KASUS 1

MINGGU KE III (29 Juni s/d 04 Juli 2020)

RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

PENGKAJIAN BAYI
I. Biodata
A. Identitas klien
Nama Bayi : By. Ny. GN
Tanggal lahir/usia : 8 Nov 2018/5 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Maros
Tanggal masuk : 13 Nov 2018/ 22:43:01 WITA
Tanggal / jam pengkajian : 19 Nov 2018/ 16 : 00 WITA

Diagnosa Medis : RDN + Hhiperbilirubinemia

B. Identitas orang tua

1. AYAH
Nama : Tn. .TM
Usia : 32 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Maros
2. IBU
Nama : Ny. H
 Usia : 30 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

1
Agama : Islam
Alamat : Maros
C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. - - - -

II. Keluhan utama/Alasan masuk rumah sakit

- Keluhan masuk rumah sakit :
Sesak napas dialami saat lahir dengan respirasi 65 kali/menit, kejang lebih dari 5
kali dengan durasi 5 menit. Bayi lahir dengan persalinan secara Sectio Caesar atas
indikasi Ibu mengalami pre-eklampsia berat. Berat Bayi saat lahir 2700 gram, dan
panjang badan bayi 46 cm.

- Kondisi saat lahir :

Lahir seorang bayi perempuan secara Sectio Caesar dengan indikasi Ibu mengalami
pre-eklampsia berat. Ketika lahir, bayi tidak segera menangis, tonus otot lemah,
skor APGAR 5/7, ketuban jernih, berat badan lahir 2.685 gr, panjang badan 45 cm.
Kondisi bayi saat lahir tidak demam, ada kejang, tidak batuk, sesak ada sejak lahir,
tidak biru, tidak muntah, saat itu belum BAB, BAK lancar dan kuning.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keadaan umum by, sesak napas, napas dibantu CPAP FiO2 21%, PEEP 5, Flow 8
 liter/menit, terpasang konecta untuk injeksi, terpasang OGT untuk enteral ASI 8
x7cc, tidak ada demam, ada kejang, BAB dan BAK lancar, rawat infant warmer.

Pemeriksaan Skor

0 1 2

Frekuensi Respirasi √

Retraksi Dada √

Sianosis √

Air Entri √

Grunting/merintih √

Downe Score : 4
Interpretasi : Gangguan pernapasan sedang
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksan kehamilan sebanyak : 4 kali
b. Keluhan ibu selama hamil :
Ibu melakukan kontrolselama hamil tidak teratur di puskesmas. Ibu tidak
minum vitamin dan suplemen penambah darah selama hamil. Dan Ibu tidak
pernah sakit. Ibu juga tidak mengkonsumsi jamu-jamuan. Ibu memiliki
riwayat hipertensi sejak 2 minggu yang lalu selama hamil dan Ibu
 mengkonsumsi obat Nifedipine. Riwayat keputihan dan DM tidak ada
selama hamil.

c. Riwayat Alergi : Tidak ada

d. Riwayat terkena sinar X : Tidak pernah
e. Kenaikan BB selama hamil : 8 kg
f. Imunisasi tetanus : 1 kali
g. Golongan darah ibu A , Golongan darah ayah –
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD Maros
b. Jenis persalinan : SC
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : -
e. Komplikasi waktu lahir : Berat Badan Lahir Normal
3. Post natal
a. Kondisi bayi lahir :
BB : 2.685 gram
PB : 45 cm
LLA : 9.7 cm
Lingkar Kepala: 32 cm
Lingkar Dada : 31.5 cm

3
Lingkar Perut : 28 cm
b. Keadaan umum bayi pasif, tidak segera menangis, tonus otot lemah,
tidak ada biru, sesak ada sejak lahir

IV. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI :
1. Pertama kali pemberian ASI dilakukan sejak bayi lahir melalui
 OGT. 2. Cara pemberian : Enteral ASI 8 x 7cc/3 jam/via OGT 3.
Lama pemberian : Sampai sekarang

