A.

ANALISA DATA

Nama klien/Umur : Tn. M / 18 Thn

Ruangan/No.Kamar : Ruang Bougenvile / III

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
- Klien Mengeluh Nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri Akut
daerah post operasi (anus)
(mis. prosedur
- P : Nyeri karena adanya tekanan
pada saat mobilisasi duduk operasi)
- Q : Nyeri terasa seperti disayat-
sayat
- R : Nyeri terdapat di bagian
anus.
-S:2
- T : Nyeri terasa ketika klien
duduk dan setelah pengobatan
pada area anus.

DO :

- Kien tampak meringis kesakitan

- Klien tampak tegang.
- TTV Normal
TD : 107/69
N : 66 x/menit
S :36,7 celcius
RR : 20 x/menit
2. Efek tindakan medis Gangguan eliminasi
dan diagnostik (mis, urine
DS :
anestesi)
- Klien mengatakan sulit untuk
buang air kecil
- Klien mengatakan ingin buang
air kecil tetapi urine tidak mau
keluar.

DO :
- Klien tanpak gelisah
 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama klien/Umur : Tn. M / 18 Tahun

Ruangan/No.Kamar : Ruang Bougenvile/ III

PARAF
DIAGNOSIS TANGGAL TANGGAL
No DX DAN NAMA
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
JELAS

D.007 Nyeri Akut b/d Agen 10 November 11 November

7 Pencedera Fisik 2021. 2021.

Gangguan Eliminasi urin b/d 10 November 10 November

D.004 Efek tindakan medis dan 2021 2021
0 diagnostik ( mis, anestesi)

Konstipasi b/d 11 November 11 November

Ketidakadekuatan toileting. 2021. 2021.
D0049
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien/Umur : Tn. M / 18 Tahun

Ruangan/No.Kamar : R. Bougenville /III

TUJUAN DAN
PARAF
No HASIL
RENCANA TINDAKAN RASIONAL &
DX KRITERIA
NAMA
HASIL

Dx:1 Setelah di lakukan Manajemen Nyeri

tindakan
Observasi :
keperawatan selama
- Untuk
2 x 24 jam - Identifikasi lokasi,
mengetahui
diharapkan, Nyeri karakteristik, durasi,
jenis nyeri apa
menurun dengan frekuensi, kualitas,
yang di alami
kriteria hasil : intensitas nyeri
klien
- Identifikasi skala nyeri
- Keluhan - Untuk
- Identifikasi
nyeri mengetahui
pengetahuan dan
menurun tindakan apa
keyaninan tentang
- Gelisah yang tepat
nyeri
menurun untuk
- Monitor keberhasilan
- Kesulitan mengatasi nyeri
terapi komplementer
tidur klien
yang sudah diberikan
menurun - Mengetahui
- Monitor efek samping
- Tidak apakah efek
penggunaan analgetik
tampak samping obat
meringis. Terapeutik : yang di berikan
sesuai dengan
- Berikan teknik non
 farmakologis untuk keadaan klien
mengurangi rasa nyeri - Membuat
- Fasilitasi istirahat dan pasien mersa
tidur nyaman tanpa
harus
Edukasi :
mengkonsusms
- Jelaskan strategi i obat
meredakan nyeri - Agar proses
- Anjurkan memonitor pemulihan
nyeri secara mandiri klien bisa lebih
- Anjurkan efektif
menggunakan - Agar klien bisa
analgetik secara tepat mandiri untuk
- Ajarkan teknik memonitor
nonfarmakologis untuk nyeri yang di
mengurangi rasa nyeri rasakan sendiri

Kolaborasi : - Membantu
klien untuk
- Kolaborasi pemberian mengatasi
analgetik, jika perlu nyeri.

Dx:
Setelah di lakukan
2
tindakan Dukungan perawatan Diri,
keperawatan selama BAB/BAK.
- Mengetahui
1 x 24 jam di
Observasi
pola kebiasaan
harapkan eliminasi
- Identifikasi Kebiasaan BAK klien
urine membaik
dengan kriteria hasil BAK sesuai usia
 : Terapeutik - Membantu
mempercepat
- Sensasi - Bantu buka pakaian
ketika klien
berkemih yang di perlukan untuk
mendadak ingin
meningkat memudahkan eliminasi
BAK
- Distensi - Dukung penggunaan
kandung toilet (berikan pispot) - Mempermudah
kemih - Jaga privasi selama klien ketika
menurun eliminasi kesulitan untuk
- Volume - Bersihkan alat bantu pergi ke toilet
residu urine BAK setelah di secara mandiri.
menurun gunakan
- Frekuensi - Sediakan alat bantu - Membantu
BAK ( mis. Kateter eksternal merangsang
membaik ) keinginan
- Karakteristik - Kompres air hangat untuk BAK.
urine pada area kandung
- Membantu agar
membaik kemih
kondisi
Edukasi kandung kemih
tetap dalam
- Anjurkan BAK secara
keadaan baik
rutin.
- Anjurkan ke kamar - Membantu
mandi/ toilet jika klien mandiri
perlu. ke toilet seperti
biasanya.

