RESUME BAYI BAYI BARU LAHIR

Tgl pengkajian : 28 Februari 2017 Puskesmas : Minasa Upa

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny.R
Tanggal lahir bayi : 28 Februari 2017
Jenis kelamin : Perempuan
Kondisi umum : Sehat
II. Riwayat Kelahiran
BB : 3600 gr
PBL : 47 cm
Suhu : 29,4 C
Lingkar Kepala : 34 cm
Lingkar Dada : 31 cm
Masalah dalam proses kelahiran : Tidak ada masalah dalam proses
persalinan
Lanugo : Tidak ada Lanugo pada bayi saat dilahirkan
Vernix Kaseosa : Ada vernix pada bayi saat dilahirkan
Mekonium : Ada, warna kehitaman
Warna Tubuh : Merah Jambu
Usia Gestasi : 39 minggu 6 hari
III. Pemeriksaan Refleks
Refleks moro : Ya, Bayi dapat melakukan reflekds moro
Refleks menggenggam : Ya, Bayi dapat mengenggam
Refleks menghisap : Ya, Bayi dapat menghisap saat IMD
Refleks tonik neck : Ya, Bayi dapat melakukan refleks tonik neck
Tonus otot/aktivitas : Akivtas tonus otot bayi sangat baik
Kekuatan menangis : Bayi dapat menangis dengan sekuatnya

IV. Pemeriksaan fisik

Tanda tanda Vital :
Pernasapasan : 34 x/menit
Suhu 34,5 C
Nadi 156 x/menit
APGAR Score : 8 dari 10 (Asfiksia Ringan)
a. Kepala
Bentuk kepala : Mesochepal
Ubun- ubun Besar : ada Ubun-Ubun Besar (UUB)
Ubun- ubun Kecil : ada Ubun-Ubun Kecil (UUK)
Caput Siccedanum : ada, tetapi menghilang setelah 48 jam
Chepal Haemation : tidak ada chepal haemtion
Sutura Sagitalis : ada dan teraba Sutura Sagitalis
 Luka Ada/ Tidak: tidak ada luka
Keadaan Rambut : hitam merata
b. Mata
Simetris : memiliki 2 mata simestris kiri dan kanan
Strabismus : tidak ada kelainan mata strabismus
Bola mata : normal
Jarak antara kedua bola mata : normal
Ukuran bola mata: simetris kiri dan kanan
Lesi : Tidak ada lesi
Warna : normal (sclera putih, kornea hitam)
Jaundice :Tidak ada Jaundice
Purulen : Tidak ada purulen
Gerakan bola mata: normal. Ke kiri dan kanan serta atas dan bawah
c. Hidung
Bentuk : simetris kiri dan kanan
Cuping hidung : Ada cuping hidung
Mukosa : tidak ada mukosa
Memiliki 2 telinga simestris kiri dan kanan

d. Mulut, Gusi, Pipi

a) Mulut
Bentuk : simetris
Warna bibir : merah
Gerakan : aktif
b) Gusi
Lidah : normal
Saliva : ada saliva
Warna : merah muda
Gigi : Tidak ada gigi
c) Pipi
Palatum : normal ada palatum
Refleks : normal
Rooting : baik
Menghisap : baik
Extrusion : baik
e. Telinga
Bentuk : normal
Kedudukan : simetris kiri dan kanan
Saluran pendengaran: ada saluran pendengaran
Cairan : tidak ada cairan serumen
f. Leher
Panjang/ Pendek : pendek
Gerakan Kepala : normal dapat bergerak ke kiri dan kanan
Massa : Tidak ada massa
Reflex Tonik Leher : baik
 g. Thoraks
Bentuk dada : Normochest
Jenis pernapasan: Pernapasan Perut
Frekuensi napas : 36 kali/menit

