Analisa data dan Masalah keperawatan

No Data Fokus Diagnosa Keperawatan

1. DS : Nyeri akut
- Pasien mengeluh ada nyeri pada area
bekas operasi punggung belakang
bagian bawah
DO :
- Pasien tampak meringis dan gelisah
saat merasakan nyeri
- Pengkajian PQRST :
P : Nyeri terutama dirasakaan saat
banyak bergerak
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R : Pada punggung belakang bagian
bawah, tidak menyebar
S : Nyeri skala 3 NRS
T : Nyeri hilang timbul, dirasakan
selama 2-3 menit, dan mereda saat
diberikan obat anti nyeri
2. DS : Gangguan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan masih kesulitan
bergerak untuk berubah posisi
DO :
- Semua aktivitas dilakukan ditempat
tidur dan membutuhkan bantuan 1
orang
- Bartel Index skor : 9 (Ketergantungan
sedang)
- Hasil foto lumbosacral : Terpasang
stabilisator posterior, tip cranial
pada CV L2 dan tip cauda pada
CV L5 dengan screw
 berkedudukan baik terhadap
tulang
- Hasil foto thorax : Cardiomegaly
disertai atherosclerosis aortae
3. Faktor risiko : Risiko Infeksi
- Pasien post operasi tindakan
decompression and posterior
stabilization hari ke 4
- Terpasang 2 drainase pada punggung
belakang bagian bawah
- Hb : 8.9 gr/dl
- WBC : 24.7 10^3/µL
Outcome dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi

Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
fisik (prosedur operasi) keperawatan selama 3 x 24
Tindakan Observasi :
jam diharapkan tingkat nyeri
pasien berkurang dengan  Identifikasi lokasi,

kriteria hasil : karakteristik, durasi

frekuensi, kualitas,
intensitas dan
Tingkat nyeri :
karakteristik nyeri
 Keluhan nyeri yang
 Identifikasi faktor yang
dilaporkan berkurang
memperberat dan
dari skala 3 menjadi
memperingan nyeri
skala 1
 Monitor efek samping
 Ekspresi wajah
penggunaan analgesic
meringis membaik
 Gelisah dapat
Tindakan terapeutik
berkurang
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
Kontrol nyeri :
mengurangi nyeri
 Keluhan nyeri yang
 Kontrol lingkungan
dirasakan menurun dan
yang dapat
membaik
memperberat nyeri
 Kemampuan
mengenali penyebab
nyeri meningkat
Tindakan edukasi

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
 nyeri secara mandiri

 Ajarkan teknik non

farmakologi secara
tepat
Tindakan kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik.
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Setelah dilakukan intervensi Dukungan mobilisasi
nyeri keperawatan selama… x 24
Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik
 Identifikasi adanya
meningkat dengan kriteria
nyeri atau keluhan
hasil :
fisik lainnya

Mobilitas fisik :  Identifikasi toleransi

fisik melakukan
 Kesulitan bergerak
pergerakan
tidak ada
 Monitor kondisi umum
 Nyeri menurun
selama melakukan
 Kelemahan fisik mobilisasi
menurun Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas
Perawatan diri :
mobilisasi dengan alat
 Kemampuan mandi bantu
dan mengenakan  Fasilitasi melakukan
pakaian mandiri pergerakan
meningkat  Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Kemampuan makan  Jelaskan tujuan dan
mandiri meningkat prosedur mobilisasi
 Kemampuan ke toilet  Anjurkan melakukan
untuk BAK/BAB mobilisasi dini
mandiri meningkat  Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
Kolaborasi

 Konsultasikan pada
ahli terapi fisik
mengenai latihan
mobilisasi pasien,
sesuai kebutuhan

Dukungan Perawatan Diri

Observasi
 Monitor tingkat
kemandirian
 Identifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, dan
makan
Terapeutik

 Siapkan keperluan
pribadi (seperti sikat
gigi dan sabun mandi)
  Dampingi dan lakukan
perawatan diri sampai
mandiri
 Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak
mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi

 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konstitusi sesuai
Kemampuan
Risiko Infeksi Setelah dilakukan perawatan Pencegahan Infeksi
Observasi
Faktor risiko : selama 3x24 jam, risiko infeksi
 Monitor tanda dan
menurun dengan kriteria hasil
- Pasien post operasi gejala infeksi local dan
sebagai berikut:
tindakan decompression sistemik
Tingkat Infeksi
and posterior Teraupetik
1. Nyeri menurun
stabilization  Berikan perawatan
2. Tidak ada kemerahan
- Terpasang 2 drainase kulit pada area edema
3. Tidak ada demam
pada punggung belakang  Cuci tangan sebelum
bagian bawah dan sesudah kontak
- Hb : 8.9 gr/dl dengan pasien dan
- WBC : 24.7 10^3/µL lingkungan pasien
 Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
 Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
operasi
 Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan
 Mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar

Perawatan Luka
Observasi
 Monitor karakteristik
luka (mis : drainase,
ukuran, bau, warna)
 Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
 Berikan salep yang
sesuai ke kulit atau lesi
 Pasang balutan sesuai
 jenis luka
 Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Implementasi Keperawatan
Inisial Pasien
Diagnosa Medis
Ruang Perawatan
Hari 1
06 Oktober 2022
09. 00
- Membina hubungan saling
percaya dengan pasien dan
kontrak waktu untuk
melakukan pengkajian fisik
Hasil : Pasien dan keluarga
bersedia menjawab dan
bercerita terkait kondisi
sekarang dan riwayat
penyakitnya
11.00
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : Tanda-tanda vital :
TD : 140/90
HR : 98x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.3
11.10
-Melakukan pemeriksaan fisik
pada setiap sistem tubuh
Hasil : Telah dilakukan
pengkajian untuk setiap sistem
: Ny. C
: LBP due to spondylolisthesis
: Lontara 4 belakang bedah ortopedi
Catatan Implementasi
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
Hari 2 Hari 3
07 Oktober 2022 08 Oktober 2022
08.30 15.00
- Mengidentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi skala nyeri
yang dirasakan pasien yang dirasakan pasien
Hasil : Skala nyeri 3/10 NRS Hasil : Skala nyeri 1/10 NRS
09.00 15.30
- Mengajarkan teknik relaksasi - Mengedukasi strategi
napas dalam meredakan nyeri
Hasil : Setelah diajarkan Hasil : Pasien sudah mengerti
terapi relaksasi napas dalam melakukan napas dalam saat
pasien tampak mengerti dan mulai merasakan nyeri
mencoba mempraktekkan 16.00
sendiri - Mengedukasi memonitor
nyeri secara mandiri
11.00 Hasil : Pasien mengerti kapan
- Mengukur tanda-tanda vital harus istirahat saat mulai
Hasil : merasakan nyeri
Tanda-tanda vital
TD : 110/80
HR : 96x/menit
RR : 18x/menit
S : 37,1
tubuh (dimasukkan dalam
format pengkajian)
11. 30
- Melakukan pengkajian nyeri
Hasil :
P : Nyeri terutama dirasakaan
saat banyak bergerak
Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : Pada punggung belakang
bagian bawah, tidak menyebar
S : Nyeri skala 3 NRS
T : Nyeri hilang timbul,
dirasakan selama 2-3 menit,
dan mereda saat diberikan
obat anti nyeri
11.40
- Mengidentifikasi faktor yang
memperingan dan
memperberat nyeri
Hasil : Pasien mengatakan
nyeri terasa berat ketika
banyak bergerak dan
berkurang apabila istirahat dan
setelah diberi obat anti nyeri
S : Pasien mengatakan ada
nyeri pada bagian punggung
bawah belakang yang
merupakan area bekas operasi,
merasa nyeri apabila banyak
11.30
- Menjelaskan strategi yang
dapat meredakan nyeri
Hasil : pasien dapat
melakukan napas dalam saat
mulai merasa nyeri
13.30
- Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Hasil : pasien sudah mengerti
kapan harus beristirahat saat
mulai merasakan nyeri
14.00
- Mengatur lingkungan yang
nyaman untuk beristirahat
(minimalisir suara bising,
menutup tirai, dan atur posisi
sesuai kenyamanan)
Hasil : Pasien tampak
beristirahat dengan nyaman
Catatan Perkembangan
S : Pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan nyeri
ada nyeri dengan skala 3 NRS, skala 1/10 NRS
pasien lebih merasa enak O : KU sedang, tidak tampak
apabila posisi tidur semi meringis saat berpindah dari
fowler tempat tidur ke kursi roda,
bergerak dan mereda saat
istirahat dan setelah diberi
obat anti nyeri
O : KU lemah, Tanda-tanda
vital :
TD : 140/90
HR : 98x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.3
Pengkajian PQRST
P : Nyeri terutama dirasakaan
saat banyak bergerak
Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : Pada punggung belakang
bagian bawah, tidak menyebar
S : Nyeri skala 3 NRS
T : Nyeri hilang timbul,
dirasakan selama 2-3 menit,
dan mereda saat diberikan
obat anti nyeri
A : Nyeri akut belum teratasi
P:
- Ajarkan teknik
relaksasi napas dalam
saat terjadi nyeri,
- Berikan posisi nyaman
agar tidak merasa
nyeri,
- Pantau skala nyeri
O : KU lemah, Tanda-tanda telah diajarkan cara atasi nyeri
vital dan istirahat yang cukup
TD : 110/80 A : Nyeri akut teratasi
HR : 96x/menit P:
RR : 18x/menit - Pertahankan
S : 37,1 pengetahuan terkait
Setelah diajarkan relaksasi relaksasi napas dalam
napas dalam, pasien sudah dan pentingnya
tampak paham dan mencoba pembatasan aktivitas
melakukan relaksasi napas berat
dalam dan pasien telah
mengerti kenapa nyeri muncul
saat banyak bergerak.
A : Nyeri akut belum teratasi
P:
- Tetap sarankan
relaksasi napas dalam
saat nyeri
- Beri posisi nyaman,
pantau skala nyeri
 Inisial Pasien : Ny. C

