1.

ANALISA DATA

DATA INTERPRESTASI DATA MASALAH

DAN KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Kala I Fase aktif kala 1 Nyeri (Akut)
Ds:
 Klien mengatakan nyeri
pada bagian perut Penurunan kepala masuk
bawah. PAP
 Klien mengatakan
nyerinya seperti di
tusuk-tusuk. Terjadi peregangan dan
 Klien mengatakan skala infasi pada uterus.
nyeri 5 (1-10)
 Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul. Kontraksi
Do:
 Klien terlihat meringis.
 Klien terlihat HIS
memegang area yang
nyeri.
Pelepasan mediator kimia
 TD:140/90 mmHg
(histamine & bradikinin)
 N : 86x/menit
 S : 36,5°C
 RR: 20x/menit Rangsangan reseptor di
 His : 3x10/25 medulla spinalis
 Pemeriksaan dalam :
 Pembukaan 4 cm.
 Ketuban positif. Nyeri
 Porsio lunak
 Terdapat darah dan
lender positif

Ds: Ibu melahirkan anak Ansietas

 Klien mengatakan pertama
cemas karena
melahirkan anak
pertama Kurangnya pengetahuan ibu
Do: tentang proses persalinan
 Klien bertanya kenapa
lebih sering mulas
 Klien tampak cemas dan Merupakan stresor pada
tegang klien
 Klien tampak gelisah
 TD:140/90 mmHg
 N : 86x/menit Klien merasa cemas dan
takut
  S : 36,5°C
 RR: 20x/menit
 His : 3x10/25 Ansietas

DATA INTERPRESTASI DATA MASALAH

DAN KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Kala II Kontraksi serviks Nyeri (Akut)
Ds :
 Klien mengatakan
perutnya bertambah Dilatasi serviks
nyeri.
 Klien mengatakan
nyerinya seperti di Kepala janin masuk PAP
tusuk-tusuk.
 Klien mengatakan
sekala nyerinya 8 (1- Menekan perineum
10) menonjol dan vulva terbuka.
 Klien mengatakan
nyerinya terus menerus
Do: Pelepasan mediator kimia
 Klien terlihat meringis.
 Klien memegang area
yang nyeri. Rangsangan reseptor di
medulla spinal (sacral II-
 Perut terlihat tegang
sakral IV)
saat His datang.
 VT: 23.45
 Pembukaan Nyeri
lengkap.
 Ketuban pecah.
 Porsio tipis.
 Terdapat darah
lender.
 HIS: 3x10 (30)
 DATA INTERPRETASI DATA MASALAH
DAN KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Kala III Nyeri (Akut)
DS: Kala III (Pengeluaran
- Klien mengatakan nyeri plasenta)
pada bagian perut
bawah
- Rasa nyeri seperti masih Kontraksi uterus meningkat
meneran
- Klien mengatakan skala
nyeri 6 (1-10) Pelepasan mediator kimia
- Klien mengatakan rasa
nyeri hilang timbul
DO: Rangsangan reseptor di
- Klien terlihat meringis medulla spinalis
kesakitan
- TFU= Setinggi pusat
- Plasenta belum lahir Nyeri
- Klien terlihat akan
meneran
- Pengobatan: pemberian
oxytosin
DS: Pelepasan plasenta di Resiko Pendarahan
- Klien mengatakan endometrium
merasa ada kontraksi
uterus
Uterus berkontraksi
DO:
- Darah keluar ± 150 ml
- Karakteristik darah Darah keluar
mengalir seperti darah
haid
- Pelepasan plasenta Resiko perdarahan
- Cara lahir plasenta
normal
 DATA INTERPRESTASI DATA MASALAH
DAN KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Kala IV Kontraksi uterus Nyeri (Akut)
Ds:
 Klien mengatakan
masih merasa nyeri Merangsang mediator kimia
dibagian vagina. (histamine, bradikinin)

Do:
 Robekan perineum Rangsangan reseptor di
grade 1 medulla spinalis
 Uterus keras,
membulat.
 TD: 130/80 mmHg nyeri
 N: 80x/menit
 S: 36°C
 RR: 20x/menit
Ds: Uterus berkontraksi Resiko Pendarahan
 Klien mengatakan
merasa ada kontraksi
uterus Darah keluar
Do:
 Darah keluar ±100 Resiko perdarahan
ml
 Karakteristik darah
encer
 Uterus keras dan
membulat
Ds : Tindakan episiotomi Resiko Infeksi
 Klien mengatakan
masih merasa nyeri
dibagian vagina.
Terputusnya kontinuitas
Do :
 Terdapat luka jahitan jaringan
pada perineum di
jam 3 ke 6
 Luka jahitan grade 1 Hilangnya fungsi kulit
sebagai proteksi

