ANALISA DATA

Nama Pasien :
Umur :
No. Registrasi :
POST OPERASI

NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH TTD

SUBYEKTIF/OYEKTIF PENYEBAB
1 DS: Peningkatan massa Nyeri Akut
1. Pasien mengeluh nyeri tiroid
pada bagian leher
P: Nyeri Luka Operasi
Q: Celekit-clekit Tindakan Operasi
R: Leher Sub Total Lobektomi
S: 7 (1-10)
T: Setiap saat
Nyeri Akut
DO:
- Pasien telah dilakukan
tindakan operasi STL
- Luka Operasi +/- 5 cm
- Perban Kassa Kering
- Ku. Lemas
- TD: 133/78

2 Adanya Luka post Ansietas

DS: operasi, STL
- Px mengatakan ingin
segera pulang
DO:
- Px tampak tegang
- Px tampak gelisah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
No. Registrasi :

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Senin, 21 Maret 2022 1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (Operasi
SubTotal Lobektomi) d.d terdapat luka operasi
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien merasa
khawatir dan selalu bertanya kapan pulang
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Nama Pasien :
Umur :
No. Registrasi :

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Senin, 21 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
Maret 2022 pencedera fisik (STL) perawatan selama Observasi: Observasi
d.d terdapat luka di 3x24 jam diharapkan - Identifikasi lokasi, - Agar mengetahui
leher 1. Tingkat nyeri karakteristik, durasi, nyeri yang diderita
menurun, dengan pasien.
kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, - Mengetahui skala
- Keluhan nyeri intensitas nyeri nyeri yang diderita
menurun - Identifikasi skala Terapeutik
2. Penyembuhan nyeri. - Agar mengurangi
Luka meningkat, - Identifikasi faktor rasa nyeri dengan
dengan Kriteria melakukan
Hasil: yang meperberat dan tindakan non
- Penyatuan Kulit memperingan nyeri famakologis.
meningkat Terapeutik Edukasi
- Penyatuan tepi - Berikan teknik non - Agar dapat
luka meningkat farmakologis untuk memonitor nyeri
- Nyeri menurun mengurangi rasa nyeri. secara mendiri
3. Status Edukasi oleh pasien.
Kenyamanan - Jelaskan - Agar
meningkat, Penyebab,periode, dan menganjurkan
dengan Kriteria pemicu nyeri untuk terapi non
- Keluhan tidak - Anjurkan teknik non farmakologi untuk
nyaman farmakologi untuk mengurangi nyeri.
menurun mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi
 Kolaborasi - Agar mengurangi
- Pemberian analgetik, nyeri dengan
jika perlu penggunaan
analgetik.

Pemantauan Nyeri Pemantauan Nyeri

Observasi Observasi
- Identifikasi faktor dan - Mengetahui
pencetus nyeri penyebab nyeri
- Monitor kualitas nyeri - Mengetahui nyeri
- Monitor intensitas yang dirasakan
nyeri dengan - Mengetahui skala
menggunakan skala nyeri
- Monitor durasi dan
frekuensi nyeri Terapeutik
Terapeutik - Untuk Evaluasi
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Ansietas b.d krisis

situasional d.d pasien Setelah dilakukan
merasa khawatir dan tindakan
selalu bertanya kapan keperawatan 2x24 Reduksi Ansietas Reduksi Ansietas
pulang jam diharapkan Observasi Observasi
1. Tingkat Ansietas - Monitor tanda-tanda - Mengetahui
menurun dengan ansietas pasien tingkat ansietas
kriteria hasil Terapeutik pasien
- Perilaku - Ciptakan suasana Terapeutik
Gelisah terapeutik untuk - Untuk
menurun menumbuhkan menumbuhkan
- Perilaku tegang kepercayaan hubungan saling
menurun - Diskusikan perencanaan percaya
realistis tentang - Mengurangi
peristiwa yang akan tingkat
datang kecemasan
Edukasi pasien
- Anjurkan keluarga untuk Edukasi
tetap bersama pasien - Meningkatkan
kenyamanan
pasien
 LEMBAR PELAKSANAAN

