FORMAT LAPORAN ANALISA DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Ny. H Umur : 63 Thn

No. RM : 273378 Ruang rawat : IGD NON BEDAH
Diagnosa medik : CKD Jenis kelamin : Perempuan
Datang ke RS tanggal : 26 – 9 – 2019 Pukul : 06.23 WITA
Tanggal pengkajian : 26 – 9 – 2019 Pukul : 14.00 WITA
Sumber informasi : Pasien Keluarga Rekam medik

Cara datang :
Sendiri Rujukan
Transportasi ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum
tindakan prahospita (bila ada)
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan utama (KU) : Sesak
Riwayat Ku : Klien masuk RS dengan keluhan muntah frekuensi 7x sejak satu
hari yang lalu, mual, nyeri ulu hati, klien rutin Hemodialisa 3x sepekan sejak
bulan april
P : non trauma (cedera biologi)
Q : akut
R : epigastrium
S:5
T : 2 jam yang lalu

1
 PENGKAJIAN PRIMER
Masalah / dx
Pengkajian Keperawatan Intervensi Keperwatan
Keperawatan
A. Airway
Bebas Aktual Memasang semi rigid
Tidak bebas Resiko cervical collar,head
Platum mole jatuh Bersihan jalan napas strap/support
Sputum tidak efektif Membersihkan jalan
Darah Kriteria objektif : napas
Spasme 1. Memberikan posisi
Benda asing nyaman fowler /
Suara napas : semifowler
Normal Mengajarkan teknik
Stridor batuk efektif
Tidak ada suara Melakukan pengisapan
Napas lendir
Memasang oro/naso
faringeal airway
Melakukan auskultasi
paru secara periodik
Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Kolaborasi pemberian
Bronchodilator /
nebulizer
Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
Trakeastoma

2
B. Breathing
Pola napas Aktual Mengobservasi
Apneu Dyspneu Resiko frekuensi, irama, dan
Bradipneu Takipneu Pola napas tidak kedalaman suara napas
Orthopneu efektif Mengobservasi
Frekuensi napas: 28 x/i Aktual penggunaan otot bantu
SaO2 : Resiko pernapasan
Bunyi napas Gangguan Memberikan posisi
Vesikuler Stridor pertukaran gas semi fowler jika tidak
Wheezing Ronchi ada kontra indikasi
Irama napas : Kriteria objektif : Memperhatikan
Teratur Tidak teratur pengembangan dinding
Penggunaan otot bantu dada
napas : Melakukan fisioterapi
Retraksi dada dada jika tidak ada
Cuping hidung kontra indikasi
Jenis pernapasan Memberikan bantuan
Pernapasan dada pernapasan dengan
Pernapasan perut bag-valve mask
Hasil AGD : Kolaborasi : Inturbasi
Kolaborasi : pemberian
O2
Pemeriksaan AGD

3
C. Circulation
Akral : Hangat Aktual Mengawasi adanya
Dingin Resiko perubahan warna kulit
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi Mengawasi adanya
Cianosis : Ya Tidak jaringan perifer perubahan kesadaran
Pengisian kapiler Aktual Mengukur tanda-tanda
≤ 2 detik ≥ 2 detik Resiko vital
Nadi : Teraba Penurunan Co ( ) Memunitor perubahan
Tidak teraba Aktual turgor, mukosa dan
Frekuensi : Resiko capillery refill time
Irama : Reguler Defisit volume ( ) Mengobservasi adanya
Irreguler cairan tubuh tanda-tanda edema paru :
Kekuatan: Kuat lemah dispneu dan ronkhi
Tekanan darah : 140/90 Kriteria Objektif : ( ) Mengkaji kekuatan nadi
Adanya riwayat kehilangan perifer
cairan dalam jumlah besar : ( ) Mengkaji tanda-tanda
Diare Luka bakar dehidrasi
Muntah Pendarahan ( ) Memonitor intake-
Pendarahan: Tidak output cairan setiap jam :
Jika Ya ( ) cc pasang kateter dll
Lokasi perdarahan : ( ) Mengobservasi balance
Kelembaban kulit : cairan
() Lembab ( ) Kering ( ) Mengawasi adanya
Turgor : () Normal edema perifer
( ) Kurang ( ) Mengobservasi adanya
Edema : ( )Ya () Tidak urine output ≤ 30 ml/jam
Output urine ml/jam dan peningkatan BJ
Luas luka bakar % urine
Grade: ( ) Meninggikan daerah
yang cedera jika tidak
ada kontraindikasi