Memungkinkan masuk
mikroorganisme ke tubuh

Resiko infeksi
2. PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I
1. Nyeri (Akut) b.d kontraksi uterus
2. Ansietas b.d kelahiran anak pertama

KALA II
1. Nyeri (Akut) b.d kontraksi yang semakin intense

KALA III
1. Nyeri (Akut) b.d kontraksi uterus
2. Resiko pendarahan b.d pelepasan plasenta

KALA IV
1. Nyeri (Akut) b.d luka jahitan perineum
2. Resiko Pendarahan b.d kontraksi uterus
3. Resiko infeksi b.d luka jahitan
 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN

KALA I

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

(NOC) (NIC)

Selasa Nyeri (Akut) b.d Setelah dilakukan 1. Kontrol nyeri (1605)
kontraksi uterus tindakan  Menggunakan tindakan
19-12- keperawatan pengurangan nyeri tanpa
2017 selama 1x24 jam analgesic dari level 3
diharapkan nyeri menjadi 4
berkurang  Menggunakan analgesic
yang direkomendasikan dari
level 3 menjadi 4
 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan dari
level 3 menjadi 4
2. Tingkat nyeri (2102)
 Nyeri yang dilaporkan dari
level 3 menjadi 4
 Ekspresi nyeri wajah dari
level 3 menjadi 4
3. Tanda-Tanda Vital (0802)
 Tekanan darah sistolik dari
level 3 menjadi 3
 Tekanan darah diastolik
1. Pemberian analgesik (2210)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya,
terutama pada nyeri berat
2. Manajemen nyeri (1400)
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri
dan factor pencetus
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
(misalnya farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyeri nya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti relaksai, terapi music)
3. Perawatan intrapartum : Risiko Tinggi Melahirkan
 dari level 3 menjadi 4 (6834)
 Informasikan pasien dan orang terdekat mengenai
prosedur dan personil tambahan untuk antisipasi
selama proses kelahiran
 Lakukan tindakan membersihkan perineum
 Siapkan peralatan yang sesuai termasuk monitor
elektronik janin dan USG
4. Terapi relaksasi (6040)
 Dorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup
 Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi misalnya bernafas dalam, menguap,
pernafasan perut, atau bayangan yang
menenangkan
 Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan
dengan penggunaan obat-obatan nyeri atau sejalan
dengan terapi lainnya dengan tepat
5. Monitor tanda-tanda vital (6680)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat

Selasa Ansietas b.d kelahiran Setelah dilakukan 1. Tingkat kecemasan (1211) 1. Pengurangan kecemasan (58)
anak pertama tindakan  Perasaan gelisah dari level  Gunakan pendekatan yang tenang dan
19-12- keperawatan 2 menjadi 4 meyakinkan
2017 selama 1x24 jam  Wajah tegang dari level 3  Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
diharapkan menjadi 4 yang akan dirasakan yang mungkin akan
ansietas  Rasa cemas yang dialami klien selama prosedur
berkurang disampaikan secara lisan  Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa
 dari level 2 menjadi 4
2. Kontrol kecemasan diri (1402) 2. Teknik menenangkan (5880)
 Mengurangi penyebab
kecemasan dari level 2
menjadi 4
 Menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasan
4. Tanda-Tanda Vital (0802)
 Tekanan darah sistolik dari
level 3 menjadi 3
 Tekanan darah diastolik
dari level 3 menjadi 4
3. Persiapan melahirkan (6760)
aman dan mengurangi ketakutan
 Pertahankan sikap yang tenang dan hati-
hati
 Pertahankan kontak mata
 Kurangi stimuli yang menciptakan
perasaan takut maupun cemas
 Yakinkan keselamatan dan keamanan
klien
 Tawarkan usapan pada punggung
 Instruksikan klien untuk menggunakan
metode mengurangi kecemasan (misalnya
teknik bernafas dalam, distraksi,
mendengarkan musik-musik slow)
 Ajarkan ibu dan pasangan mengenai
fisiologi persalinan
 Ajarkan ibu dan pasangannya mengenai
tanda-tanda persalinan
 Diskusikan pilihan kontrol nyeri bersama
ibu
 Instruksikan ibu akan langkah-langkah
yang diambil jika ingin menghindari
episiotomi, seperti pijat perineum,
olahraga kegel, nutrisi yang optimal
 Ajarkan ibu dan pasangan mengenai
teknik pernapasan dan relaksasi yang
akan digunakan selama persalinan
 Siapkan pasangan untuk mengarahkan
ibu selama persalinan
 Arahkan ibu untuk mempersiapkan
 puting untuk menyusui sesuai indikasi
4. Monitor tanda-tanda vital (6680)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernapasan dengan tepat
 KALA II
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil
(NOC)
Selasa Nyeri (Akut) b.d Setelah dilakukan 5. Kontrol nyeri (1605)
tindakan  Menggunakan tindakan
19-12- kontraksi yang semakin
keperawatan pengurangan nyeri tanpa
2017 intense selama 1x24 jam analgesic dari level 3
diharapkan nyeri menjadi 4
berkurang  Menggunakan analgesic
yang direkomendasikan dari
level 3 menjadi 4
 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan dari
level 3 menjadi 4
6. Tingkat nyeri (2102)
 Nyeri yang dilaporkan dari
level 3 menjadi 4
 Ekspresi nyeri wajah dari
level 3 menjadi 4
7. Tanda-Tanda Vital (0802)
 Tekanan darah sistolik dari
level 3 menjadi 3
 Tekanan darah diastolik
dari level 3 menjadi 4
Intervensi Keperawatan
(NIC)
1. Pemberian analgesik (2210)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya,
terutama pada nyeri berat
2. Manajemen nyeri (1400)
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri
dan factor pencetus
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
(misalnya farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyeri nya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti relaksai, terapi music)
3. Terapi relaksasi (6040)
 Dorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup
 Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
 relaksasi misalnya bernafas dalam, menguap,
pernafasan perut, atau bayangan yang
menenangkan
 Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan
dengan penggunaan obat-obatan nyeri atau sejalan
dengan terapi lainnya dengan tepat
4. Perawatan intrapartum : Risiko tinggi melahirkan
(6834)
 Terus pantau denyut jantung dari janin
 Catat waktu kelahiran
5. Monitor tanda-tanda vital (6680)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat

KALA III

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

(NOC) (NIC)

Rabu Nyeri (Akut) b.d Setelah dilakukan 8. Kontrol nyeri (1605) 1. Pemberian analgesik (2210)
tindakan  Menggunakan tindakan  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
20-12- kontraksi uterus
keperawatan pengurangan nyeri tanpa keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
2017 selama 1x24 jam analgesic dari level 3  Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya,
diharapkan nyeri menjadi 4 terutama pada nyeri berat
berkurang  Menggunakan analgesic 2. Manajemen nyeri (1400)
yang direkomendasikan dari  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
level 3 menjadi 4 meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
  Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan dari
level 3 menjadi 4
9. Tingkat nyeri (2102)
 Nyeri yang dilaporkan dari
level 3 menjadi 4
 Ekspresi nyeri wajah dari
level 3 menjadi 4
10. Tanda-Tanda Vital (0802)
 Tekanan darah sistolik dari
level 3 menjadi 3
 Tekanan darah diastolik
dari level 3 menjadi 4
Rabu Resiko pendarahan b.d Setelah dilakukan 1. Keparahan kehilangan
tindakan darah (0413)
20-12- pelepasan plasenta
keperawatan  Kehilangan darah
selama 1x24 jam yang terlihat dari
frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri
dan factor pencetus
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
(misalnya farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyeri nya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti relaksai, terapi music)
3. Terapi relaksasi (6040)
 Dorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup
 Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi misalnya bernafas dalam, menguap,
pernafasan perut, atau bayangan yang
menenangkan
 Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan
dengan penggunaan obat-obatan nyeri atau sejalan
dengan terapi lainnya dengan tepat
4. Monitor tanda-tanda vital (6680)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat
1. Pecegahan pendarahan (4010)
 Monitor dengan ketat resiko terjadinya
pendarahan pada pasien
2017 diharapkan tidak level 3 menjadi 4  Monitor tanda dan gejala pendarahan menetap
terjadi resiko  Perdarahan vagina 2. Pengurangan pendarahan (4020)
perdarahan dari level 3 menjadi  Identifikasi penyebab pendarahan
4  Monitor pasien akan pendarahan secara ketat
2. Status maternal:  Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
intrapartum (2510)
 Frekuensi kontraksi
uterus dari level 3
menjadi 4
 Pendarahan di vagina
dari level 3 menjadi 4
 Nyeri dengan kontraksi
dari level 3 menjadi 4

KALA IV

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

(NOC) (NIC)