Nama Pasien :
Umur :
No. Registrasi :

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI

1 Senin, 21 Maret 14.00 Manajemen Nyeri
2022 Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi Skala Nyeri
Hasil : Terdapat luka operasi di leher +/- 5-7
cm, Pasien mengatakan nyeri celekit-clekit,
Pasien merasakan nyeri setiap saat, Skala
nyeri 7, Pasien mengeluh suara serak
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri saat
digunakan untuk menelan
Terapeutik
- Ajarkan teknik non farmalogis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Mengajari pasien Teknik Distraksi dan
Latihan pernapasan untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan Penyebab,Periode dan Pemicu Nyeri
Hasil : Pasien paham penyebab, pemicu nyeri
- Anjurkan Teknik Non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan pasien untuk
melakukam teknik distraksi dan pernapasan
saat merasakan nyeri
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, jika perlu
Hasil : Tidak terpenuhi, dikarenakan pasien
baru selesai Operasi
 Pemantauan Nyeri
Observasi
- Identifikasi faktor dan pencetus nyeri
- Monitor kualitas nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Hasil :
P: Nyeri Luka Operasi
Q: Clekit-clekit
R: Leher
S: 7 (1-10)
T: Setiap saat

Terapeutik
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : Telah di Dokumentasikan

2 Selasa, 22 Maret 09.00 Manajemen Nyeri

2022 Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi Skala Nyeri
Hasil : Terdapat luka operasi di leher +/- 5-7
cm, Pasien mengatakan tidak nyaman, Pasien
merasakan nyeri saat digunakan untuk
menelan, Skala nyeri 4
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri saat
digunakan untuk menelan
Terapeutik
- Ajarkan teknik non farmalogis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Mengajari pasien Teknik Distraksi dan
Latihan pernapasan untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan Penyebab,Periode dan Pemicu Nyeri
Hasil : Pasien paham penyebab, pemicu nyeri
 - Anjurkan Teknik Non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan pasien untuk
melakukam teknik distraksi dan pernapasan
saat merasakan nyeri
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, jika perlu
Hasil : -

Pemantauan Nyeri
Observasi
- Identifikasi faktor dan pencetus nyeri
- Monitor kualitas nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Hasil :
P: Nyeri Luka Operasi
Q: Clekit-clekit
R: Leher
S: 4 (1-10)
T: saat menelan

Terapeutik
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : Telah di Dokumentasikan

12:00 Manajemen Nyeri

Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi Skala Nyeri
Hasil : Terdapat luka operasi di leher +/- 5-7
cm, Pasien mengatakan tidak nyaman, Pasien
merasakan nyeri saat digunakan untuk
menelan, Skala nyeri 4,Pasien mengatan suara
serak menurun
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri saat
 digunakan untuk menelan
Terapeutik
- Ajarkan teknik non farmalogis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Mengajari pasien Teknik Distraksi dan
Latihan pernapasan untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan Penyebab,Periode dan Pemicu Nyeri
Hasil : Pasien paham penyebab, pemicu nyeri
- Anjurkan Teknik Non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan pasien untuk
melakukam teknik distraksi dan pernapasan
saat merasakan nyeri
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, jika perlu
Hasil : Injeksi Santagesik

Pemantauan Nyeri
Observasi
- Identifikasi faktor dan pencetus nyeri
- Monitor kualitas nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Hasil :
P: Nyeri Luka Operasi
Q: Clekit-clekit
R: Leher
S: 4 (1-10)
T: saat menelan
 14:00

Reduksi Ansietas
Observasi
- Monitor tanda-tanda ansietas pasien
Hasil : Pasien Gelisah Ingin cepat pulang
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
Hasil : Menciptakan hubungan teapeutik
dengan Komunikasi Terapeutik
- Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
Hasil : Memberitahukan kepada pasien
bahwa besok akan dilakukan perawatan luka
Edukasi
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Hasil : Suami pasien selalu menemani pasien