V. Pemeriksaan Fisik

NO ITEM PENILAIAN HASIL

1 Lingkar kepala 32 cm
Lingkar dada 31.5 cm
Lingkar Perut 28 cm
Berat badan 2.685gram
Tinggi badan 45 cm

2 Suhu tubuh 36.8 0C

Heart rate 148 x/menit
Respiratory rate 44 x/menit

3 Penampilan umum : Posture Bayi tampak pasif

4 Kulit : warna, milia, erytema, Warna kulit kemerahan; tidak ada milia,
turgor, Mongolian spot tidak ada erytema, turgor kulit baik, dan
Mongolian spot

5 Mata : kelopak mata,
tertutup/terbuka, warna, air
mata, reflex kornea, reflex
pupil, reflex mengedip, doll
eye reflex
Kelopak mata terbuka, hitam, air mata (+),
reflex kornea, reflex pupil, reflex mengedip
Normal. Tidak ada hipertelorusme

6 Kepala : fontaneal anterior, Fontaneal anterior teraba cekung, fontaneal

fontaneal posterior, caput posterior teraba cekung, caput succedaneum
succedaneum, cephal hematon. tidak ada, cephal hematon tidak ada,
Mesusesal dan normosesal
 4

NO ITEM PENILAIAN HASIL

7 Telinga : posisi, startle reflex, Simetris kiri dan kanan, startle reflex tdk
posisi pinna, fleksibilitas dikaji, letak pinna normal, pinna masih
pinna lembut dan mudah kembali bila dilipat,
Low seat ear tidak ada

8 Hidung : pasase udara, Posisi simetris, bernafas melalui hidung,

septum, secret, reflex glabelar hidung dan septum tidak ada kelainan,
secret tidak ada, reflex glabelar tidak dikaji.

9 Mulut tenggorokan : intack, Palatum intack; rooting reflex baik, reflex

reflex mengedip, rooting mengedip baik, gag reflex, saliva extrution
reflex, gag reflex, saliva reflex tidak dikaji
extrution reflex.

10 Leher : tonik neck reflex, neck Tonik neck reflex (+), neck righting reflex.
righting reflex.

11 Dada : ratio AP : lateral, Simetris kiri dan kanan, retraksi interkostal

retraksi sterna prosesus (+), pembesaran dan sekresi mammae tidak
xipoideus, pembesaran ada.
mammae, sekresi mammae.

12 Paru-paru : tipe respirasi, Pernafasan abdominal dibanding pernafasan

thoraks/abdomen, kecepatan diafragma, ronkhi dan wheezing tidak ada,
dan kedalaman respirasi, pernapasan normal dan kedalaman ireguler,
irama, suara nafas. irama ireguler, tidak ada suara nafas
tambahan. Bunyi napas bronkovesikuler.
13 Jantung : apeks, S1, S2, Tidak nampak adanya sianosis, denyut nadi
murmur, thrill, sianosis 148x/menit. Thrill tidak teraba. Sela iga kiri
persisten. = kanan. Bunyi jantung I/II murni regular

14 Abdomen : bentuk, palpasi, Simetris kiri dan kanan, teraba lobus kanan
liver, ginjal, keadaan tali 2 cm di bawah arkus costae, ginjal tidak
pusat, pulse femoral, crawling teraba, pulse femoral dan crawling reflex
reflex. tidak dikaji. Distensi abdomen tidak ada,
peristaltik ada kesan normal, hepar/lien
tidak teraba.

15 Genital :

NO ITEM PENILAIAN HASIL

Wanita : labia dan klitoris, Miksi dalam 24 jam (+), lancar dan kuning
meatus uretra, verniks
kaseosa, miksi dalam 24 jam.

Laki-laki : muara uretra

diujung penis, palpasi
skrotum, miksi dalam 24 jam.

16 Bokong dan rectum : spina Spina intack (+), reflex anal dan reflex peres
intack, reflex anal, reflex tidak dikaji, anus terbuka (+), BAB dalam
peres, anus terbuka, 24 jam (+).
pengeluaran mekonium dalam
24 jam

17 Ekstremitas : jumlah jari, Jumlah jari lengkap, ROM aktif , scraf sign
 ROM, scraf sign, kuku, grasf tidak dikaji, kuku (+), moro reflex (+),
reflex babinski reflex, step reflex babisky (+)
reflex, moro reflex.