Rabu Nyeri (Akut) b.d luka Setelah dilakukan 1. Kontrol nyeri (1605) 5. Pemberian analgesik (2210)
tindakan  Menggunakan tindakan  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
20-12- jahitan perineum
keperawatan pengurangan nyeri tanpa keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
2017 selama 1x24 jam analgesic dari level 3  Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya,
diharapkan nyeri menjadi 4 terutama pada nyeri berat
berkurang  Menggunakan analgesic 6. Manajemen nyeri (1400)
yang direkomendasikan dari  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
level 3 menjadi 4 meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
  Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan dari
level 3 menjadi 4
2. Tingkat nyeri (2102)
 Nyeri yang dilaporkan dari
level 3 menjadi 4
 Ekspresi nyeri wajah dari
level 3 menjadi 4
3. Tanda-Tanda Vital (0802)
 Tekanan darah sistolik dari
level 3 menjadi 3
 Tekanan darah diastolik
dari level 3 menjadi 4
Rabu Resiko Pendarahan b.d Setelah dilakukan 3. Keparahan kehilangan
tindakan darah (0413)
20-12- kontraksi uterus
keperawatan  Kehilangan darah
selama 1x24 jam yang terlihat dari
frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri
dan factor pencetus
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
(misalnya farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyeri nya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti relaksai, terapi music)
7. Terapi relaksasi (6040)
 Dorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup
 Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi misalnya bernafas dalam, menguap,
pernafasan perut, atau bayangan yang
menenangkan
 Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan
dengan penggunaan obat-obatan nyeri atau sejalan
dengan terapi lainnya dengan tepat
8. Monitor tanda-tanda vital (6680)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat
1. Pecegahan pendarahan (4010)
 Monitor dengan ketat resiko terjadinya
pendarahan pada pasien
2017 diharapkan tidak level 3 menjadi 4
terjadi resiko  Perdarahan vagina
perdarahan dari level 3 menjadi
4  Monitor pasien akan pendarahan secara ketat
4. Status maternal:
postpartum (2511)
 Tinggi fundus uteri dari
level 3 menjadi 4
 Jumlah lokea dari level
3 menjadi 4
 Warna lokea dari level
3 menjadi 4
 Pendarahan di vagina
dari level 3 menjadi 4
 Monitor tanda dan gejala pendarahan menetap
2. Pengurangan pendarahan (4020)
 Identifikasi penyebab pendarahan
 Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
3. Pengurangan perdarahan :uterus post partum
(4026)
 Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
 Evaluasi adanya distensi kandung kemih
 Pasang infus
 Berikan oksitosin IV atau IM
 Berikan terapi oksigen 6-8 liter
4. Perawatan postpartum (6930)
 Pantau TTV
 Monitor lokea terkait dengan warna,
jumlah, bau, dan adanya gumpalan
 Pantau lokasi fundus, tinggi, dan tonus
pastikan untuk menopang segmen
bawah rahim selama dilakukan palpasi
 Pijat lembut fundus
 Pantau perineum dan jaringan sekitarnya
 Periksa suhu dan warna payudara serta
kondisi puting

Rabu Resiko infeksi b.d luka Setelah dilakukan 1. Keparahan infeksi (0703) 1. Kontrol infeksi (6540)
tindakan  Kemerahan dari level 4  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
20-12- jahitan
keperawatan menjadi 5 digunakan untuk setiap pasien
2017 selama 2x24 jam  Demam dari level 4  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
diharapkan tidak menjadi 5 protokol institusi
terjadi tanda-  Nyeri dari level 3 menjadi
tanda infeksi 4  Batasi jumlah pengunjung
 Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
2. Kontrol risiko: proses infeksi  Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan
(1924) dengan tepat
 Mengidentifikasi faktor  Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
risiko infeksi dari level 3  Berikan terapi antibiotik yang sesuai
menjadi 4 2. Perlindungan infeksi (6550)
 Mengidentifikasi tanda dan  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
gejala infeksi dari level 4 dan lokal
menjadi 5  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Memonitor faktor di  Anjurkan istirahat
lingkungan yang 3. Perawatan luka (3660)
berhubungan dengan risiko  Monitor karakteristik luka, warna, ukuran dan bau
infeksi dari level 3 menjadi
 Ukur luas luka yang sesuai
4
 Pertahankan tehnik balutan steril ketika
 Mempertahankan
melakukan perawatan luka dengan tepat
lingkungan yang bersih dari
4. Perawatan perineum (1750)
level 3 menjadi 4
 Bantu pasien membersihka perineum
 Mencuci tangan dari level 4
 Jaga agar area perineum tetap kering
menjadi 5
 Inspeksi kondisi insisi atau robekan
 Berikan pembalut yang sesuai untuk
menyerap cairan
 Berikan obat-obatan yang sesuai
5. Monitor tanda-tanda vital (6680)
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat
 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban