FORMAT LAPORAN

RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Tn. T
Jenis Kelamin L/P : Laki - laki
Umur : 45 Tahum
Alamat : Jalan Sleman Garboruci Puluhdadi
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No. RM : 218312
Tgl. Pengkajian : 13 Februari 2021

B. ALASAN MASUK

C. KELUHAN UTAMA

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : TRAUMA ABDONEN pada klien

TD : 180/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
 Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 37,2o C

E. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

S : - Pasien / klien mengatakan nyeri O : - Pasien tampak lebih tenang
berkurang - Masalah teratasi sebagian
- Klien merasa sedikit lebih tenang - Intervensi dilanjutkan
- Klien mengatakan selesai pasca
operasi bagian Abdomen dan
nyeri lebam, pada abdomen kecil.
- Nyerinya hilang timbul
- Nyeri muncul saat ditekan diarea
abdomen klien
 F. ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Pasien mengatakan seluruh perutnya terasa nyeri - Insisi Pembedaan - Nyeri akut

DO : Kesadaran Composmentis.
- GCS : EAVSMG
- Resiko nyeri hebat
- Skala nyeri : 2
- Muntah ( - )
- Terdapat memar kebiruan pada abdomen pasca
operasi
- TTV
- Kelemahan / - Intolerasi aktifitas
TD : 100/70 mmHg
penurunan kekuatan
Nadi : 88 kali / menit
otot pada abdomen
Pernafasan : 22 kali / menit
Suhu : 37,2o C
G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN

12.00 Nyeri akut,

berhubungan - Setelah dilakukan 1 x 8 jam - Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan pasca operasi diharapkan nyeri akut terasa dengan komprehensif termasuk lokasi
karakteristik durasi frekuensi kualitas
Abdomen kriteria hasil :
dan factor presipitasi.
Indikator O O - Observasi reaksi nonverbal dan
awal akhir ketidaknyamanan

- Mengenali 4 2 - Gunakan teknik komunikasi

kapan nyeri terapeutik untuk mengetahui
terjadi pengalaman nyeri pasien
- Menggambarkan 4 2
Factor penyebab - Ajarkan teknik non farmalokologi
untuk mengetasi nyeri
- Menggunakan 4 2
Tindakan pengurang
-an nyeri tanpa anal-
getik
 NO DIAGNOSA NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN

12.00 Nyeri akut, berhubungan - Menggunakan analgesic yang - Kolaborasi dengan dokter jika ada
dengan pasca operasi direkomendasikan keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Abdomen
Keterangan : - Monitor penerimaan pasien
12.00 Pola nafas tidak efektif manajemen nyeri
1. Jarang menggunakan

2. Kadang menunjukkan
12.00 Intoleraksi aktivitas
berhubungan dengan 3. Sering menunjukkan
kelemahan
I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO IMPLEMENTASI
TGL/JAM
Manajemen nyei
12.00 1. Melakukan nyeri hasil :
P : Nyeri hebat pada perut 13.00 WIB
pada saat ditekan nyeri terasa
semaki kuat
Q : Hilang timbul
R : Seluruh bagian perut
S:2
T : Berlangsung lama
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan hasil:
- Pasien tampak meringis
menahan sakit
- Pasien merasa tidak nyaman
karena nyeri yanf dirasakan
EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF
- Tanggal 13 Februari 2021 jam - Klien tampak lemah dan
gelisah
S : - Pas klien mengatakan nyeri
- Klien mengatakan nyeri yang
berkuramg
diraskan berkurang
- Klien merasa sedikit lebih
tenang
- Klien tampak lemah setelah
O : - Klien tampak lebih tenang
pasca operasi abdomen
- Pengkajian nyeri
menunjukkan
- Masalah teratasi sebagian
P : Nyeri muncul saat
sehingga ke intervensi
ditekan dan saat pasien
bergerak
Q : Nyeri yang hilang
timbul
S : Seluruh tubuh bagian
perut
S:2
T : Berlangsung cepat
- Masih tahap lembab pasca
operasi abdomen
- Klien selalu menerapkan
teknik relaksasi nafas saat
nyeri mucul
 A : masalah teratasi
sebagian
NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF
TGL/JAM
12.00 3. Menggunakan komunikasi terapik
hasil :
- pasien tampak tenang saat diajak
komunikasi dan menuruti apa yang
disampaikan perawat.

12.00 4. Mengajarkan teknik non

farmakologi dalam mengatasi nyeri :
- pasien diajarkan teknik relaksasi
nafas dalam, dengan mekanin nafas
secara perlahan dan dihembuskan
melalui mulut dilakukan berkali-kali

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi hasil
- bextekpwfen 25 mg/ 8 jam ( untuk
mengurangi nyeri)
- antibiotic ceffiaxone 1 gr / 24 jam

6. Memonitor , Penerimaan pasien

tentang manjemen nyeri :
- Klien tampak koperatif mematuhi
prosedur penanganan nyeri dianjurkan
perawat.