Terapi saat ini :

- Terpasang CPAP FiO2 21%, PEEP 5 cmH20, Flow 8 liter/menit

- Terpasang OGT untuk enteral ASI 8 x 7cc.
- Pemberian obat:
- Cefotazim 140 mg/ 12 jam/ iv
- Gentamicin 10 mg/ 24 jam/ iv
- Omeprazol 2mg/24 jam/iv
- Fenobarbital 5mg/12 jam/iv
- Vitamin K 1mg/intramocular

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (14/11/2018)

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan

HEMATOLOGI

Koagulasi

PT >90 10-14 detik

APTT >180 22.0-30.0 detik

Fungsi Hati
 Bilirubin total 7.33 < 1,1 mg/dl

Bilirubin direk 0.40 < 0,30 mg/dl

Albumin 3.3 3.5-5.0 gr/dl

IMUNOSEROLOGI

CRP Kuantitatif 15.0 <5 mg/l

Prokalsitonin 2.98 <0.05 ng/ml

Pemeiksaan Laboratorium ( 14/11/2018)

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 12.98 4,0-10,0 10^3/uL

RBC 4.16 4,00-6,00 10^6/uL

HGB 15.2 13,5-19,5 g/dL

HCT 44.0 44,0-64,0 %

MCV 105.8 100-112 um3

MCH 36.5 30,0-38,0 Pg

MCHC 34.5 32,0-36,0 g/dL

RDW 16.2 11,0-16,0 %

PLT 249 150-400 10^3/dL

 MPV 10.5 60,0-11,0 um3

PCT 0.26 0,150-0,500 %

PDW 11.5 11,0-18,0 %

2. Pemeriksaan penunjang lainnya

a. Foto Thorax AP (14 Nov 2018)
Kesan : tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax ini
b. USG Kepala (17 Nov 2018)
Kesan : tidak tampak kelainan pada USG kepala ini

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

RUANGAN NICU

By. Ny. GN usia 5 hari Datang ke rumah sakit pada tanggal 13 november 2018 dengan
diagnose medis RDN+Hiperbilirubinemia. Pasien datang dengan keluhan sesak napas dialami
saat lahir dengan respirasi 65 kali/menit, kejang lebih dari 5 kali dengan durasi 5 menit. bayi
lahir dengan persalinan secara section Caesar atau indikasi ibu mengalami pre-eklampsia berat.
berat bayi saat lahir 2700 gram, dn panjang badan bayi 46 cm. kondisi bayi saat lahir: lahir
seorang perempuan secara section Caesar dengan indikasi ibu mengalami pre-eklampsia berat.
ketka lahir, bayi tidak segera menangis, tonus otot lemah, skor APGAR 5/7, ketuban jenih,bert
badan lahir 2.685 gr, panjang badan 45 cm, kondisi bayi saat lahir tidak demam, ada kejang,
tidak batuk, sesak ada sejak lahi, tidak biru, tidak muntah, saat itu belum BAB, BAK lancar dan
kuning. Hasil pengkajian ditemukan keadaan umum pasien by, sesak napas, napas dibantu
CPAP FiO2 21%, PEEP 5, Flow 8 liter/menit, terpasang konecta untuk injeksi, terpasang OGT
untuk enteral ASI 8x7cc, lama pemberian sampai sekarang, tidak ada demam, ada kejang, BAB
dan BAK lancar, rawat infant warmer. hasil downe score 4 yaitu gangguan pernapasan sedang.
keluhan ibu selama hamil: ibu melakukan kontrol selama hamil tidak teratur di puskesmas. ibu
tidak minum vitamin dan suplemen penambah darah selama hamil. dan ibu tidak pernah sakit.
ibu juga tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan. ibu memiliki riwayat hipertensi sejak 2
minggu yang lalu selama hamil dan ibu mengkonsumsi obat Nifedipine. riwayat keputihan dan
DM tidak ada selama kehamilan. Hasil pemeriksaan LAB ditemukan Bilirubin total meningkat
7,33, bilirubin direk meningkat 0,40, WBC meningkat 12,98.