Diagnosa Medis : LBP due to spondylolisthesis

Ruang Perawatan : Lontara 4 belakang bedah ortopedi

Catatan Implementasi
Diagnosa keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
Hari 1 Hari 2 Hari 3
06 Oktober 2022 07 Oktober 2022 08 Oktober 2022
09. 00 09.30 15.00
- Membina hubungan saling - Mengidentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi skala nyeri
percaya dengan pasien dan yang dirasakan pasien yang dirasakan pasien
kontrak waktu untuk Hasil : Pasien mengatakan ada Hasil : Pasien mengatakan ada
melakukan pengkajian fisik nyeri skala 3/10 NRS nyeri skala 1/10 NRS
Hasil : pasien dan keluarga 10.00 15.10
bersedia menjawab pertanyaan - Mengidentifikasi toleransi - Mengidentifikasi toleransi
yang diberikan dan bercerita aktivitas melakukan aktivitas melakukan
terkait kondisi saat ini dan pergerakan pergerakan
riwayat penyakitnya Hasil : Pasien mengatakan Hasil : Pasien mengatakan
11.00 masih kesulitan bergerak masih kesulitan bergerak
- Mengukur tanda-tanda vital karena ada nyeri pada luka karena ada nyeri pada luka
Hasil: bekas operasinya bekas operasinya tetapi sudah
TD : 140/90 10.30 lebih baik dari hari-hari
HR : 98x/menit - Mengidentifikasi keluhan sebelumnya
RR : 18x/menit fisik lainnya 15.15
S : 36.3 Hasil : Pasien mengatakan - Mengedukasi tujuan dan
11.30 nyeri ringan pada luka post prosedur mobilisasi
- Melakukan pengkajian operasi, dan memberat saat Hasil : Keluarga dan pasien
kekuatan otot ekstremitas atas bergerak berlebihan mengerti pentingnya
dan bawah 11.00 mobilisasi setelah operasi
Hasil : - Mengukur tanda-tanda vital 15.20
5555 5555 Hasil : - Fasilitasi untuk melakukan
5555 5555 TD : 110/80
13.00 HR : 96x/menit
- Mengidentifikasi toleransi RR : 18x/menit
aktivitas melakukan S : 37,1
pergerakan 11.30
Hasil : Pasien mengatakan - Mengajarkan mobilisasi
sulit bergerak saat nyeri miring kiri dan miring kanan
muncul Hasil : pasien dapat
melakukan miring kiri dan
miring kanan secara mandiri
dengan berpegangan pada
pegangan tempat tidur
mobilisasi sederhana yaitu
duduk diatas tempat tidur
Hasil: Pasien dibantu duduk
diatas tempat tidur 45°
15.30
- Mengedukasi untuk
melibatkan keluarga dalam
membantu pasien melakukan
pergerakan
Hasil : Keluarga bersedia
membantu pasien untuk
mengubah posisi dan
mobilisasi

S : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul pada bagian
punggung bawah belakang
yang merupakan area bekas
operasi, dan mengatakan sulit
bergerak apabila merasa nyeri
O : KU lemah, Tanda-tanda
vital :
TD : 140/90
HR : 98x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.3
Pengkajian kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
A : Gangguan mobilitas fisik
Catatan Perkembangan
S : Pasien mengatakan masih
ada nyeri dengan skala 3 NRS, kesulitan bergerak karena ada
pasien mengatakan masih sulit
bergerak saat merasakan nyeri
O : KU lemah, pasien terlihat
meringis dan gelisah saat
merasakan nyeri, Tanda-tanda
vital
TD : 110/80
HR : 96x/menit
RR : 18x/menit
S : 37,1
Pasien telah diajarkan
mobilisasi miring kiri dan
miring kanan, pasien mampu
melakukan dengan mandiri
S : Pasien mengatakan masih
nyeri pada luka bekas
operasinya tetapi sudah lebih
baik dari hari-hari sebelumnya
O : KU sedang, pasien dan
keluarga telah di edukasi
terkait pentingnya mobilisasi
pascar operasi dan telah
diedukasi untuk melibatkan
keluarga untuk fasilitasi dalam
melakukan pergerakan, pasien
telah melakukan mobilisasi
bergerak dari posisi baring ke
duduk 45° diatas tempat tidur
A : Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
- Kaji toleransi aktivitas
setelah tindakan
operasi
- Identifikasi keluhan
fisik
- Ajarkan mobilisasi
sederhana miring kiri
dan miring kanan
A : Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yaitu duduk
diatas tempat tidur dan
mobilisasi miring kiri
dan miring kanan
belum teratasi
P:
- Pertahankan
melakukan mobilisasi
secara rutin baik secara
mandiri maupun
dibantu keluarga
 Inisial Pasien
Diagnosa Medis
Ruang Perawatan
Hari 1
06 Oktober 2022
09. 00
- Membina hubungan saling
percaya dengan pasien dan
kontrak waktu untuk
melakukan pengkajian fisik
Hasil : pasien dan keluarga
bersedia menjawab pertanyaan dan tidak ada kemerahan
yang diberikan dan bercerita
terkait kondisi saat ini dan
riwayat penyakitnya
11.00
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 140/90
HR : 98x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.3
11.20
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
pada luka post operasi
Hasil : Luka terbalut perban,
tidak merembes, suhu area
luka normal, dan tidak ada
: Ny. C
: LBP due to spondylolisthesis
: Lontara 4 belakang bedah ortopedi
Catatan Implementasi
Diagnosa keperawatan : Risiko Infeksi
Hari 2
07 Oktober 2022
09.30
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
pada area luka post operasi
Hasil : Luka diperban, tidak
merembes, suhu pada area
luka normal, tidak ada demam, balutan cuticell, hanya
10.00
- Mengajarkan cara mencuci
tangan yang benar
Hasil : pasien dan keluarga
telah memahami cara mencuci
tangan dengan 6 langkah dan
dapat mempraktekkannya
11.00
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 110/80
HR : 96x/menit
RR : 18x/menit
S : 37,1
13.00
- Menganjurkan pasien dan
Hari 3
08 Oktober 2022
15.00
- Melakukan perawatan pada
luka post operasi
Hasil : Luka kering post
operasi, sudah tidak diberikan
diberikan salep kemudian di
tutup perban
15.10
- Mengobservasi pelepasan
selang drainase
Hasil : Selang drainase di
lepas setelah hari ke-5 post
operasi, bekas pemasangan
drainase diberi salep dan
ditutup perban
15.10
- Mempertahankan teknik
aseptic pasien yang berisiko
Hasil : Telah dilakukan teknik
aseptic saat melakukan
perawatan luka post operasi
kemerahan keluarga untuk tidak dan aff drain
11.30 menyentuh area luka sebelum 15.35
- Menganjurkan keluarga cuci tangan - Mengedukasi pasien untuk
untuk membatasi jumlah Hasil : pasien dan keluarga tidak sering menyentuh area
pengunjung telah paham untuk tidak luka sebelum cuci tangan
Hasil : pasien dan keluarga menyentuh area luka apabila Hasil : Pasien dan keluarga
paham untuk membatasi tangan tidak bersih telah paham kapan harus
penjenguk mencuci tangan dan cara
13.00 mencuci tangan dengan benar
- Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : Pasien dan keluarga
telah bahwa tanda dan gejala
infeksi seperti ada nyeri, ada
kemerahan, demam, atau
terasa hangat area luka

Catatan Perkembangan
S:- S:- S:-
O : KU sedang, tanda-tanda O : KU sedang, tanda-tanda O : KU Sedang, pasien post
vital vital operasi hari ke 5, 2 drain yang
TD : 140/90 TD : 110/80 terpasang di punggung bawah
HR : 98x/menit HR : 96x/menit telah dilepas, telah dilakukan
RR : 18x/menit RR : 18x/menit perawatan luka post operasi,
S : 36.3 S : 37,1 tidak ada tanda kemerahan,
Luka terbalut perban, tidak Luka diperban, tidak gatal, suhu sekitar area luka
merembes, suhu area luka merembes, suhu pada area normal, dan tidak ada bau.
normal, dan tidak ada luka normal, tidak ada demam, Luka post operasi dan bekas
kemerahan dan tidak ada kemerahan selang drain diberikan salep
A : Risiko infeksi belum dan ditutup perban
A : Risiko Infeksi belum teratasi A : Risiko infeksi teratasi
teratasi P:
P: - Kaji tanda infeksi,
- Kaji tanda adanya - Tetap anjurkan
infeksi, mencuci tangan,
- Ajarkan cara cuci - Lakukan perawatan
tangan yang benar luka dengan teknik
aseptic
P:
- Pantau tanda dan
gejala infeksi dan
- Lakukan perawatan
luka/ 3 hari