h. Abdomen
Bentuk adomen : Cembung
Bising usus : 15 kali/menit
Tali pusat : tampak diklem dan basah
i. Ekstremitas
Jari kaki : Bayi memiliki 10 jari kaki yaitu 5 jari kaki kiri dan kanan dan
tidak ada kelainan bawaan.
Jari tangan : Bayi memiliki 10 jari tangan yaitu 5 jari tangan kiri dan kanan
dan tidak ada kelainan bawaan.
Pergerakan kaki : Bayi dapat menggerakan kaki dengan baik
Pergerakan tangan : Bayi dapat menggerakan tangan dengan baik
Garis telapak kaki : Bayi memiliki garis telapak kaki
Warna ekstremitas : merah jambu
Posisi ekstremitas : Ektremitas atas 2 tangan dan ekstremitas bawah 2
kaki
j. Alat reproduksi/genitalia
Perempuan : Bayi memiliki labia mayora dan labia minora.
k. Fungsi eliminasi
Fungsi miksi : Baik, bayi dapat miksi
Anus : Baik, tidak ada kelainan
Frekuensi BAK : Bayi BAK 2 kali warna kuning jernih
Frekuensi BAB : Bayi belum BAB

V. Pola Fungsi Kesehatan Bayi

Nutrisi dan metabolisme : Bayi mendapat Nutrisi berupa ASI
Kolostrum saat IMD dan setelah bayi dibersihkan dan dirawat bersama
ibunya.
Istirahat dan tidur : Bayi dapat istirahat setelah menyusui 2 jam
Aktivitas dan latihan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

VI. Obat obatan yang diberikan

a. Vit. A (Salep mata) tetrasiklin
b. Vit. K 1 mg intramuskular

Analisa Data
No Symtomp Etiologi Problem
 1 Ds : - Gangguan jalan Resiko tinggi pola
Do :
nafas pernafasan tidak
Bayi Ny R lahir 1 jam yang lalu.
efektif
Nadi 156x/menit, RR 34x/menit, BB
3600 gram, PB 46 cm.
Tampak adanya cairan dimulut
Tampak adanya tarikan dada atau
retraksi dada.
Tampak adanya pernafasan cuping
hidung.
2 Ds : - Usia ekstrem Resiko tinggi
Do : hypotermi.
Suhu bayi Ny. R. 34,5 C.
Bayi Ny. R tampak menggigil dan
gemetaran
Akral dingin.

3 Ds : - Terputusnya Resiko tinggi

Do : Infeksi tali pusat
kontinuitas
Tali pusat masih basah, warna putih,
jaringan.
Kassa penutup tali pusat basah
Bayi Ny. R belum dimandikan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan jalan
nafas.
2. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.
3. Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan
C. Intervensi Keperawatan
N Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Intervensi Rasionalisasi
o
1 28 Februari Resiko tinggi pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya pernafasan 1. pernafasan cuping hidung dan
2017 tidak efektif berhubungan keperawatan 1x24 jam, cuping hidung, retraksi dada. retraksi dada dapat memicu gagal
dengan gangguan jalan nafas diharapkan pola nafas bayi Ny. nafas
2. Observasi pernafasan
2. Bayi dapat mendengkur apabila
R kembali efektif.
mendengkur.
posisi tidur berada pada posisi yang
tidak tepat
3. Auskultasi bunyi Krekels/Ronchi. 3. Krekels / ronchi merupakan bunyi
nafas tidak normal
4. .Bersihkan jalan nafas (hisap naso
4. Jalan nafas yang tersumbat dapat
faring secara perlahan).
menyebabkan gagal nafas
5. Bayi yang kekurangan O2 akan
5. Observasi warna kulit terhadap
menimbulkan warna kebiru- biruan
sianosis.
6. Tempatkan bayi pada posisi pada tubuh bayi
Trendelemburg yang dimodifikasi
pada sudut 10 derajat.

2 28 Februari Resiko tinggi hypotermi
2017 brhubungan dengan usia
ekstrem.
Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur suhu inti neonatus. 1. Suhu tubuh bayi normal (36- 37c)
2. Pantau suhu kulit secara 2. Menggunakan pakaian hangat/
keperawatan 2x24 jam,
continue. selimut dapat mempertahankan
diharapkan suhu tubuh bayi Ny.
3. Atur suhu ruangan.Keringkan
suhu tubuh
R dapat dipertahankan dalam
kepala bayi dan tubuh kemudian 3. Dekapan ibu membuat bayi merasa
batas normal dengan
 lingkungan termonetral. pakaikan baju dan popok serta lebih nyaman
4. Baby oil dapat memberikan rasa
dibedong dengan selimut hangat.
4. Anjurkan kepada Ibu untuk sering hangat tehadap tubuh bayi
mendekap bayinya.
5. Berikan baby oil/minyak kayu
putih kepada bayi (perut dan
punggung) setelah bayi
dimandikan.
3 28 Februari Resiko tinggi infeksi tali Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda tanda infeksi pada 1. Tanda- tanda infeksi (tumor. Rubor,
2017 pusat berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam, tali pusat. kalor, dolor, fungsialesa)
2. Balut tali pusat dengan kassa 2. Kassa kering menyerap cairan dan
terputusnya kontinuitas diharapkan infeksi tidak terjadi.
kering. mempermudah proses pengeringan
jaringan.
3. Pertahankan penutup tali pusat
tali pusat
tetap kering. 3. Memcuci tangan akan mengurangi
4. Observasi kulit dan tali pusat
kontaminasi bakteri
setiap hari untuk tanda tanda 4. Membantu untuk meminimalisasi
kemerahan, adanya cairan. kotaminasi bakteri
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi.
6. Ajarkan tekhnik mencuci tangan
yang tepat pada Ibu sebelum
memegang/merawat bayi.
D. Implementasi Keperawatan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
1 28 Pukul 11.00 Wita Pukul 12.00Wita
Februari 1. Mengobservasi adanya S:
2017 pernafasan cuping hidung, Ny. R mengatakan bayi tidak
retraksi dada dan pernafasan sesak dan dapat menyusu dengan
mendengkur. baik.
Hasil:Ada pernapasan cuping
O:
hidung
Bayi tampak tenang, tidak sesak,
Pukul 11.05 Wita
RR=36x/menit.
2. Mengauskultasi suara paru.
Tidak ada tanda tanda hypoksia.
Hasil: Suara napas vesikuler
Kulit hangat dan kemerahan.
Pukul 11.10
A:
3. Membersihkan jalan nafas dan
- Masalah teratasi sebagian.
lendir sedikit sedikit.
Hasil : Bayi di suction dengan P :
De Lee suction - Lanjutkan tindakan
Pukul 11.15 keperawatan :
4. Mengobservasi warna kulit
terhadap sianosis.
Hasil : Tidak ada sianonsis.
Warna kulit bayi merah jambu

2 28 Pukul 11.15 Wita Pukul 12.05 Wita

Februari 1. Mengukur suhu inti neonatus. S:-
Hasil: Suhu tubuh 36,4 C
2017 O:
2. Memantau suhu kulit secara
Suhu tubuh bayi 36,4 C.
continue.
Hasil: Suhu kulit hangat Kulit hangat dan kemerahan.
Pukul 11.20 Wita Suhu ruangan netral.
3. Mengeringkan tubuh bayi dan A :
kepala, pakaian, kaos kaki, Masalah teratasi.
dan sarung tangan, baju dan P :
 popok kemudian dibedong. Pertahankan intervensi
Hasil: Bayi dikeringkan dan
dipakaikan kaos kaki, baju.

3 28 Pukul 11.25 Pukul 12.10 Wita

Februari 1. Mencuci tangan sebelum dan S : -
2017 sesudah merawat bayi. O:
Hasil: Sebelum dan sesudah
Tali pusat bersih dan sedikit
melakukan tindakan
mengering.
Perawat/Bidan mencuci
A:
tangan
Masalah belum teratasi
Pukul 11.30 Wita
P:
2. Mengajarkan tekhnik cuci
Lanjutkan tindakan keperawatan.
tangan yang tepat pada Ibu
sebelum memegang dan
merawat bayi.
Hasil : Mengajarkan ibu 7
langkah cuci tangan.
Pukul 11.35 Wita
3. Mengobservasi kulit dan tali
pusat terhadap tanda tanda
infeksi.
Hasil: Tidak ada tanda-tanda
infeksi