LAPORAN ANALISA KASUS

PADA Ny. D DENGAN DIAGNOSA TUMOR LARING DI RUANG IGD BEDAH

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
WILDANA
R014221015

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) (Syahrul Ningrat, S.Kep., M.Kep., Ns., Sp.KMB)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 Level Triage: (P3)

FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. A Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

No. RM : 972380 Ruang Rawat : IGD BEDAH
Diagnosa medik : Tumor Laring (Malignant neoplasm of larynx)
Datang ke RS tanggal : 25 Januari 2023 Pukul : 10.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2023 Pukul : 11.30 WITA
Sumber informasi :  Pasien  Keluarga  Lainnya
Cara datang :
 Sendiri  Rujukan  Lainnya

Transportasi ke IGD :
Ambulance  Kendaraan sendiri  Kendaraan umum  Lainnya,

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR  Bidai
 Suction  Bebat tekan
 OPT/NPT / ETT …..………………..  NGT …………………………………………..
 Oksigen  Penjahitan …………………………………
 Infus
 Obat-obatan :
 Lainnya …………………………………
Keluhan utama (KU): Sesak Napas
Riwayat KU: Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 3 hari sebelum
masuk RS. Suara pasien serak dialami sejak 1 tahun terakhir. Pasien mengeluh ada batuk dan ada lender
berwarna putih dan sulit dikeluarkan. Pasien mengatakan merasa ada benjolan di leher dan terasa nyeri
sehingga merasa tidak nyaman dan sulit untuk makan. Lemas ada, buang air besar dan buang air kecil lancar.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien kurang nafsu makan selama 10 hari terakhir. Tidak ada gangguan
dalam penciuman dan pendengaran pasien.
 PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway Ketidakefektifan  Memasang semi-rigid cervical

 Bebas / Paten Bersihan Jalan Nafas collar, head strap/support.
 Tidak Bebas:  Membersihkan jalan nafas
 Palatum mole jatuh Risiko Aspirasi  Memberikan posisi nyaman
 Sputum fowler/semifowler
 Darah Setelah dilakukan  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Spasme tindakan keperawatan 1  Melakukan pengisapan lendir
x 8 jam, diharapkan
 Benda asing  Memasang oro/naso faringeal
ketidakefektifan pola
Suara nafas: napas teratasi dengan airway
 Normal  Menurun kriteria hasil :  Melakukan auskultasi paru secara
 Snoring  Stridor 1.Batuk efektif periodik
 Wheezing  Gargling meningkat  Memberikan posisi miring mantap
2.Produksi sputum jika pasien tidak sadar
 Tidak ada suara nafas
menurun  Melakukan jaw thrust,chin lift
 Ronchi 3.Frekuensi napas
 Kolaborasi: pemberian
normal
Data Lainnya : 4. Suara napas normal bronchodilator/nebulizer
- RR : 26x/menit  Kolaborasi: pemasangan ETT, LMA
- Pasien mengatakan ada batuk dan ada atau trakeastomi
lendir yang sulit dikeluarkan  Lain-lain…..
- Beri oksigen

B. Breathing  Gangguan Ventilasi  Mengobservasi frekuensi, irama

Pola nafas Spontan dan kedalaman suara nafas
 Eupneu  Bradipneu  Ketidakefektifan  Mengobservasi otot bantu
 Apneu  Takhipneu Pola Nafas pernapasan
 Dyspneu  Orthopneu Gangguan Pertukaran  Memberikan posisi semi fowler
 Lainnya: Gas jika tidak ada kontra indikasi
Setelah dilakukan  Memperhatikan pengembangan
Frekuensi nafas : 26x/menit tindakan keperawatan dinding dada
SaO2 : 95 % selama 1x8 jam,  Melakukan fisioterapi dada jika
Bunyi nafas : diharapkan
tidak ada kontra indikasi
ketidakefektifan pola
 Vesikuler  Memberikan bantuan pernafasan
napas teratasi dengan
 Ronchi kriteria hasil: dengan bag-valve mask
 Rales/Crackles 1. Frekuensi napas  Kolaborasi : Intubasi
 Lainnya : normal (16-24x /  Kolaborasi : pemberian O2, dan
Irama nafas:  Teratur  Tidak teratur menit) pemeriksaan AGD
Pengembangan dada/paru 2. Irama nafas teratur  Lain-lain:
3. Tidak ada
 Simetris  Tidak Simetris, penggunaan otot
Jenis pernafasan:  Dada  Perut bantu pernapasan
Penggunaan otot bantu nafas 4. Tidak ada suara nafas
  Retraksi dada  Cuping hidung tambahan

Data Lainnya :
C. Circulation Penurunan Curah  Mengawasi adanya perubahan
Akral :  Hangat  Dingin Jantung warna kulit
Pucat :  Tidak  Ya (Aktual)  Mengawasi adanya perubahan
Sianosis :  Tidak  Ya Ketidakefektifan kesadaran
Pengisian Kapiler Perfusi Jaringan  Mengukur tanda-tanda vital
 <3 detik  ≥3 detik Perifer  Memonitor perubahan
Nadi :  Teraba  Tidak teraba (Risiko) turgor,membran mukosa dan
Frekuensi : 98x/menit Kekurangan Volume capillary refill time
Cairan (Risiko)  Mengobservasi adanya tanda-tanda
Irama : Regular  Irregular
Diare edema paru: dispnea & ronkhi.
Kekuataan :  Kuat  Lemah
Risiko Gangguan  Mengkaji kekuatan nadi perifer
TD : 120/85 mmHg
Fungsi  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Adanya riwayat kehilangan cairan
Kardiovaskular  Memonitor intake-output cairan
dalam jumlah besar: Tidak Ada
Risiko Penurunan setiap jam: pasang kateter dll.
 Diare
Perfusi Jaringan  Mengobservasi balans cairan
 Muntah >2 x/hari
Jantung  Mengawasi adanya edema perifer
 Luka bakar % Grade: Risiko Perdarahan  Mengobservasi adanya urine output
Perdarahan :  Tidak  Ya Risiko Syok < 30 ml/jam dan peningkatan BJ
Lokasi pendarahan: urine
Kelembaban kulit : Lembab   Meninggikan daerah yang cedera
Kering jika tidak ada kontradiindikasi
Turgor :  Normal  Kurang  Memberikan cairan peroral jika
Edema :  Tidak  Ya masih memungkinkan hingga 2000-
Output urine: 2500 cc/hr
EKG :  Mengontrol perdarahan dengan
balut tekan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya
sindrom kompartemen (nyeri local
daerah cedera, pucat, penurunan
mobilitas, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori/baal dan
kesemutan)
 Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika diperlukan
 Memonitor CVP jika diperlukan
 Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi:
 Melakukan perekaman EKG 12 lead
 Melakukan pemasangan infus 2 line
  Menyiapkan pemberian transfusi
darah jika penyebabnya
pendarahan,koloid jika darah
transfusi susah didapat
 Pemberian atau maintenance cairan
IV
 Tindakan RJP
 Kolaborasi untuk pemberian terapi:
( ) Analgetik
( ) Oksigen
( ) Nitroglycerine
( ) Aspirin
( ) ………………….
 Lain-lain

D. Disability/Disintegrity Penurunan Kapasitas  Mengukur tanda-tanda vital

Tingkat kesadaran :A V P U Adaptif Intrakranial  Mengobservasi perubahan tingkat
 Compos mentis  Disorientasi Risiko kesadaran
 Apatis  Delirium Ketidakefektifan  Mengobservasi adanya tanda-tanda
 Samnolent / Lethargy Perfusi Jaringan Otak peningkatan TIK (Penurunan
 Stupor  Coma  Risiko Jatuh kesadaran, HPT, Bradikardia, sakit
Risiko Cedera kepala, muntah, papiledema & palsi
Nilai CGS (dewasa) : 15 GCS N.cranial VI)
E :4 M :6 V :5  Meninggikan kepala 15-300 jika
tidak ada kontraindikasi
Pupil :  Normal  Tidak  Mengobservasi kecukupan cairan
Respon cahaya -/-  Identifikasi perilaku dan faktor yang
Ukuran pupil :  Isokor  Anisokor dapat meningkatkan risiko jatuh
Diameter :  1 mm  2 mm  Monitor skala resiko jatuh
 3 mm  4 mm  Kaji cara berjalan
 Bantu ambulasi individu
Kekuatan otot :
Kolaborasi:
5 5
 Pemberian oksigen
5 5  Pemasangan infuse
 Intubasi (GCS ≤ 8)
 Monitor hasil AGD dan laporkan
Data lainnya:
hasilnya
 Memberikan terapi sesuai indikasi
 Lain-lain:
E. Exposure Nyeri Akut  Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada daerah : Tidak ada Kerusakan Integritas gunakan pendekatan PQRST
Keluhan nyeri :  Ya  Tidak Kulit / Jaringan  Mengajarkan teknik relaksasi
Pengkajian nyeri (Aktual / Risiko)  Membatasi aktifitas yang
P : nyeri saat menelan, Ca Laring Risiko Disfungsi meningkatkan intesitas nyeri
Q : terasa seperti terbakar Neurovaskular Perifer  Perekaman EKG 12 leads
R : leher bagian kanan  Kolaborasi untuk pemberian terapi:
S : Skala 3 NRS Setelah dilakukan ( ) Analgetik
T : sulit dinilai tindakan keperawatan ( ) Oksigen
1x8 jam, tingkat nyeri ( ) Fasciotomy
Adanya tanda-tanda Sindrom menurun dengan
 Lain-lain:
Kompartemen (5 P’s): kriteria hasil :
 Pain  Pallor
1. Keluhan nyeri
 Pulseless  Paralysis menurun dari skala
 Paresthesia 3 menjadi skala 1
2. Pola napas
Data Lainnya: membaik

F. Farenheit (Suhu Tubuh) Hipertermia  Mengobservasi

Suhu : 36,60C Hipotermia TTV,kesadaran,saturasi oksigen
Lamanya terpapar suhu panas / dingin : (Aktual / Risiko)  Membuka pakaian (menjaga
jam Ketidakefektifan privasi)
Riwayat pemakaian obat : Termoregulasi  Melakukan penurunan suhu
Riwayat penyakit : Risiko tubuh:kompres
 Metabolic Ketidakseimbangan dingin/evaporasi/selimut
 Kehilangan cairan Suhu Tubuh pendingin(cooling blanket)
 Penyakit SSP  Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Riwayat  Memberikan antipiretik
 Cedera kepala  Melindungi pasien lingkungan yang
 Dampak tindakan Medis dingin
(Iatrogenic)  Membuka semua pakaian pasien
 Pemberian cairan infuse yang yang basah
terlalu dingin  Melakukan penghangatan tubuh
 Pemberian transfusi darah yang pasien secara bertahap (1oC/jam)
terlalu cepat &masih dingin dengan selimut tebal/warm blanket
 Hipoglikemia  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
Data Lainnya: - akibat cedera dingin: kulit
melepuh,edema,timbulnya
Faktor Risiko: - bula/vesikel,menggigil
 Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/menggaruk kulit yang
melepuh
 Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
 Menyiapkan cairan IV dengan
cairan yang hangat
 Menyiapkan alat-alat intubasi jika
 diperlukan
 Lain-lain
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat alergi
 Tidak  Ya
2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?
Tidak ada
3. Riwayat Penyakit
 Tidak ada  DM  PJK
 HPT  Asma  Lainnya
4. Riwayat hospitalisasi?
 Tidak  Ya, kapan:
5. Intake makanan peroral terakhir?
Jam : Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir kali makan saat akan ke rumah sakit tetapi hanya 3
sendok
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?
Tidak ada
Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah
Inspeksi: Bentuk kepala normocephal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut
berwarna hitam dan terdistribusi merata. Ekspresi wajah tampak meringis, gigi tampak kuning,
gusi nampak bersih, bibir tampak lembab.
b. Leher dan cervical spine
Teraba massa sebelah kanan, dan ada pembesaran kelenjar getah bening
c. Dada
Bentuk dada normal, tidak ada retraksi dada, gerakan dada simetris, tidak terdapat benjolan atau
pembengkakan
d. Perut dan pinggang
Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak teraba massa.
e. Pelvis dan perineum
Tidak terdapat lesi ataupun pembengkakan pada area pelvis dan perineum

f. Ektremitas
kekuatan otot ekstremitas :
5 5
5 5
Tidak tampak adanya pembengkakan dan lesi pada kedua ekstremitas atas dan bawah,

g. Punggung dan tulang belakang

Tidak terdapat pembengkakan dan lesi pada punggung, tidak teraba adanya benjolan, dan nyeri
tekan pada pungung atas
7. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
 Ringan  Berat
 Sedang  Panik
Mekanisme koping
 Merusak diri  Perilaku kekerasan
 Menarik diri/Isolasi sosial
Konsep diri
 Gangguan citra diri  Harga diri rendah

Lainnya :

8. Seksualitas :  Pelecehan seksual  Trauma seksual

9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (09-12-2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

RDW-CV 13.2 11.5-14.7 % Normal
PDW 12.5 9-13 fL Normal
MPV 8.1 7.2-11.1 fL Normal
PCT 0.24 0.15-0.5% Normal
NEUT 67.6 33-66 % Tinggi
LYMPH 23.0 20-45% Normal
MONO 3.9 1-8% Normal
EO 4.8 1-3% Tinggi
BASO 0.7 0-1% Normal
LED I 13 <10 mm Tinggi
LED Jam II
Waktu Bekuan 7.00 4-10 menit Normal
Waktu Pendarahan 3.00 1-7 menit Normal
INR 1.00
PT 10.8 10-14 detik Normal
APTT 27.0 22-30 detik Normal
Ureum 21 10-50 mg/dL Normal
Kreatinin 1.20 <1.3 dL Tinggi
SGOT 18 <38 U/L Normal
SGPT 22 <41 U/L Normal
Albumin 4.3 3.5-5.0 g/dL Normal
Elektrolit
Natrium 158 136-145 mmol/l Tinggi
Kalium 4.6 3.5-5.1 mmol/l Normal

b. Hasil Foto Torax (21/01/2023) :

- Corakan bronchovascular dalam batas normal
- Tidak tampak lesi noduler dan proses spesifik pada kedua paru
- Cor : tidak membesar, aorta elongasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik

c. Hasil Foto MSCT Scan Leher (21/01/2023)

- Tampak massa isodens (58 HU) berbatas tegas, tepi regular, non kalsifikasi yang menyempitkan
airway dengan ukuran +/- 1.88 x 1.93 x 2,95 cm kesan berasal dari sisi kiri larynx
- Tampak pembesaran KGB pada level IB kanan
- Area nasopharynx tampak simetris dan ruang parapharyngeal tampak normal. Fossa of
rossenmuller baik
- Kedua sinus piriformis tampak normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
- Tampak deviasi septum ke kiri
- Kedua lobus thyroid dalam batas normal
- Parenkim cerebri yang terscan dalam batas normal
 - Tampak defek pada endplate superior C6 (schmorl node). Tampak osteofit pada aspen
anterolateral CV cervicalis (spondylosis)
-
10. Kritisi Jurnal & Evidence Based Practice
Efektivitas Terapi Relaksasi Slow Deep Breathing (Sdb) Dan Relaksasi Benson Terhadap Penurunan
Intensitas Nyeri Pasien Kanker Di Rs Tugurejo Semarang. Penulis : Edhi Risiyanto, Mugi Hartoyo,
Wulandari
Tujuan & Hasil Penelitian
- Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Efektifitas terapi relaksasi slow deep breathing dan relaksasi
Benson terhadap penurunan skala nyeri pasien kanker di RS Tugurejo Semarang.
- Hasil penelitian menunjukkan terjadi penurunan skala nyeri pada kelompok slow deep breathing
sebesar 0,068, sedangkan penurunan skala nyeri pada kelompok Benson 0,026. Hasil uji Mann Whitney
menunjukkan p value 0,801 (p>0,05), tidak ada perbedaan efektifitas antara relaksasi slow deep
breathing dan relaksasi Benson terhadap penurunan skala nyeri kanker.
- Teknik relaksasi yang dapat menurunkan nyeri diantaranya dengan terapi relaksasi Benson yaitu terapi untuk
menghilangkan nyeri, insomnia dan kecemasan dengan upaya memusatkan perhatian pada suatu fokus
dengan menyebut berulang-ulang kalimat yang telah dipilih dan menghilangkan berbagai pikiran yang
mengganggu. Relaksasi Benson merupakan teknik relaksasi yang digabungkan dengan keyakinan yang
dianut oleh pasien, dan akan menghambat aktivitas saraf simpatis yang dapat menurunkan konsumsi
oksigen oleh tubuh dan selanjutnya otot-otot tubuh menjadi relaks sehingga menimbulkan perasaan
tenang dan nyaman.
- Terapi lain untuk mengontrol nyeri adalah Relaksasi slow deep breathing (SDB) adalah bentuklatihan
nafas yang terdiri atas pernafasan abdomen (diafragma) dan purse lips breathing. SDB akan
menstimulasi saraf otonom yang mempengarui kebutuhan oksigen dengan mengeluarkan
neurotransmiter. Respons saraf simpatis dari SDB adalah dengan meningkatkan aktivitas tubuh.
Sedangkan respons saraf parasimpatis adalah menurunkan aktivitas tubuh.
 RENCANA KEPERAWATAN
(dari pengkajian sekunder)

