
pakaian 2x pada pagi dan sore hari.
 ANALISA DATA DAN RENCANA KEPERAWATAN

DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

DS Ketidakefektifan Pola Napas

 Tidak terkaji
DO

 Keadaan umum lemah

 Pasien terlihat sesak saat
bernapas
 Pernapasan pasien 35x/menit
 SpO2 95 %
 Terlihat penggunaan otot bantu
napas
 Terdapat retraksi dinding dada
 Pernapasan dangkal
DS Ketidakefektifan Pertukaran Gas

 Tidak terkaji
DO

 Pasien terlihat pucat/kebiruan

sianosis
 Bernafas menggunakan alat
bantu
 Menggunakan CPAP 7 Fi02
40%
 Tampak sesak
DS : Hipotermi
 Tidak terkaji
DO :
 Suhu tubuh pasien 36,2°C
 Pasien tampak pucat
 Sianosis dibagian akral, teraba
dingin
 CRT >2 detik

DO : Resiko jatuh
- Nilai Humpty dumpty 14 resiko
tinggi jatuh
DS:
-
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas organ pernapasan

2. Hambatan pertukaran gas b.d hipoventilasi
3. Hipotermi b.d suhu lingkungan
4. Resiko jatuh

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas
b.d imaturitas organ
pernapasan
RENCANA KEPERAWATAN
NOC NIC Rasional
Respiratory Status : ventilation Managemen Jalan Napas Penanganan dengan resusitasi bayi
asfiksia akan lebih efektif dengan
Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Buka jalan napas
penambahan muscle pumping atau
keperawatan selama 2x24 jam, 2. Posisikan bayi untuk
pompa jantung. Teknik muscle
masalah keperawatan status memaksimalkan ventilasi
pumping dapat digambarkan dengan
pernafasan dapat teratasi dengan 3. Auskultasi suara napas, catat
cara menggerakan kedua kaki bayi,
kriteria hasil : bila ada sura tambahan
posisi kedua lutut dilipat menuju
4. Monitor status pernapasan dan
kearah dada bayi.
1. Frekuensi pernafasan dalam oksigen yang sesuai
batas normal 30-40x/menit
2. Retraksi dinding dada Bantuan ventilasi
Efektifitas Muscle Pumping dalam
berkurang
1. Monitor perubahan saturasi Meningkatkan Score APGAR Pada
3. Tidak sesak saat tidur
oksigen (99-100%) Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia.
4. Penggunaan otot bantu nafas
2. Monitor pernafasan (pola nafas, (2016). Intarti, Wiwit Desi.,
berkurang
dan status oksigen) Puspitasari, Lina., Pradani, Restu
3. Posisikan semi ekstensi untuk Ika.
mengurangi dyspnea
4. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan adanya suara
tambahan
5. Mulai dan pertahankan oksigen
 tambahan sesuai kebutuhan

Terapi Oksigen

1. Bersihkan mulut, hidung, dan

sekresi trakea dengan tepat
2. Monitor aliran oksigen
(1-2L/menit)
3. Periksa alat pemberian oksigen
secara berkala untuk memastikan
bahwa konsentrasi sesuai
kebutuhan
4. Konsultasi dengan dokter
mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama istirahat atau
aktivitas

Hambatan pertukaran gas Respiratory Status : Gas Managemen Jalan Napas

b/d exchange
hipoventilasi/hiperventilasi 1. Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan asuhan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 2x24 jam, 2. Identifikasi pasien perlunya
masalah keperawatan hambatan pemasangan alat jalan nafas buatan
pertukaran gas dapat teratasi 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
dengan kriteria hasil : suara tambahan
4. Atur intake untuk cairan
1. Mendemonstrasikan
mengoptimalkan keseimbangan.
peningkatan ventilasi dan
 5. Monitor respirasi dan status O2
oksigenasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan paru-
paru dan bebas dari tanda-
tanda distress pernafasan
3. Tidak terdapat sianosis dan
dyspnea
4. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
Hipotermi Setelah dilakukan asuhan Kangguru Mother Care
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah
thermoregulasi : newborn dapat
teratasi dengna kriteria hasil:
- Suhu tubuh dalam rentan
normal 36,5-37,5 C
- Akral teraba hangat
- Berat badan bertambah
- Cuci tangan
- Menyiapkan baju kangguru
- Memakaikan topi dan kaos kaki
pada bayi
- Memasukkan bayi kedalam
kantun kangguru dengan hati-
hati
- Membantu melepas pakaian luar
dan dalam pada ibu
- Membersihkan area dada dan
perut ibu dengan air hangat
- Memakaikan baju kangguru
pada ibu dari lengan kanan
kemudian lengan iri
disilangkandan dikancing.
Bagian baah baju diikat dengan
penikat baju

Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
klien/keluarga dapat mencegah
terjadi jatuh dengan kriteria hasil :
1. Klien dan keluarga dapat
menggunakan handrails pada
tempat tidur
2. Keluarga dapat memodifikasi
lingkungan aman bagi klien
3. Keluarga dapat membantu
klien dalam melakukan
aktivitas yang memperburuk
risiko jatuh
4. Keluarga selalu mendampingi
klien selama di RS
- Memposisikan bayi tegak,
ditengah payudara
- Memposisikan kaki bayi seperti
kaki katak
- Menggunakan baju luar ibu
- Mengancingkan atau mengikat
baju luar ibu
- Menganjurkan ibu untuk tetap
menyusui setiap1-2 jam sekali
Fall prevention
1. Identifikasi faktor penyebab atau
yang dapat berkontribusi terhadap
terjadinya cidera akibat jatuh
2. Modifikasi lingkungan sesuai
kebutuhan klien
3. Kaji kemampuan keluarga klien
untuk mengunakan bel panggilan,
penghalang sisi tempat tidur, dan
pengendali posisi tempat tidur,
pertahankan tempat tidur pada posisi
terendah dan awasi secara ketat pada
malam hari, singkirkan karpet yang
dapat menyebabkan pasien
tergelincir.
4. Berikan pengajaran tambahan kepada
keluarga sesuai kebutuhan mengenai
keamanan lingkungan selama di RS
untuk mengurangi risiko jatuh