PROGRAM PROFESI NERS

Nama Pasien : Ny. S Umur : 26 Tahun

No. RM : 899655 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa Medik : Carsinoma Mammae Jenis Kelamin : Perempuan

Datang Ke RS Tanggal : Senin, 25/10/2019 Pukul : 21.00 Wita

Tanggal Pengkajian : Senin 25/10/2019 Pukul : 21.20 Wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya

Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasike IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya :
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat/Skin traksi
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Nyeri pada benjolan payudara sebelah kanan
Riwayat KU : Klien mengatakan hal ini di derita 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit
wahidin , dan klien menyatakan ada pembengkakan pada payudara kanan lalu di rujuk di RSWS.
P : Saat banyak bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Payudara kanan
S : Skala 4 (NRS)
T : Hilang Timbul ±4-6 menit
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
PengkajianKeperawatan Intervensikeperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi Rigid Cervikal,
Tidak Bebas Resiko Collar, Head Strap/support
Palatum Mole jatuh Membersihkan Jalan napas
Sputum (Lendir) Ketidakefektifan Memberikan Posisi Nyaman /
Darah bersihan jalan napas Semi Fowler
Spasme Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing Criteria objektif Melakukan pengisapan lendir
Memasang Oro/nasofaringeal

Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama dan
Spontan Resiko kedalaman suara nafas
Apneu Mengobservasi penggunaan otot
Bradipneu Ketidakefektifan pola bantu pernafasan
Orthopneu napas Menggunakan posisi semi fowler
Dyspneu jika tidak ada kontra indikasi
Takipneu Memperhatikan pengembangan
Frekuensi nafas : 20x/i dinding dada
Irama Nafas Melakukan fisioterfi dada jika
Teratur Tidak Aktual tidak ada kontra indikasi
Teratur Resiko Memberikan bantuan pernafasan
Penggunaan otot bantu dengan bag Valve mask
nafas : tidak Gangguan pertukaran Kolaborasi : intubasi
Retraksi dada gas Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Cuping hidung Pemeriksaan AGD
Jenis pernafasan Criteria objektif :
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Aktual warna kulit
Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi kesadaran mengukur tanda-tanda
Cianosis:Tidak jaringan perifer vital
Nadi : Teraba Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 98 x/i Aktual mukosa dan capillary refiil time
Irama : Reguler Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Kekuatan : Kuat tanda edema paru : dispneu dan
Tekanan Darah: 100/60 Penurunan CO ronkhi
mmHg Mengkaji kekuatan nadi perifer
Adanya riwayat kehilangan Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
cairan dalam jumlah Memonitor intake-output cairan
besar : tidak ada Aktual setiap jam : pasang kateter dll
Diare Luka Resiko Mengoservasi balance cairan
bakar Mengawasi adanya edema perifer
Muntah Defesit volume cairan Mengobservasi adanya urine
Pendarahan tubuh output < 30 ml/jam dan
Pendarahan : Tidak peningkatan BJ urine
Kelembaban kulit: Lembab Kriteria objektif : Meninggikan daerah yang cedera
Turgor : Normal jika tidak ada kontra indikasi
Edema :Tidak ada Memberikan cairan peroral jika
Output urine : ml/jam masih memungkinkan hingga
Luas luka bakar: - 2000-2500 cc/hr.
Grade :- Mengontrol perdarahan denagan
Lain-lain :- balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera, pucat,
penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah berat saat digerakkan,
pertubahan sensori/baal dan
kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
 pemasangan CVP jika di perlukan
Memonitor CVP jika di perlukan
Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Pada dewasa, E : 4 M : 5 tanda peningkatan TIK
V: 6 Gangguan perfusi (penurunan kesadaran, HPT.
Pada anak A V P U jaringan serebral Bradikardi, sakit kepala,muntah,
Pupil : Normal pupil edema& palsi N.cranial VI)
Respon cahaya + Kriteria objektif : Meninggikan kepala 15-30 bila
Ukuran pupil : Isokor tidak ada kontra indikasi
Penilaian ekstremitas Mengobservasi kecukupan cairan
Sensorik : Ya Kolaborasi Pemberian oksigen
Motorik : Ya Pemasangan infuse
Kekuatan otot : Intubasi ( GCS< 8 )
5 5 Memonitor hasil AGD dan
5 5 laporkan hasilnya
Lain lain : Ditangan kiri Memberikan terapi sesuai indikasi
klien terpasang infus RL
28 tpm
Exposure
Keluhan nyeri: Nyeri pada Aktual Mengkaji karakteristik nyeri,
payudara kanan. Resiko gunakan pendekatan PQRST.
P : Saat banyak bergerak Observasi TTV
Q : Tertusuk-tusuk Nyeri Mengajarkan tehnik relaksasi
R : Payudara kanan Kriteria Hasil : Mengajarkan tehnik distraksi
S : Skala 4 (NRS) 1. Nyeri berkurang Penatalaksanaan pemberian terapi
T : Hilang Timbul ±4-6 2. Skala nyeri 1 (NRS) Analgetik
menit 3. TTV dalam batas Oksigen
EKG : - normal Infus
Lain-lain : pemeriksaan lab 4. Mengetahui cara ( ) Perekaman EKG
mengontrol nyeri
 dengan tehnik non ( ) Lain-lain……….
farmakologi
Farenheit (SuhuTubuh)
Suhu : 36,5oC Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran,
Riwayat pemakaian obat : Resiko saturasi, oksigenasi.
Riwayat penyakit : Membuka pakaian (menjaga
Metabolic Hipertermia privasi)
Dampak tindakan Hipotermia Melakukan penurunan suhu
medis tubuh : kompres dingin/evaporasi/
Pemberian cairan Kriteria objektif : selimut pendingin (cooling
infuse yang blanket)
Terlalu dingin Mencukupi kebutuhan cairan
Pemberian transfuse Memberikan antipiretik
darah yang masih Melindungi pasien lingkungan yg
dingin dingin
Hipoglikemia Membuka semua pakaian pasien
Lain- yang basah
lain……………………… Melakukan penghangatan tubuh
…. pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm blanket