No.
Diagnosa keperawatan Kriteria Objektif Intervensi Keperawatan

1. Risiko defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

ketidakmampuan menelan tindakan keperawatan 1 x - Monitor berat badan
makanan 8 jam, status nutrisi - Monitor asupan makan
DS : membaik dengan kriteria - Berikan makanan
- Pasien mengatakan nyeri saat hasil : tinggi serat untuk
menelan Status Menelan : mencegah konstipasi
- Pasien mengatakan 1 minggu - Reflek menelan - Kolaborasi pemberian
terakhir tidak nafsu makan meningkat medikasi sebelum
- usaha menelan makan (mis. Pereda
meningkat nyeri)
- batuk membaik
- produksi saliva
menurun
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien/No.RM : Tn.A / 972380
Ruang Rawat : IGD BEDAH RSWS

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan
25 Januari 2023
napas
2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan 25 Januari 2023
hambatan upaya napas
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 25 Januari 2023

4. Risiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan 25 Januari 2023

makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / No RM : Tn.A / 972380

Ruang rawat : IGD BEDAH RSWS
Tanggal : 25 Januari 2023

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Bersihan Jalan 13.00 - Memberikan posisi semi fowler S:
Napas tidak Hasil : Pasien mengatakan sesak berkurang dan lebih - Pasien mengatakan batuk sejak 1 bulan yang lalu
efektif b.d
spasme jalan nyaman dengan posisi semi fowler - Pasien mengatakan ada kesulitan menelan
napas - Mengajarkan teknik batuk efektif
O:
Hasil : Pasien dapat melakukan batuk efektif namun
belum ada lender yang keluar - Pasien tampak batuk
- Pasien masih sesak

A : Bersihan jalan napas tidak efektif (+)

P : Lanjutkan intervensi :
1. Memberikan posisi semi fowler
2. Mengajarkan teknik batuk efektif
3. Melakukan auskultasi paru secara periodik

Pola napas tidak - Mengobservasi frekuensi dan irama napas S:-

efektif b.d
Hasil : RR 22x/menit, Irama regular O:
hambatan upaya
napas - Mengobservasi penggunaan otot bantu - RR : 22x/menit, irama regular
pernapasan - Pengembangan dinding dada simetris
 Hasil : Tidak terdapat penggunaan otot bantu - Pasien tampak terpasang nasal kanul 4 lpm
napas A : Pola napas tidak efektif (+)
- Memperhatikan pengembangan dinding dada P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : pengembangan dinding dada simetris Kolaborasi pemberian O2
- Kolaborasi pemberian O2
Hasil : Pasien telah terpasang nasal kanul 4 lpm
Nyeri Akut 13.00 - Mengkaji karakteristik nyeri dengan pendekatan S : Pasien mengatakan nyeri pada leher saat
berhubungan
PQRST menelan
dengan agen
pencedera Hasil : O : Hasil pengkajian nyeri :
fisiologis
P : nyeri saat menelan, Ca Laring P : nyeri saat menelan, Ca Laring
Q : terasa seperti terbakar Q : terasa seperti terbakar
R : leher bagian kanan
R : leher bagian kanan
S : Skala 3 NRS
T : sulit dinilai S : Skala 3 NRS
- Mengukur Tanda-tanda vital T : sulit dinilai
Hasil :
TD : 120/85 A : Nyeri akut (+)
N : 88x/menit P : Lanjutkan intervensi
P : 22x/menit 1. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
S : 36,2 2. Kolaborasi pemberian analgetik
13.10 - Memberikan posisi semi fowler
Hasil : Pasien telah dalam posisi semi fowler
- Menganjurkan pasien melakukan relaksasi
napas dalam untuk mengurangi nyeri
 Hasil : Pasien dapat mempraktekkan relaksasi
napas dalam
Risiko defisit 14.00 - Memonitor berat badan S : Pasien mengatakan sulit menelan karena ada
nutrisi b.d
Hasil : BB saat ini 51kg, sebelumnya 56kg nyeri di leher
ketidakmampuan
menelan - Memonitor asupan makan O : Ada penurunan BB selama sakit
makanan
Hasil : Keluarga pasien mengatakan baru A : Risiko defisit nutrisi (+)
makan sekali dalam sehari dan hanya 3 sendok, P : Lanjutkan intervensi :
dan tidak dapat menelan makanan padat atau - Monitor berat badan
keras - Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri)