DATA FOKUS

Nama klien/ umur : Ny. Haslinda/43 tahun

Ruangan : Instalasi Bedah Sentral

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

PRE OPERASI PRE OPERASI
- Klien mengatakan nyeri dan - Wajah nampak meringis
ada cairan pada dagu bagian - Skala nyeri 7
kanan bawah - TTV
- Klien mengatakan cemas TD: 110/80 mmhg
dan selalu bertanya tentang N: 100x/menit
proses operasi dan S:36,70c
kondisinya P: 18x/ menit
- P: Klien mengatakan nyeri karena SpO2:100%
abses di dagu kanan dan - KU:Sedang
bertambah ketika beraktivitas - Kesadaran: Composmentis
- Q: Klien mengatakan nyeri seperti - Klien nampak cemas
ditusuk- tusuk - Nampak abses pada
- R: Klien mengatakan nyeri pada submandibularis dextra
dagu sebelah kanan INTRA OPERASI
- S: klien mengatakan Skala nyeri 7 - Nampak terpasang intubasi
- T: Klien mengatakan nyeri hilang - Nampak dilakukan spooling
timbul secara terus menerus pada mulut pasien
INTRA OPERASI - Nampak dilakukan suctioning
- POST OPERASI
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 3
- Nampak luka post operasi
diverban pada submandibula
POST OPERASI - TTV
- Klien mengatakan nyeri post TD: 110/80 mmhg
operasi pada bagian dagu N: 90x/menit
sebelah kanan bawah S:36,70c
- P: Klien mengatakan nyeri P: 18x/ menit
post operasi SpO2:100%
- Q: Klien mengatakan nyeri KU: Sedang
seperti ditusuk- tusuk Kesadaran: Composmentis
- R: Klien mengatakan nyeri
pada dagu sebelah kanan
- S: Klien mengatakan skala
nyeri 3
- T: Nyeri hilang timbul , durasi
+_ 5- 10 menit
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 Kala I kehamilan 37- 42 minggu Nyeri Akut
DS:
- Klien mengatakan Tanda-tanda inpartu
nyeri perut tembus
belakang Proses persalinan
- P: Klien
mengatakan nyeri Kala I
apabila abdomen
Kontraksi uterus
berkontraksi
- Q: Klien
mengatakan nyeri
seperti diremas
- R: Klien
mengatakan nyeri
pada perut tembus
belakang
- S: Skala nyeri 7
- T: Nyeri hilang
timbul +_ 2x 10
menit durasi 15-20
detik

DO
- Wajah nampak
meringis
- HIS 2x10 menit
durasi 10-15 detik
- TTV
TD: 120/80 mmHg

S : 36,4oC
P :20x/menit
N : 80xmenit

2 Kala II Kehamilan 37- 42 minggu Resiko Infeksi

DS:
- Tandaitanda inpartu
DO
- Nampak laserasi Proses persalinan
 tingkat 2 setelah Kala II
bayi dilahirkan
Partus

Tekanan mekanik pada

presentasijalan lahir

Trauma jaringan/laserasi

Resiko Infeksi
3 Kala III Kehamilan 37- 42 minggu Resiko cedera
DS
- Tandaitanda inpartu
DO
- Kontraksi uterus Proses persalinan
nampak lebih kuat
- Nampak ada Kala III
perdarahan +_
Pelepasan plasenta
25ml
- Plasenta lepas Resiko cedera maternal
secara spontan
+_3 menit setelah
bayi lahir
4 Kala IV Kehamilan 37- 42 minggu Nyeri akut
DS
- Klien mengatakan Tandaitanda inpartu
nyeri post partum
- P: Klien Proses persalinan
mengatakan nyeri
post partum Kala IV
- Q: Klien
Post partum
mengatakan nyeri
seperti ditusuk- Nyeri akut
tusuk
- R: Klien
mengatakan nyeri
pada perineum
- S: Klien
mengatakan Skala
nyeri 5
- T: Klien
mengatakan nyeri
terus menerus

DO
- TTV
- TD: 110/80 mmhg
- N: 90x/menit
- S:36,70c
- P: 18x/ menit
- KU: Baik
- Kesadaran:
Composmentis
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dx Tgl ditemukan Tgl teratasi

Kala I 22 Agustus 2022
Nyeri Akut b/d Kontraksi
uterus
Kala II 23 Agustus 2022
Resiko infeksi b/d laserasi
jalan lahir
Kala III 23 Agustus 2022
Resiko cedera maternal b/d
pelepasan plasenta
Kala IV 23 Agustus 2022
Nyeri akut b/d post partum
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl Ndx Tujuan Intervensi Rasional

dan
kriteria hasil
22 1 1. Mampu mengontrol Observasi: 1. Untuk
agust nyeri (tahu penyebab 1. Observasi ttv memantau
us nyeri, mampu 2. Identifikasi tanda-tanda
2022 menggunakan tehnik lokasi, vital pasien,
nonfarmakologi untuk karakteristik, biasanya rasa
mengurangi nyeri, durasi, nyeri akan
mencari bantuan) frekuensi, mempengaruhi
2. Melaporkan bahwa kualitas, nilai tanda vital
nyeri berkurang intensifitas 2. Untuk
dengan dan skala megetahui nyeri
menggunakan nyeri pasien agar
manajemen nyeri Mandiri: terapi bisa lebih
3. Mampu mengenali 3. Bebaskan dari efektif
nyeri (skala, lingkungan 3. Untuk menjaga
intensitas, frekuensi yang bising kenyamanan
dan tanda nyeri) Edukasi dan agar tidak
4. Menyatakan rasa 4. Ajarkan teknik menambah rasa
nyaman setelah nyeri nonfarmakolog nyeri klien
berkurang is untuk karena
meredahkan kebisingan
nyeri 4. Agar pasien
Kolaborasi dapat
5. Kolaborasi mengontrol
pemberian nyeri
terapi yang 5. Agar nyeri
tepat teratasi secara
tepat
22 2 1. Perfusi jaringan Observasi: 1. Untuk
agust normal 1. Observasi luka mengetahui
us 2. Tidak ada tanda-tanda dan tanda- lokasi dan
2022 derajat luka
infeksi tanda
2. Memaksimalkan
3. Menunjukan terjadinya infeksi/resiko penyembuhan
proses penyembuhan infeksi luka dan
luka Mandiri: menghindari
2. Lakukan tekhnik resiko infeksi
3. Agar pasien
 perawatan luka lebih nyaman,
secara aseptik sirkulasi darah
Edukasi dan udara baik
sehingga
3. Edukasi pasien
meminimalisir
dan keluarga terjadinya
tentang infeksi
pemberian 4. Agar pasien
posisi untuk mendapatkan
menghindari terapi yang
tekanan pada tepat dan
maksimal dalam
luka
proses
Kolaborasi penyembuhan
4. Kolaborasi luka
pemberian
terapi yang
tepat
22 3 1. Tidak ada hematuria Observasi: 1. Untuk
agust dan hematemesis 1. Observasi mengetahui
us 2. Tidak ada kehilangan TTV keadaan pasien
darah berlebih secara umum
2022 2. Edukasi
3. Tekanan darah dalam 2. Agar
batas normal pasien agar meminimalisir
tidak banyak resiko cedera
bergerak 3. Agar pasien
3. Kolaborasi mendapatkan
dengan dokter penanganan
pemberian dan terapi yang
tepat
terapi yang
tepat
 IMPLEMENTASI

Hari/tgl Jam Nd Implementasi Evaluasi

x
Senin 22 23.10 1 1. Mengobservasi ttv S
Agustus Hasil: Klien mengatakan
2022 TD: 120/80 mmHg nyerinya agak berkurang
N : 80X/menit dan mampu mengontrol
S : 36,4oC nyeri yang dirasakan
P : 20x/menit O
- Klien nampak meringis
2. mengidentifikasi - TTV:
lokasi, karakteristik, TD: 120/80 mmHg
durasi, frekuensi, N : 80X/menit
kualitas, intensitas S : 36,4oC
dan skala nyeri P : 20x/menit
Hasil: A
P: Klien mengatakan Masalah nyeri teratasi
nyeri post operasi sebagian
Q: Klien mengatakan P
nyeri seperti ditusuk- Lanjutkan intervensi Kala II
tusuk
R: Klien mengatakan
nyeri pada dagu
sebelah kanan
S: Klien mengatakan
skala nyeri 3
T: Nyeri hilang
timbul , durasi +_ 5-
10 menit

3. Membatasi jumlah
dan jam besuk
pasien
Hasil:
Klien hanya di jaga
oleh 2 orang dan jam
besuk dibatasi agar
tidak mengganggu
istirahat pasien

4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
relaksasi nafas dalam
Hasil:
Klien mampu
 mengontrol nyeri
dengan tekhnik
relaksasi nafas dalam
08.30 2 1. Mengkaji S
kemampuan dan - klien mengatakan masih
respon fisik pasien lemas
Hasil: - klien mengatakan mata
Klien nampak tidak sulit terbuka dan
bisa beraktivitas penglihatan agak kabur
secara mandiri O
2. Membantu pasien - Klien nampak lemas
untuk melakukan - Mata klien nampak
aktivitas sesuai bengkak dan sulit
kemampuannya terbuka
Hasil: - Aktivitas klien nampak
Aktivitas klien dibantu dibantu oleh keluarga
oleh perawat A
3. Menganjurkan pasien Masalah hambatan
untuk latihan mobilitas fisik belum
melakukan aktivitas teratasi
sehari-hari secara P
pelan-pelan dan Lanjutkan intervensi
bertahap 1,2,dan 3
Hasil:
Klien melakukan
aktivitas fisik secara
hati-hati dan dibantu
oleh keluarga dan
perawat
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter
pemberian obat/
terapi yang sesuai
- Makanan tinggi
protein dan kaya
karbohidrat
- RL 18tpm
15.10 3 1. mengobservasi luka S
dan tanda- tanda - Klien mengatakan nyeri
infeksi/resiko infeksi di sekitar kepala bagian
15.10 hasil: depan
nampak bengkak - Klien mengatakan sulit
disekitar daerah luka untuk membuka
dan mata matanya
2. melakukan tekhnik O
15.10 perawatan luka - Nampak luka diverban
 secara aseptik pada kepala bagian
(mengganti / kanan depan masih
mengobservasi bersih
kondisi verban) - Daerah sekitar frontalis
hasil: dan mata nampak
mengganti verban 1x bengkak
sehari - Klien nampak sulit untuk
3. mengajarkan pasien membuka matanya
agar tidak banyak
gerak untuk A
menghindari tekanan Masalah resiko infeksi
pada luka belum teratasi
Hasil:
Klien tidak banyak P
gerak dan Lanjutkan intervenai 1,2,3
beraktivitas dengan dan 4
hati-hati
4. Mengkolaborasikan
pemberian terapi
yang tepat
- Chepaflox 1g/12
jam/iv
- Levocin tetes
mata 3x1
Jumat 09.00 1 1. mengobservasi ttv S
29 April 09.00 Hasil: - Klien mengatakan nyeri
2022 TD: 120/80 mmhg berkurang
N: 80x/menit - P: Klien mengatakan nyeri
S:36,5o C pada kepala bagian depan
P: 18xmenit Q: Klien mengatakan nyeri
09.00 SpO2: 100% seperti diremas
2. mengidentifikasi R: Klie mengatakan nyeri
09.00 lokasi, karakteristik, pada kepala bagian depan
durasi, frekuensi, S: Skala nyeri 3
09.00 kualitas, intensifitas T: Nyeri hilang timbul
dan skala nyeri selama +_5 menit
Hasil: O
- Klien mengatakan nyeri - TTV:
berkurang TD: 120/80 mmhg
- P: Klien mengatakan N: 80x/menit
nyeri pada kepala S:36,5o C
bagian depan P: 18xmenit
Q: Klien mengatakan SpO2: 100%
nyeri seperti diremas - Wajah klien nampak
R: Klie mengatakan meringis
nyeri pada kepala - KU Baik
 bagian depan A
S: Skala nyeri 3 Masalah nyeri teratasi
T: Nyeri hilang timbul sebagian
selama +_5 menit P
3. Membatasi jumlah Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
dan jam besuk pasien dan 5
Hasil:
Klien hanya di jaga
oleh 2 orang dan jam
besuk dibatasi agar
tidak mengganggu
istirahat pasien
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
relaksasi nafas dalam
Hasil:
Klien mampu
mengontrol nyeri
dengan
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
5. mengkolaborasikan
pemberian analgetik
yang tepat
obat yang diberikan:
- Tofedex 1 amp
500 mg/iv/8 jam
09.05 2 1. Mengkaji S
kemampuan dan - Klien mengatakan
respon fisik pasien kondisi sudah membaik
09.05 Hasil: dan tidak lemas
Klien nampak sudah - klien mengatakan mata
bisa beraktivitas sudah mulai terbuka
secara mandiri tetapi penglihatan mata
2. Menganjurkan pasien sebelah kanan masih
untuk latihan agak kabur
09.05
melakukan aktivitas O
sehari-hari secara - KU: Baik
pelan-pelan dan - Mata sudah nampak
bertahap mulai bisa terbuka
Hasil: - Klien nampak
09.05 Klien melakukan beraktivitas secara
aktivitas fisik secara mandiri
hati-hati A
3. Mengkolaborasikan Masalah hambatan
dengan dokter mobilitas fisik
 pemberian obat/ P
terapi yang sesuai Pertahankan intervensi
- Makanan tinggi
protein dan kaya
karbohidrat
- RL 18tpm
09.10 3 1. mengobservasi luka S
dan tanda- tanda - Klien mengatakan nyeri
infeksi/resiko infeksi berkurang
09.10 Hasil: O
Nampak bengkak di - Nampak luka diverban
daerah sekitar luka pada kepala bagian
dan mata kanan depan masih
2. melakukan tekhnik bersih
09.00 perawatan luka - Bengkak nampak
secara aseptik berkurang
(mengganti / - Mata sudah nampak
mengobservasi mulai bisa terbuka
kondisi verban) A
Hasil: Masalah resiko infeksi
Mengganti Verban teratasi sebagian
1x/hari
3. mengajarkan pasien P
untuk berbaring Lanjutkan intervenai 1,2,3
miring kiri untuk dan 4
menghindari tekanan
pada luka
Hasil:
Klien tidak banyak
gerak dan
beraktivitas dengan
hati-hati
4. Mengkolaborasikan
pemberian terapi
yang tepat
- Cephaflox 1g/12
jam/iv
- Levocin tetes
mata 3x1
Sabtu, 08.00 1 1. mengobservasi ttv S
30 April 08.00 Hasil: - Klien mengatakan sudah
2022 TD: 110/90 mmhg tidak nyeri
N: 80x/menit O
S:36,8o C - TTV:
P: 18xmenit TD: 110/90 mmhg
08.00 SpO2: 100% N: 80x/menit
 2. mengidentifikasi S:36,8o C
08.00 lokasi, karakteristik, P: 18xmenit
durasi, frekuensi, SpO2: 100%
kualitas, intensifitas - Wajah klien nampak
09.30 dan skala nyeri tidak meringis
Hasil: - KU Baik
Klien mengatakan A
sudah tidak nyeri Masalah nyeri teratasi
3. Membatasi jumlah P
dan jam besuk pasien Pertahankan intervensi
Hasil:
Klien hanya di jaga
oleh 2 orang dan jam
besuk dibatasi agar
tidak mengganggu
istirahat pasien
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
relaksasi nafas dalam
Hasill:
Klien mampu
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
5. mengkolaborasikan
pemberian analgetik
yang tepat
obat yang diberikan:
- Tofedex 1 amp 500
mg/iv/8 jam
08.00 3 1. mengobservasi luka S
dan tanda- tanda - Klien mengatakan
infeksi/resiko infeksi sudah tidak nyeri
08.00 Hasil: O
Luka nampak sudah - Luka nampak sudah
mulai kering, mulai kering
bengkak nampak - Bengkak nampak
sudah berkurang berkurang
08.00
2. melakukan tekhnik - Mata sudah nampak
perawatan luka mulai bisa terbuka
secara aseptik
(mengganti /
09.30 mengobservasi A
kondisi verban) Masalah resiko infeksi
3. mengajarkan pasien teratasi
untuk berbaring
miring kiri untuk P
 menghindari tekanan Pertahankan intervensi
pada luka
Hasil:
Klien tidak banyak
gerak dan
beraktivitas dengan
hati-hati
4. Mengkolaborasikan
pemberian terapi
yang tepat
- Cephaflox 1g/12
jam/iv
- Levocin tetes
mata 3x1