Manajemen Nyeri
3 Rabu, 23 Maret 08:39
Observasi
2022
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi Skala Nyeri
Hasil : Terdapat luka operasi di leher +/- 5-7
cm, Pasien mengatakan tidak nyaman, Pasien
merasakan nyeri saat digunakan untuk
menelan, Skala nyeri 3
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri saat
digunakan untuk menelan
Terapeutik
- Ajarkan teknik non farmalogis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Mengajari pasien Teknik Distraksi dan
Latihan pernapasan untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan Penyebab,Periode dan Pemicu Nyeri
 Hasil : Pasien paham penyebab, pemicu nyeri
- Anjurkan Teknik Non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan pasien untuk
melakukam teknik distraksi dan pernapasan
saat merasakan nyeri
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, jika perlu
Hasil :

Pemantauan Nyeri
Observasi
- Identifikasi faktor dan pencetus nyeri
- Monitor kualitas nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Hasil :
P: Nyeri Luka Operasi
Q: Clekit-clekit
R: Leher
S: 3 (1-10)
T: saat menelan

12:00 Manajemen Nyeri

Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi Skala Nyeri
Hasil : Terdapat luka operasi di leher +/- 5-7
cm, Pasien mengatakan tidak nyaman, Pasien
merasakan nyeri saat digunakan untuk
menelan, Skala nyeri 3
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri saat
digunakan untuk menelan
Terapeutik
- Ajarkan teknik non farmalogis untuk
 mengurangi rasa nyeri
Hasil : Mengajari pasien Teknik Distraksi dan
Latihan pernapasan untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan Penyebab,Periode dan Pemicu Nyeri
Hasil : Pasien paham penyebab, pemicu nyeri
- Anjurkan Teknik Non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan pasien untuk
melakukam teknik distraksi dan pernapasan
saat merasakan nyeri
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, jika perlu
Hasil : Injeksi Santagesik

Pemantauan Nyeri
Observasi
- Identifikasi faktor dan pencetus nyeri
- Monitor kualitas nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Hasil :
P: Nyeri Luka Operasi
Q: Clekit-clekit
R: Leher
S: 3 (1-10)
T: saat menelan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
Umur :
No. Regristrasi :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera
Fisik (Operasi SubTotal
Lobektomi) d.d terdapat luka
operasi
2 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera
Fisik (Operasi SubTotal
Lobektomi) d.d terdapat luka
operasi
TANGGAL EVALUASI
Senin,21 Siang, Pukul 14:00
Maret 2022 S: Nyeri luka Operasi
O: Keadaan umum lemah,
Skala nyeri 7,Pasien telah
dilakukan tindakan operasi
SubTotal Lubektomi pada hari
Senin 21 Maret 2022 pada
pukul 09:55-10:15 dan kembali
ke ruangan sekitar pukul 12:00
A: Nyeri
P: Manajemen Nyeri dan
Pemantauan Nyeri
Selasa, 22 Pagi, Pukul 09:00
Maret 2022 S: Nyeri luka Operasi
O: Keadaan Umum Cukup, Gcs
Composmentis, Skala nyeri 4
A: Nyeri
P: Intervensi dilanjutkan
Siang, Pukul 12:00
S: Nyeri luka Operasi
O: Keadaan Umum Cukup, Gcs
Composmentis, Skala nyeri 4,
Telah dilakukan Injeksi
Santagesik
A: Px mengatakan tidak
nyaman dengan plesternya
karena kekencengan
P: Intervensi dilanjutkan
 Ansietas b.d krisis situasional d.d
pasien merasa khawatir dan selalu
bertanya kapan pulang
3 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera
Fisik (Operasi SubTotal
Lobektomi) d.d terdapat luka
operasi
Siang, Pukul 12:00
S: Pasien mengeluh kapan
pulang?
O: Pasien tampak gelisah
A: Cemas
P: Reduksi Ansietas
Rabu, 23 Pagi, pukul 08:39
Maret 2022 S: Nyeri luka Operasi
O: Keadaan Umum Cukup, Gcs
Composmentis, Skala nyeri 3,
Telah dilakukan Perawatan
luka, jahitan dalam, +/- 5-7 cm,
tidak ada tanda-tanda infeksi
A: Nyaman nyeri
P: Intervensi dilanjutkan