Setelah di lakukan
tindakan
Dx:3 keperawatan selama Manajemen konstipasi
1 X 24 jam di
Observasi. - Mencegah
harapkan eliminasi
terjadinya
fekal membaik - Periksa tanda dan
Konstipasi
dengan kriteria hasil gejala konstipasi
: - Periksa pergerakan - Mengetahui
usus, karakteristik keadaan Feses
- Keluhan
(konsistensi, bentuk, klien agar
defekasi
volume dan warna). memudahkan
lama dan
- Identifikasi faktor dalam
sulit
risiko Konstipasi ( mis, penentuan
menurun
obat obatan, tirah tindakan
- Mengejan
baring, dan diet rendah selanjutnya.
saat defekasi
serat)
menurun
Terapeutik
- Konsistensi
- Anjurkan diet tinggi - Membantu
feses
serat dalam
membaik
Edukasi pengeluaran
- Frekuensi
- Anjurkan peningkatan feses
BAB
asupan cairan, jika
membaik - Membantu
tidak ada
- Peristaltik klien untuk
Kontraindikasi.
usus lebih merasa
Kolaborasi
membaik. nyaman ketika
- Konsultasi dengan tim
BAB
medis tentang
penurunan/peningkata
- Membantu
n frekuensi suara usus.
dalam
menentukan
tindakan
selanjutnya
kepada klien.
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien/Umur : Tn. M / 18 Tahun.

Ruangan/No.Kamar : R. Bougenvile / III

HARI/
PARAF &
TANGGAL No DX TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
JAM

Rabu, 10 D.0077 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

November 2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Jam. ( 14. 00) nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyaninan tentang nyeri

( 14.30 ) - Memberikan teknik relaksasi nafas

dalam.

(17.15) D0040 - Melakukan kompres hangat di area

kandung kemih.
( 19.35) - Melakukan kompres hangat kembali
 di area kandung kemih.
( 19.45) - Memfasilitasi klien untuk BAK
(pispot)

Kamis, 11
November 2021.
(11.15) D0049 - Memberikan diit lunak
- Menganjurkan klien untuk diit roti,
telur dan susu
- Menganjurkan klien untuk mulai
mobilisasi (dududk di tempat tidur)
- Menganjurkan klien untuk secara
mandiri ketika ingin BAK/BAB

( 13.30) D0077 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyaninan tentang nyeri
(13.35) - Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup

- Mengedukasi klien untuk perawatan

( 13.40)
area post operasi.

(13.45) - Memberikan injeksi obat Keterolax

sebanyak 1 cc
(13.55) - Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan
 analgetik

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien/Umur : Tn. M / 18 Tahun.

Ruangan/No.Kamar : R. Bougenville / III

No HARI EVALUASI HASIL PARAF &

DX TANGGAL (SOAP) NAMA
JAM (MENGACU PADA TUJUAN) JELAS

Dx: 1 S:
- Pasien mengatakan keluhan nyeri
menurun
Skala nyeri 1

- Pola tidur normal

O:
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
 - Pasien tidak tampak meringis
A:
- Masalah teratasi
- Tujuan tercapai
P: Intervensi dihentikan

Dx: 2 S:

- Pasien mengatakan sudah bisa buang

air kecil
Kriteria hasil:

 Cairan urine sebanyak 1000

cc warna kuning jernih.

- Pasien mengatakan merasa nyaman

- Pasien mengatakan sudah bisa
mandiri untuk ke toilet.

O:

- Pasien tampak lebih rileks

- Pasien tampak sudah tidak gelisah

A:

- Masalah teratasi
- Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan

Dx: 3

S: - Pasien mengatakan masih Belum bisa

BAB, karena belum ada keingginan untuk
BAB.
O:
- Pasien masih tampak gelisah
A:
- Masalah belum teratasi
- Tujuan belum tercapai
P: - Intervensi dilanjutkan