4
 ( ) Memberikan cairan
peroral jika masih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hari
( ) Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
( ) Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen ( nyeri
local daerah cerderah,
pucat, penurunan
tekanan nadi,nyeri
bertambah saat
digerakkan , perubahan
sensori/baal dan
kesemutan)
( ) Menyiapkan alat-alat
untuk pemasanagan CVP
jika diperlukan
( ) Memonitor CVP jika
diperlukan
( ) Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
( ) Melakukan infuse
dengan jarum yang besar
2 line
( ) Menyiapkan pemberian
transpusi darah jika
penyebabya perdarahan,

5
 koloid jika darah
tranfuse susah dapat
( ) Pemberian atau
maintenance cairan IV
( ) Tindakan RJP
D. Disabiliti/Disintigrity ( ) Aktual ( ) Mengukur tanda-tanda
Tingkat kesadaran: ( ) Resiko vital
Compos mentis Gangguan perfusi ( ) Mengobservasi
Nilai GCS: 15 jaringan serebral perubahan tingkat
Dewasa, E (4) M (6) V (5) kesadaran
Pupil : () Normal ( ) Tidak Kriteria Objektf : ( ) Mengobservasi adanya
Respon cahaya + tanda-tanda peningkatan
Ukuran pupil () Isokor TIK (Penurunan
( ) Anisokor kesadaran, HPT,
Diameter : ( )1 mm (√)2mm Bradikardi, Sakit Kepala,
( )3 mm ()4mm muntah, papiledema dan
Penilaian ekstremitas palpasi N.Cranial VI )
Sensorik : Ya Tidak ( ) Meninggikan kepala 15-
Motorik : Ya Tidak 30 jika tidak ada kontra
Kekuatan Otot : indikasi
( ) Mengobservasi
kecukupan cairan
Kolaborasi :
( ) Pemberian oksigen
( ) Pemasangan infuse
( ) Pemasangan intubasi
(GCS <8)
( ) Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
( ) Memberikan terapi
sesuai indikasi

6
E. Exposure
Adanya trauma pada
daerah: -
Adanya jejas/luka pada
daerah :
- Ukuran luka :
- Kedalaman luka :
Keluhan nyeri:
( )Ya ()Tidak
EKG : Aretmia
F. Farenheit ( Suhu tubuh)
Suhu : 37,0 0C
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin : jam
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
( ) Metabolic
( ) Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
( ) Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin
( ) Pemberian tranfuse
darah yang masih dingin
( ) Hipoglikemia
( ) Nyeri () Mengkaji karakteristik
nyeri, gunakan
Kriteria objektif : pendekatan PQRST.
1. Pain Level, () Mengajarkan teknik
2. pain control, relaksasi
3. comfort level () Membatasi aktifitas
yang meningkatkan
intensitas nyeri
( ) Kolaborasi untuk
pemberian terapi ;
( ) Analgetik
( ) Oksigen
() Infuse
( ) Perekaman EKG
( ) Aktual ( ) Mengobservasi TTV,
( ) Resiko kesadaran, saturasi
oksigenasi
( ) Hiperthermia ( ) Membuka pakaian
( ) Hipothermia (menjaga privasi)
( ) Melakukan penurunan
Kriteria objektif : suhu tubuh : kompres
dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
blanket)
( ) Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
( ) memberikan antipiretik
( ) Melindungi pasien
lingkungan dingin
( ) Membuka semua
pakaian yang basah
7
 ( ) Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(10C/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda
cidera fisik akibat cidera
dingin : kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vaseikal, menggigil
( ) Menganjurkan pasien
agar tidak
mengorok/menggaruk
kulit yang melepuh
( ) Melakukan gastric
lavage dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan

8
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya ………….
2. Riwayat alergi
() Tidak ( ) Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS :
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi
Tidak ada
5. Intake makanan peroral terakhir
Jam : 22.00 Jenis : nasi dan lauk pauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit

7. Pengkajian Fisik :
a. Kepala dan wajah
Kepala : tidak ada pembesaran pada kepala dan tidak terdapat nyeri
tekan
Wajah : simetris kiri dan kanan
b. Leher dan cervical spine
Leher tidak ada fraktur dan cervical spine tidak ada cedera dan tidak
ada pembesaran kelnjer tiroid
c. Dada,
Tidak ada retraksi dada
d. Perut dan Pinggang (flanks)
Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan pembengkakan pada
perut
e. Pelvis dan perineum
Tidak saya kaji

f. Extremitas
Ekstremitas atas : tidak edema, kulit nampak kering, tampak pucat,
terpasang infus di tangan kanan .
Ekstremitas bawah : tidak edema dan tampak pucat.
Tidak ada nyeri tekan

9
 8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri / isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan

Konsep diri
( ) Gangguan citra diri ( ) Harga Diri rendah

Lainnya ……………………………………..

9. Seksualitas : ( ) Pelecehan seksual ( ) Trauma seksual

10. Terapi obat :

- O₂
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 50 mg
- Injeksi Santagesik
- Injeksi Ondansentron 4 mg

10
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjectif Data Objectif
- Klien mengatakan sesak - Nampak lemah
- Klien mengatakan mual - Nampak pucat
dan muntah - TD : 140/90 mmHg
- P : non trauma - R : 28 x/ m
Q : akut - Nampak meringis
R : epigastrium
S:5
T : 2 jam yang lalu

11
 ANALISA DATA
No Data Masalah
1. Data subjectif
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan mual Poa napas tidak efektif
dan muntah

Data objectif
- Nampak lemah
- Nampak pucat
- TD : 140/90 mmHg
- R : 28 x/ m

2. Data subjectif
- P : non trauma
Q : akut
R : epigastrium Nyeri
S:5
T : 2 jam yang lalu

Data objectif
- Nampak meringis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi paru
2. Nyeri akut b/d cidera biologi

12
 INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria hasil ( NOC) Intervensis ( NIC)

- Pola nafas tidak efektif  Respiratory status :  Identifikasi pasien perlunya

Data sujectif ventilation pemasangan alat jalan nafas
- Klien mengatakan  Respiratory status : buatan
sesak Arway patency  Lakukan fisioterpi adada
- Klien mengatakan  Vital sign status jika perlu
mual dan muntah Kriteria hasil :  Keluarkan secret dengan
- Menunjukan jalan nafas batuk atau suction
Data objectif yang paten  Auskultasi suara nafas,
- Nampak lemah - TTV dalam rentang catat adanya suara
- Nampak pucat normal tambahan
- TD : 140/90  Monitor TTV
mmHg
- R : 28 x/ m

- Nyeri  Pain level  Lakukan pengkajian nyeri

Data subjectif  Pain control secara konferhensif
- P : non trauma  Comfort level termasuk lokasi,
Q : akut Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
R : epigastrium - Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas.
S:5 - Menyatakan rasa nyaman  Berikan analgetik untuk
T : 2 jam yang lalu setelah nyeri berkurang mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan yang
dapat memengaruhi nyeri

13
Data objectif seperti suhu ruangan,
- Nampak meringis pencahayaandan
kebisingan.
 Gunakan tehnik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien

14
 IMPLEMENTASI
Hari/ No Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Kamis Pola 14.00  Mengidentifikasi pasien S :
26/09/2019 nafas perlunya pemasangan alat jalan
tidak nafas buatan O:
efektif  Melakukan fisioterpi dada jika
perlu A:
 Mengeluarkan secret dengan
batuk atau suction P:

 Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan
 Memonitor TTV

Kamis Nyeri 14.00  Melakukan pengkajian nyeri S:

26/09/2019 secara konferhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, O :
frekuensi, kualitas.
 Memberikan analgetik unuk A :
mengurangi nyeri
 Mengontrol lingkungan yang P :
dapat memengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaandan kebisingan.
 Mengunakan tehnik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien

15