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam :10.00 Jenis : nasi dan lauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Warna rambut Hitam
- Penyebaran rambut merata
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus
Palpasi :
- Nyeri tekan (tidak ada )
b. Leher
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
c. Dada
Inspeksi :
Bentuk dada : tidak simetris kiri dan kanan, terdapat luka pada payudara sebelah
kanan
Palpasi :
Terdapat massa dan pembesaran, nyeri pada payudara kanan
Perkusi :
Bagian atas : Resonan, bagian bawah : Pekak
Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
d. Abdomen
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi ; Bising Usus 12 x/i
Palpasi : Tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Tidak ada kelainan
f. Extremitas
 a. Atas : Terpasang infus di tangan kiri
b. Ekstremitas bawah :-
Kekuatan Otot : 4 5
5 5
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya :
Terapi :
 Infus RL 28 tpm
 Ranitidine 50 mg/ 12 jam/ iv
 ketorolak 30 mg/18jam/ iv
Pemeriksaan Penunjang Tanggal : 25 Oktober 2019

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 8.8 4.00-10.0 10^3/ul

RBC 4.83 4.00-6.00 10^6/ul

HGB 13.9 12.0-16.0 gr/dl

HCT 42.3 37.0-48.0 %

MCV 88 80.0-97.0 fL

MCH 28.8 26.5-33.5 pg

MCHC 32.8 31.5-35.0 gr/dl

PLT 358 150-400 10^3/ul

RDW-SD 40 37.0-54.0 fL

RDW-CV 12.8 10.0-15.0

PDW 11,3 10.0-18.0 fL

MPV 7.4 6.50-11.0 fL

PCT 0.266 0.15-0.50 %

NEU 71.6 33,0-66,0 %

LYM 18.2 20.0-40.0 %

 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien menyatakan nyeri pada payudara - Ekspresi wajah meringis

sebelah kanan - Klien Nampak gelisah
P : Saat banyak bergerak - Klien Nampak lemah
Q : Tertusuk-tusuk - Klien Nampak di bantu oleh
R : payudara kanan keluarga dalam beraktifitas
S : Skala 4 (NRS) - Kekuatan otot :
T : Hilang Timbul ±4-6 menit 4 5
- Klien mengatakan aktivitasnya dibantu 5 5
oleh keluarga - Pasien tampak bingung dan
- Pasien menanyakan tentang benjolan bertanya-tanya tentang
yang ada di payudaranya, jika nanti ganas pengobatan penyakitnya
apakah harus diradiasi atau dilakukan
tindakan operasi
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. Ds :
Pasien menyatakan nyeri pada payudara
sebelah kanan
P : Saat banyak bergerak Nyeri Akut
Q : Tertusuk-tusuk
R : Payudara kanan
S : Skala 4 (NRS)
T : Hilang Timbul ±4-6 menit
Do :
- Ekspresi wajah meringis
- Klien Nampak gelisah
2. Ds : Hambatan
Klien mengatakan aktivitasnya dibantu Mobilitas Fisik
oleh keluarga
Do :
- Klien Nampak di bantu oleh keluarga dalam
beraktifitas
- Klien Nampak lemah
- Kekuatan otot :
4 5
5 5
3 Ds : Kurang
Pasien menanyakan tentang benjolan yang ada
Pengetahuan
di payudaranya, jika nanti ganas apakah harus
diradiasi atau dilakukan tindakan operasi

Do :
Pasien tampak bingung dan bertanya-tanya
tentang pengobatan penyakitnya
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan otot
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi